咯血的临床思维与诊治流程.pdf

作者单位:上海交通大学附属第一人民医院呼吸科,上海200080通讯作者:周新,E-mai:l xzhou53 1631 com急重症诊治思维程序咯血的临床思维与诊治流程郭海英,周 新【文章编号】1005-2194(2007)08-0634-04 【中图分类号】R5 【文献标志码】A【关键词】咯血;鉴别诊断;诊治流程K eywords He moptysis;Differential diagnosis;D iagnosis and treat ment procedures 咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出的一种临床症状。临床上常根据患者咯血量的多少,将其分为少量咯血、中量咯血和大量咯血。但 3者之间国内外尚无统一的界定标准,通常认为 24 h内咯血量少于 100 mL者为少量咯血;100 500 mL 者为中量咯血;大于 500 mL或 1次咯血量大于 100 mL者为大量咯血。咯血不仅是呼吸系统疾病的常见症状,也可由循环系统疾病或全身性疾病而引起。咯血一旦被确定,须进一步探究病因以便及时给予相应的治疗。本文就咯血的临床思维与诊治流程简述如下。1 诊断与鉴别诊断的临床思维111 病因 引起咯血的病因较多,临床常见的有呼吸系统疾病,如急慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、支气管结石、良或恶性气管肿瘤、支气管腺瘤、原发性或转移性肺癌、肺炎、肺结核、肺脓肿、肺部真菌感染、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动脉高压、肺栓塞、肺动静脉瘘;循环系统疾病,如肺淤血(二尖瓣狭窄、急性左心功能衰竭)、高血压病、先天性心脏病;全身性疾病,如血液系统疾病(白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血)、某些传染病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热)、其它如结缔组织疾病、白塞病、肺出血-肾炎综合征、韦格内肉芽肿、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等 1-2。112 发病机制 引起咯血的主要发病机制可归纳为血管通透性增高(如肺部感染、中毒或血管栓塞等);血管壁侵蚀和破裂(如肺部感染、肿瘤、结核等);血管瘤破裂(如支气管扩张、肺结核空洞等);肺淤血(如二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高血压性心脏病等);凝血因子缺陷或凝血过程障碍(如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等);其它如肺挫伤、子宫内膜异位症等。113 咯血特点 仔细观察咯血的量、颜色及性状等。大量咯血见于支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂等;持续痰中带血应警惕肺癌的发生;慢性支气管炎咳嗽剧烈时可有血性痰。支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病咯血颜色鲜红;肺炎球菌肺炎咳铁锈色痰;肺炎克雷白杆菌肺炎咳砖红色胶冻状痰;烂桃样血痰为肺卫氏并殖吸虫病最典型的特征;肺阿米巴病可见棕褐色脓血样痰;急性左心衰肺水肿时咳浆液性粉红色泡沫样痰;二尖瓣狭窄肺淤血、肺栓塞一般咯暗红色血痰。114 相关病史 年龄、性别:发生于年幼者多见于先天性心脏病;少年儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血须注意特发性肺含铁血黄素沉着症;肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄以青壮年多见;成年女性反复咯血须除外支气管内膜结核和支气管腺瘤;于月经期呈周期性咯血,须考虑呼吸道子宫内膜异位症;成年男性有长期大量吸烟史应警惕支气管肺癌。既往病史:需询问咯血为初次抑或多次,多次者与以往有无不同。反复咯血伴有慢性咳嗽,脓痰且痰量较多,胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张;幼年曾患有麻疹、百日咳,亦可能为支气管扩张;既往有结核病史,近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状,多提示空洞型肺结核可能;咯血伴发热、咳恶臭痰提示有肺脓肿可能;咯血同时伴有皮肤、黏膜、牙龈出血常常提示有凝血机制障碍;如有心脏病史,也可能成为咯血原因;有近期胸部外伤史应考虑肺挫伤可能。个人生活史:流行季节到过疫区,要考虑流行性出血热或钩端螺旋体病;生活居住在西北或内蒙古牧区者,有肺包虫病可能;有进食喇蛄石蟹史,应考虑肺吸虫病。职业病史:从事有害粉尘作业者,患尘肺的可能性较大。115 咯血的其它伴随症状和体征 许多疾病都可有咯血,但各种疾病又各有其它不同的伴随症状和体征,对此作分析有助于咯血的鉴别诊断。发热:见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛:见于肺炎、肺癌、肺栓塞等。呛咳:见于肺癌、支气管异物等。脓痰:见于肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核继发感染等。消瘦:见于肺结核、肺癌等。皮肤黏膜出血:见于血液病、流行性出血热、肺出血型钩端#634#CHI NESE JOURNAL OF PRACT I CAL I NTERNAL MEDICI NE Apr2007 Vol 127 No18螺旋体病、风湿性疾病等。黄疸:见于中毒性肺炎、肺出血型钩端螺旋体病、肺栓塞等。发绀:见于急、慢性心肺疾病,先天性心脏病等。颈部及其它部位浅表淋巴结肿大:见于淋巴结结核、转移性肿瘤、淋巴瘤等。肺部啰音:湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变、气道血液存积、急性左心衰等。局限性哮鸣音:见于肿瘤、支气管异物引起的支气管狭窄或不完全阻塞。胸膜摩擦音:见于累及胸膜的病变如肺炎、肺脓肿、肺栓塞等。心脏体征:二尖瓣面容、心律失常、心脏或血管杂音等见于循环系统疾病。杵状指(趾):见于支气管扩张、慢性肺脓肿、肺癌、先天性心脏病等。116 实验室和辅助检查 血液学检查:外周血白细胞计数或中性粒细胞比例增高,伴或不伴核左移提示感染性疾病或合并感染。如发现有幼稚细胞则应考虑白血病的可能。嗜酸性粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可能。血红蛋白量及红细胞计数、血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间异常等均须考虑血液系统疾病。从血红蛋白量及红细胞计数的变化还可推断出血的程度。痰液检查:通过该项检查可以查找到一些致病原,如细菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。胸部 X线检查:该项检查对咯血的诊断意义重大,常可及时发现肺部病变,如肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺部肿瘤、慢性支气管炎、尘肺等而作出诊断,故应作为常规检查项目。对疑有肺门、纵隔淋巴结肿大,发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部微小病灶,胸部 CT 检查具有独特的优势;而对于支气管扩张的诊断,由于安全无创,胸部 CT 已基本取代了以往的支气管碘油造影。但对于活动性大咯血患者,胸部 CT一般应在咯血停止后进行。支气管镜检查:对咯血病因不明,或经内科保守治疗止血效果不佳者,可在咯血期间施行支气管镜检查,目的在于更加准确地明确出血部位,经支气管镜施行活组织检查、分泌物吸取、防污染毛刷采样、支气管肺泡灌洗等可进行病原学、细胞学、组织学和免疫学分析而发现病因,为外科手术、支气管动脉栓塞术的实施提供依据,同时也可对出血部位直接进行局部止血治疗。临床上胸部 X线乃至胸部 CT 正常的咯血病例并不少见,诊断较为困难,运用支气管镜检查,可以发现一些前两者不易发现的疾病,如气管或支气管的非特异性溃疡、静脉曲张、呼吸道的内膜结核等。应当强调,咯血期间进行支气管镜检查具有一定的危险性,应作好必要的抢救准备,在操作过程中应给于吸氧并做心电监护,以减少并发症的发生。血管造影:选择性支气管动脉造影和肺动脉造影不仅可以发现病变,明确出血部位,而且可以为进一步的治疗提供依据。其它如核磁共振检查、同位素扫描、右心导管检查等亦可为明确咯血的原因提供帮助,可视病情需要作相应选择。2 治疗211 一般治疗 对于咯血患者尽可能要求卧床休息,对大咯血患者要求绝对卧床,就地抢救,避免不必要的搬动而加重出血。出血部位明确者,应取患侧卧位,呼吸困难者可取半卧位,给予吸氧。原则上咯血患者不用镇咳药,应鼓励患者将血咳出。但如咯血伴有频繁剧烈咳嗽,可给予可待因01015 0103 g,每日 2 3次,或给予含可待因复方制剂,如联邦止咳露 10 mL,每日 3次,但禁用吗啡等中枢性镇咳药,以免抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道造成窒息。关心安慰患者,消除其紧张焦虑情绪,给予一定的心理疏导,必要时可给予小剂量镇静剂,如安定 215mg,每日 2 3次,或5 10 mg,肌注,但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。保持大便通畅,避免因用力排便而加重出血。根据患者病情,以进温凉适中半流或流质饮食为主,大咯血期间暂禁食,禁食期间应给予充足热量以保持体力。对发生休克、窒息、先兆窒息者或动脉血气提示存在低氧血症者应给予氧疗。密切监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等重要生命体征,及时补充血容量防止休克发生,同时做好抢救窒息的器械准备工作。212 药物治疗21211 垂体后叶素 含有催产素及加压素,具有收缩肺小动脉的作用,使肺内血流量减少,肺循环压力降低而达到止血的效果,是治疗咯血,尤其是大咯血的首选止血药。一般以 5 10U垂体后叶素,加 25%葡萄糖液 20 40 mL,缓慢静脉注射;再以 10 20 U 垂体后叶素,加入 5%葡萄糖液250 500 mL,缓慢静脉滴注维持,至咯血停止 1 2 d后停用。用药期间需严格掌握药物剂量和滴速,并观察患者有无头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应,并予以相应处理。对患有冠心病、高血压、动脉粥样硬化症、心力衰竭者及妊娠妇女均应慎用或不用。可改用不含有加压素的催产素 10 20 U,加入 5%葡萄糖液 250 500 mL中静脉滴注,每日 2次,起效后改每日 1次,维持 3 d,可明显减少对心血管系统的副反应。21212 酚妥拉明 为 A-受体阻滞剂,直接舒张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。可用 10 20mg加入 5%葡萄糖液 250 500mL中静脉滴注,每日 1次,连用 5 7 d。用药时需卧床休息,注意观察血压、心率、心律等变化,并酌情调整剂量和滴速。21213 普鲁卡因 可降低肺循环压力,使用前应作皮试,过敏者禁用。一般给予 50 mg,加 25%葡萄糖液 20 40mL,静脉注射,视病情需要 4 6 h重复 1次;或以 300500 mg,加入 5%葡萄糖液 500 mL,静脉滴注,每日 1 2次。注射剂量过大、注射速度过快,可引起颜面潮红、谵妄、兴奋和惊厥。21214 6-氨基己酸(EACA)通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。可将 6-氨基己酸 4 6 g加入 5%葡萄糖液250 mL,静脉滴注,每日 1 2次。21215 止血芳酸(氨甲苯酸、PAMBA)为促凝血药物,通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。可将止血芳酸100 200 mg,加 25%葡萄糖液 20 40 mL,缓慢静脉注射,每日 1 2次;或 200 mg加入 5%葡萄糖液 250 mL,静脉滴#635#中国实用内科杂志 2007年 4月 第 27卷 第 8期注,每日 1 2次。21216 酚磺乙胺(止血敏)能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并能增强血小板聚集性和粘附性,促进血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间而达到止血效果。可用酚磺乙胺 0125 0150 g,肌肉注射,每日 2次;或酚磺乙胺 0125 g加 25%葡萄糖液 40 mL,静脉注射,每日 1 2次,或酚磺乙胺 1 2 g加入 5%葡萄糖液 500mL,静脉滴注,每日 1次。21217 巴曲酶(立芷雪)由巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离提纯的凝血酶。可静脉、肌肉注射,也可局部使用,成人每日用量 1 2 kU,儿童 013 110 kU。21218 其它药物 安络血可增强毛细血管对损伤的抵抗力,稳定血管及其周围组织中的酸性黏多糖,降低毛细血管的通透性,增强受损毛细血管端的回缩作用,使血块不易从管壁脱落,从而缩短止血时间而达到止血效果。维生素 K1参与凝血酶原的合成,鱼精蛋白作为肝素拮抗剂,也用于有凝血功能障碍和肝功能不全的咯血患者。鉴于临床上的咯血多由支气管或肺血管破裂所致,故咯血药物治疗的选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主,其它止血药一般只作为咯血的辅助治疗药物。213 输血治疗 大量咯血,造成血流动力学不稳定,收缩压降至 1210 kPa(90mm Hg)以下者或导致血红蛋白明显降低时,需考虑给予输血。214 非药物治疗21411 经支气管镜治疗 尽管大咯血时行支气管镜操作有加重咯血的危险,但临床资料表明,该法仍不失为有效的止血措施 3-6。其优点为能清除气道积血,防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症;发现出血部位,有助于诊断;直视下于出血部位行局部药物或其它方法止血,效果明显。因此对持续咯血、诊断及出血部位不明确者、常规治疗无效或有窒息先兆者,若无严重心肺功能障碍、极度衰竭等明显禁忌证,可考虑在咯血暂时缓解的间歇期行此项检查,既可明确出血部位,也可进行止血治疗。经支气管镜局部止血可采用去甲肾上腺素、巴曲酶、凝血酶、4e 生理盐水局部滴注或灌洗,或采用激光、微波和气囊导管填塞止血等,其中气囊导管填塞技术还常被用于动脉栓塞及外科手术患者的术前支持,操作过程中应注意防止因气囊充气过度及留置时间过长而引起的支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎 6,但这些非常规治疗方法操作时风险较大。21412 支气管动脉栓塞治疗 因肺部具有支气管动脉和肺动脉的双重血供,当支气管动脉栓塞后,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或互相补偿的功能,这就为支气管动脉栓塞治疗大咯血提供了客观依据。一般不会引起支气管与肺组织的坏死。如常规治疗无法控制大咯血或因心肺功能不全不宜开胸手术者,可采用支气管动脉栓塞治疗。近 20年来,该技术已被广泛应用于大咯血的治疗 7-9,是一种较好的替代手术治疗的方法。栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影确定了出血部位的同时进行。但当患者 X线胸片阴性、双侧均有病变或一侧病变不能解释出血来源时,选择性支气管动脉造影将无法进行。这时先行支气管镜检查,常能帮助明确大咯血的原因及出血部位,从而为选择性支气管动脉造影和支气管动脉栓塞治疗创造条件。一旦出血部位明确以后,即可采用明胶海棉、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞。应当注意的是,脊髓动脉是从出血的支气管动脉发出时,栓塞是禁忌证,因为这有造成脊髓损伤和截瘫的危险。如果在支气管动脉栓塞后,仍有咯血,需考虑到肺动脉出血的可能,最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂,此时还需行肺动脉造影,一旦明确病变存在,还需做相应的肺动脉栓塞治疗。21413 人工气腹治疗 大咯血患者经以上治疗未能止血,且病灶在两肺中、下叶者可考虑采用此法,首次注气量1 000 1 500 mL,必要时隔 1 2日重复注气 1次。2.4.4 放射治疗6 对不适合手术及支气管动脉栓塞治疗的晚期肺癌及部分肺部曲霉菌感染引起大咯血的患者,局限性放射治疗可能有效。推测放射治疗引起照射局部的血管外组织水肿,血管肿胀和坏死,造成血管栓塞和闭锁,起到止血效果。21415 手术治疗 对于反复大咯血经积极保守治疗无效、24 h咯血量超过 1 500mL或 1次咯血量达 500mL、有引起窒息先兆而出血部位明确且无手术禁忌者,应考虑急诊手术止血。手术禁忌证为两肺广泛弥漫性病变、出血部位不明确、全身情况差或心肺功能差不能耐受手术、凝血功能障碍者。手术之前应对患者进行胸片、支气管镜等检查,明确出血部位。同时应对患者的全身健康状况、心、肺功能有一个全面的评价。对无法接受心、肺功能测试的患者,应根据病史、体检等进行综合判断。尤其是肺切除后肺功能的估计。手术时机以选择在咯血间隙期为好,可减少手术并发症,提高手术成功率。215 并发症的防治21511 窒息 这是导致大咯血患者死亡的最主要原因。一旦发现患者有明显胸闷、烦躁、原先的咯血突然减少或停止、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓甚至神志不清等窒息的临床表现,应立即组织抢救。可迅速抱起患者,使其头朝下,躯干与床面呈 45b 90b,清除口、咽部血块,拍击胸背部,使堵塞的血块咯出;用导管经鼻腔插至咽喉部,借吸引器吸出血液(块),并刺激咽喉部,使患者用力咯出堵塞于气管内的血液(块),如有必要可气管插管,通过吸引和冲洗,迅速恢复呼吸道通畅,如需较长期作局部治疗者,应行气管切开;高浓度吸氧(吸入氧浓度 40%60%或更高)或高频喷射通气给氧;迅速建立静脉通道,应用呼吸中枢兴奋剂、止血药及补充血容量、抗感染等;窒息解除后的相应治疗,包括绝对卧床休息、注意体位引流、继续严密观察各项生命体征、纠正代谢性酸中毒、控制休克、补充循环血容量、治疗肺不张及呼吸道感染等。#636#CHI NESE JOURNAL OF PRACT I CAL I NTERNAL MEDICI NE Apr2007 Vol 127 No1821512 失血性休克 患者因大量失血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压减小、尿量减少甚至意识丧失等失血性休克的临床表现时,应按照失血性休克的救治原则抢救。21513 吸入性肺炎 患者咯血后常因血液被吸收而出现发热、咳嗽剧烈、血白细胞总数和(或)中性分类增高伴或不伴核左移、胸片病灶增大的情况,提示有合并吸入性肺炎可能,应给予积极充分的抗感染治疗。21514 肺不张 由于血块堵塞支气管而造成肺不张。其治疗首先是注意加强血液(血块)的引流,并鼓励和帮助患者咳嗽,尽可咯咳出堵塞物,可用雾化方式湿化气道,有利于堵塞物的排出。较好的治疗方法是行支气管镜局部冲洗吸引,清除气道内的堵塞物。3 诊治流程咯血诊治流程见图 1。图 1 咯血诊治流程参考文献 1 方宗君,蔡映云.咯血鉴别诊断的临床思维 J.中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(6):344-345.2Jean BE.Clinical assess ment andmanagement ofmassive hemopty-sis J.Crit Care M ed,2000,28(5):1642-1647.3 金光发,钱桂生,刘同刚,等.支气管镜检查在老年咯血患者诊断中的作用 J.中国急救医学,2005,25(7):486-488.4 Dweik RA,Stoller J K.Role of bronchoscopy in massive hemoptysis J.C lin ChestM ed,1999,20(1):89-105.5 陈正贤,郭纪全,李静,等.硬质支气管镜临床应用 182例分析 J.中国实用内科杂志,2005,25(2):123-124.6 施毅,陈正堂主编.现代呼吸病治疗学 M.北京:人民军医出版社,2002.730-731.7 赵丽君,毕成,王峰,等.急性大咯血介入栓塞治疗临床分析 J.医师进修杂志,2004,27(9):38-39.8 陈晓霞.支气管动脉栓塞治疗大咯血 48例报告 J.中国实用内科杂志,2003,23(12):750.9 Awanson KL,Johnson CM,PrakashUB,et a.l Bronchia l artery em-bolization:experience w ith 54 patients J.Chest,2002,121(3):789-795.2007-01-08收稿 2007-01-19修回 本文编辑:刘志诚读者#作者#编者敬 告 读 者 中国实用内科杂志2007年刊期为半月刊,上下半月分开征订发行,每月 1日出版上半月刊(邮发代号 8-126),每月 15日出版下半月刊(指南版,邮发代号 8-156)。定价每期 8100元。全年刊期序号为 1 24期,单独订阅上半月刊或下半月刊的读者收到的杂志序号应是第 1、3、5期或第 2、4、6期等,订阅全年杂志的读者可收到全部 1 24期杂志。本刊对订阅全年杂志的读者将有更优惠的政策。详情请见我刊 2006年第 23期杂志。望广大读者周知。中国实用内科杂志 编辑部#637#中国实用内科杂志 2007年 4月 第 27卷 第 8期