_本草纲目_中发热案例分析.pdf

北京中医药 2011 年 4 月 第 30 卷 第 4 期Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，April，2011.Vol.30,No.4本草纲目中蕴藏着丰富的临床医学内容，并散载李时珍自己四百多例医案，集明代以前各医家辨证论治之精华，遣方用药之经验，内治外治之技巧，单方经方之神妙，并富于创新，在历代医家中，堪称出类拔萃。现将李时诊 1 例热入血室病案分析如下。1 本草纲目有妇人病温，已十二日。诊其脉，六七至而涩，寸稍大，尺稍小。发寒热，颊赤口干，不了了，耳聋。问之，病后数日，经水乃行。此属少阳热入血室，治不对症，必死。乃与小柴胡汤。二日，又加桂枝干姜汤，一日寒热止。但云：我脐下急痛。与抵当丸，微利，痛止身凉，尚不了了，复与小柴胡汤。次日云：我胸中热燥，口鼻干，又少与调胃承气汤，不利。与大陷胸丸半服，利三行。次日虚烦不宁，妄有所见，狂言。知有燥屎，以其极虚，不敢攻之。与竹叶汤，去其烦热，其大便自通，中有燥屎数枚，狂烦尽解。惟咳嗽唾沫，此肺虚也，不治恐乘虚作肺痿。以小柴胡去人参、姜、枣加干姜、五味子汤，一日咳减，二日悉痊1。2 原案分析热入血室，最早详细记载于张仲景的 伤寒论2的出版，已初见成果。但中医古籍版本的专题研究还有很多工作有待进行。前述马继兴、钱超尘、段逸山等诸位学者的研究成果令人瞩目，但仍然是有限的，大量调研工作亟待开展。比如海内外简牍、帛书、卷子、石刻医籍的全面调研。近百年来大量出土文献面世，其中包括相当数量的医学文献，而部分出土文献流失海外，如敦煌医学卷子。这些刻印医书之前形成的古代医学文献总体情况如何，目前缺乏系统的调研，即使是国内近百年出土的医学简帛也未见全面的统计与整理，保留在海内外的敦煌医学卷子亦尚需深入系统的研究。再如，传世中医古籍版本的传承及其源流研究。马继兴 中医文献学 论述到中医经典著作与历史上学术影响卓著的医籍版本流传情况，但还有相当数量的医籍未曾涉及，尤其元明之后的医籍论述颇少，而目前传世者这一时期古医籍在数量上占居主体地位。这些古医籍版本的传承轨迹如何，有哪些精善孤本，其特点如何，与中医学术发展的关系怎样，对后世有何影响，有待学者一一发掘，总结归纳，并由此探索中医古籍历代版本的特色与规律。此外，关于中医古籍版本与避讳，中医古籍版本甄别关键性因素，中医古籍刻印大家等等相关性深层次研究亦应随之开展，中医古籍版本领域还存在甚为繁重而艰巨的研究任务。参考文献1马继兴.中医文献学M.上海：上海科技出版社，1990：2-8.2薛清录.中国中医古籍总目M.上海：上海辞书出版社，2007：592.3明 薛铠.保婴全书（赵可怀陕西刻本）M1589：3.作者简介：万芳，女，49 岁，硕士，博士生导师，研究员，第 3 批全国老中医药专家学术经验继承人。研究方向：古代中医药文献。（收稿日期：2010-11-02）!本草纲目 中发热案例分析陈建华【摘要】本草纲目 中蕴藏着丰富的临床医学内容，并散载了李时珍自己四百多例医案，集明代以前各医家辨证论治之精华，遣方用药之经验，内治外治之技巧，单方经方之神妙，并富于创新，在历代医家中，堪称出类拔萃。摘取其中发热案例进行分析，并结合自己临床体会，深感中医之博大精深，有时西医解决不了的问题，而中医几剂汤药就迎刃而解。【关键词】本草纲目；发热；案例分析作者单位：100053，中国中医科学院广安门医院280北京中医药 2011 年 4 月 第 30 卷 第 4 期Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，April，2011.Vol.30,No.4中，143 条曰：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟，身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。”这里给热入血室下了个定义，也说明了其病因病机及临床症状，妇人中风，故发热恶寒，因经水适来，血室空虚，外邪乘虚而入，与血相搏结，血热内蕴，阻滞脉道，上扰神明，故出现上述症状，泻其实邪，则可愈。144 条曰：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”此条提出热入血室一个基本方，因血室瘀阻，气血流行不畅，正邪分争，故寒热发作有时，治法当因势利导，主用小柴胡汤以和解枢机，助正祛邪，邪去则寒热自止，血结可散。145条曰：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。”此条主要指出热入血室的禁忌，因热入血室与阳明腑实证不同，故不可用下法伤其胃气，又因病不在上中二焦，也不能用汗吐二法。“必自愈”是说瘀血尚有出路，邪有外泄之机会，所以能治愈。“有妇人病温，已十二日”，病温就是患上了发热病，这也就是说，有一位妇女发热，已经 12 天了。“六七至而涩”，我们的平脉是一呼四、五至，这也就是说患者的脉数，数主热，与 伤寒论 143 条中脉迟是矛盾的，但仔细一看，其实不是，伤寒论 143 条中是热除而脉迟，身凉，她的发热已经退了，所以脉迟身凉，而仍发热故脉数，但数中带涩，且寸稍大，尺稍小，是因热血互结，气血运行不畅所致。发寒热，颊赤口干，不了了，耳聋，均为临床症状，邪正相争故寒热，“不了了”指很长时间未愈，耳聋是由于热血结于下而不上行所致。问之，病后数日，经水乃行，指明原因所在，根据 伤寒论 中 143 条及 144 条诊断为热入血室且用小柴胡汤。李时珍第二日又加了桂枝干姜汤，我们以汤测证，当时肯定是寒多热少，故用它，用完第一天寒热就退了，说明李时珍辨证准确。但是患者又有脐下急痛，脐下是下焦，痛则不通，通则不痛，这是下焦蓄血，故李时珍用抵当丸，抵当丸是 伤寒论 的方子，由水蛭、蛭虫、桃仁、大黄组成，故有微利，用后疼痛止，但是柴胡汤证还在，故李时珍继续用小柴胡汤治疗。患者后又出现胸中热燥，口鼻干，李时珍认为此为燥热内实之征，属胃，亦当伴有心烦或谵语，腹胀满，大便不通等燥热结实征象，故用调胃承气汤以泻热和胃，但是无效，故后改用泻下力更强的大陷胸丸，因患者为妇人且病程长，故用半丸，利了 3 次，第 2 天患者虚顺不宁，妄有所见，狂言，明知有燥屎，但是患者极虚，不敢再攻，改用竹叶汤，增液清热润下法，此时大便自通，狂烦也自解了。此时患者仅见咳嗽唾沫症状，此属肺虚寒，故仍以小柴胡汤为基础方，但又怕补太过而留邪，故去人参、姜、枣，加干姜五味子以温肺止咳，服 2 天后患者即愈。从整个病案来看，患者的病情变化非常复杂，先是外感而致热病，后因经水乃行，外邪入里化热，内陷包宫而产生热入血室变证，再后来又出现热邪与血结于下焦的下焦蓄血证，及胸胃有热的调胃承气汤证和大陷胸汤证，余热未清，津液已伤的竹叶汤证，最后出现肺部虚寒证。李时珍辨证用药选方非常精准，另外也非常小心。病情有进退，证候有深浅，临床治病必须因人、因证、因病、因地制宜，必随机应变。在急诊科临床中，笔者不赞成一方走到底，与慢性病坚守方不同，因为是急性病，假如三剂药下去，没有疗效，则应考虑辨病辨证哪里有问题，并作些相应调整。3 病案举例患者，女，48 岁，工人，主因“发热 8 天伴神志欠清 1 h”于 2010 年 3 月 18 日 9：00 Am 以“发热待查”收入我急诊留观。患者 8 天前因外风寒而出现发热，体温达 38.8，伴有恶心，未呕吐，胸闷腹胀，进食少，排气少，小便可，大便可，当时自服退热药后（具体不详）转为低热，体温在 37.4左右，但腹胀无减轻。第 2 天适逢月经期，后一直服抗生素（具体不祥）及感冒药，但仍一直低热，4 天前，患者再次体温升高，来宣武医院就诊，当时测体温 39，辅助检查示：全血细胞分析：WBC：10.95109/L，N:0.743；生化全项大致正常；腹平片示：乙状结肠可见积气；胸片示：大致正常。头颅 CT 示正常，西医考虑为“感冒”，给予抗感染、补液、补充电解质等治疗，治疗 3天，但症状无缓解，仍高热。就诊当日 7：40 Am，患者病情突然加重，高热，体温 40.4，神志欠清，呼之可应，呼吸急促。为求进一步救治，转入我院急诊要求中医治疗。入院时见症：神志欠清，呼之可应，时有谵语，面色紫红，发热，呼吸急促，胸胁腹胀，胃纳差，恶心无呕吐，小便可，大便 3 天未行，月经已断，舌暗红边有瘀斑，苔白厚，脉弦沉涩。查 WBC7.6109/L，生化尚正常，胸片及头颅 CT 复查正常。西医诊断：发热原因待查，病毒性感染的具体部位不明，中医诊（下转第 293 页）281北京中医药 2011 年 4 月 第 30 卷 第 4 期Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，April，2011.Vol.30,No.4断：发热，热入血室。治疗当因势利导，和解枢机，凉血开窍，扶正祛邪，给予小柴胡汤加味：柴胡 15 g，黄芩 15 g，法半夏 10 g，党参 30 g，大枣 20 g，生姜 10 g，生甘草 10 g，水牛角 30 g，生地 20 g，赤芍 10 g。先给2 剂，每日 3 次，每次 150 mL。第 1 天晚上，患者发热退，神已清，家属非常高兴，但胃纳仍差，大便仍未行；第 2 天继服，病情明显好，能进少量饮食，但大便仍未通，胸腹胀满，恶心但未呕吐，小便黄少，舌红苔黄腻脉弦滑，考虑为少阳阳明并病；第 3 天改用小柴胡汤合调胃承气汤 1 剂，给予柴胡 10 g，黄芩 10 g，法半夏 9 g，党参 30 g，大枣 10 g，生姜 10 g，炙甘草10 g，酒大黄 6 g，玄明粉 3 g（冲服）。服 1 剂后，大便即通，据家属说都是小球屎，中病即止，故停用上方而改为小柴胡汤调理 2 天，痊愈。参考文献1明 李时珍.本草纲目M.中国医药科技出版社.1982：29.2李培生.伤寒论讲义M.上海科学技术出版社.1985：150.作者简介：陈建华，男，42 岁，大本，副主任医师，为全国第四批老中医药专家学术经验继承人。研究方向：中西医结合防治肿瘤。（收稿日期：2010-12-21）!3.2 结果3.2.1 2 组疗效对比:治疗组总有效率为 87.17%，对照组总有效率为 55.55%；2 组比较差异有统计学意义（2=9.29，P 0.05）。见表 1。表 1 2 组疗效比较（例）与对照组比较，P0.053.2.2 2 组治疗前后 BMD 检测结果对比：与本组治疗前比较 P 0.05；与对照组治疗后比较 P 0.05。差异均有统计学意义。见表 2。表 2 2 组治疗前后 BMD 检测结果对比（g cm-2，xs）4 讨论骨质疏松症的发病，中医学认为与肾的关系密切。肾虚这一发病机制已得到大多医家的公认；而且国内研究者认为，补肾益精类中药方剂有增加成骨细胞活性，抑制破骨细胞活动，防治异常骨丢失，调节骨代谢作用2。另有研究证明它还有改善肠道对钙的吸收、纠正负钙平衡及激素失衡，调节机体内环境微量元素平衡等作用3，更进一步反证“肾主骨”理论的科学性。根据“肾主骨”理论，结合脾肾相关论及血瘀论，考虑老年病多虚多瘀的特点，认为肾虚是骨质疏松症的主要病机，同时肾虚与血瘀互相促进，促进骨质疏松的进一步产生。故提出补肾壮骨、健脾、活血通络的治疗原则，并根据此原则组成了中药方剂补肾健脾筋骨汤。补肾健脾汤是以熟地黄、淮山药、山萸肉、枸杞子滋阴补肾，填精益髓；杜仲、补骨脂、骨碎补益肾壮阳，强筋健骨；党参、黄芪、白术、茯苓健脾和胃，补中益气，共奏补肾健脾之功。临床结果显示，患者服用补肾健脾汤后，骨密度显著提高，临床症状明显改善，说明补肾健脾筋骨汤治疗绝经后骨质疏松，其疗效确切。其作用机制有待深入研究。参考文献l中华人民共和国国家药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则 S.北京：中国医药科技出版社，2002：356-360.2刘忠厚.骨质疏松研究与防治J.北京：化学工业出版社，1994：226，261.3丁桂芝，刘忠厚，周勇.中西医结合防治骨质疏松症的基础与临床研究进展J.中国骨质疏松杂志，1997，3（2）：82-83.作者简介：毛宇芳，女，38 岁，本科，主治医师，研究方向：骨质疏松症的中医药治疗。（收稿日期：2011-01-16）组 别有效无效总有效 总有效率（%）治疗组1053487.17对照组9162055.553611例数痊愈3924组别例数时间腰椎股骨颈治疗组39治疗前0.750.200.560.13治疗后0.990.180.740.17对照组36治疗前0.780.250.570.19治疗后0.970.300.690.12（上接第 281 页）293