肝硬化伴发热157例原因分析.pdf

实用医学杂志!#年第!$卷第%&期表!肝硬化患者发热原因与体温变化例次发热原因感染手术上消化道出血不明原因癌性发热药物热合计低热%(#%)*中热&!%)!%(&高热!#%$(合计(*$(!(%$!%构成比!+&$,$!%,#%*,%*,%,#%,%体温变化肝硬化患者合并发热在临床上十分常见#而引起发热的因素较多$发热使肝硬化患者病情加重#若不及时正确治疗#病情将恶化#严重影响预后$现对!&年月至!*年*月收住我院的!&*例肝硬化患者的临床资料做一回顾性分析如下$!资料与方法%,%一般资料!&年月至!*年*月我院共收治肝硬化患者!&*例#其中合并发热%&#例#占*%,$+$其中男%例#女&*例#年龄!-%岁#平均!&).%,!岁#!*岁者$&例#/*岁者%!例$死亡&例#占$,!+$自动出院及转上级医院!(例$%,!方法与诊断标准对!&年月至!*年*月收住我院的!&*例肝硬化患者的临床资料进行回顾性分析$肝硬化诊断均符合!年西安中华医学会传染病与寄生虫病分会%肝病学会分会的诊断标准&%$感染的诊断标准(!%血液或体液培养阳性)!0线或1超检查有阳性病灶)!$明确的感染症状和体征)!)体温或白细胞计数升高$同时存在!项或!项以上便定为感染&!$结果!,%肝功能损害程度!&*例肝硬化患者肝功能据23456789:3分 级#;级(%例#伴 有 发 热$#例!),#+)1级)例#伴有发热&#例!*#,(+)2级%例#伴有发热*$例!#,+$!,!肝硬化并发症!&*例肝硬化中伴有上消化道出血者(例#发热组*(例#非发热组!例$伴有腹水者%*例#发热组%*例#非发热组&例$伴有脾功能亢进者%)!例#发热组!例#非发热组*例$既往有切脾史者!*例#发热组!例#非发热组*例$!,$发热原因%&#例患者发热%例次#发热原因以感染居首位#计(*例次!&$,$+#其中上消化道出血后继发感染)%例次#各类手术后继发感染!例次#其次为各类手术后发热!不包括术后感染致发热$(例次!%,#+#包括脾切除术或分流术后%硬化剂治疗后%肝癌切除术后及肝癌介入术后等$上消化道出血后发热!不包括出血后感染致发热!(例次!%*,%+#不明原因热%例次!*,%+#癌性发热!不包括肝癌术后发热$例次!%,#+#药物热!例次!%,%+$见表%$!,)体温变化体温,中国实用外科杂志#!#!()&*,陈一奇#詹卫华#吴晓英#等,空肠置管方法的改进&,中国实用外科杂志#!$#!$!$(%*,李大可#王辉,腹部手术后早期炎性肠梗阻)例临床疗效分析&,实用医学杂志#!*#!(!?(!$,陆振一#黄胜#孙炜#等,术后早期炎性肠梗阻诊治体会&,实用医学杂志#!&#!%!(%?%,黎介寿,认识术后早期炎性肠梗阻的特性&,中国实用外科杂志#%(#!#%($#?$,84A5BCDE#FBB G H,I3B CDED:BCBEJ KL MDJ4BEJN O4J3 N9NMBJB6BDP5Q MKNJKMBPDJ4RB NCD55 SKOB5 KSNJP9J4KE&,;EE T9P:#%(#!%!%(!%*,!收稿(!#?%?%!&%&!&$&)&*作者单位($!&温州医学院附属第一医院感染科肝硬化伴发热%&#例原因分析陈迎晓龚玲郑明华李庆兴王邦松李骥摘要目的!探讨肝硬化患者发热原因方法!对!&年月至!*年*月收住我院的!&*例肝硬化患者的临床资料进行回顾性分析 结果!%&#例肝硬化患者伴有发热#占*%,$+发热最常见的三种原因分别是感染$手术$上消化道出血 结论!肝硬化患者发热原因多%以感染最为常见%应尽早找出发热原因并予以相应治疗关键词肝硬化发热感染!#$C MY K实用医学杂志!#年第!$卷第%&期!&白 细 胞 变 化白 细 胞 升 高 患 者#例 次!()*#其中感染组!)例次#手术组$!例次#上消化道出血组%例次#其他+例次$!讨论本研究中肝硬化伴发热占+%$*#发热原因以感染最为常见#占&$*$这与肝硬化患者肝功能严重损害#免疫蛋白%体液免疫因子减少#机体免疫力明显下降#门脉高压形成#门脉侧支循环的建立等有关$上消化道出血后常因胃肠道黏膜损伤%血供减少#削弱肠黏膜的屏障功能#肠道内淤血利于细菌繁殖#肠道内明显增加的大肠杆菌和其他革兰阴性菌通过肠壁进入腹腔%淋巴液或血液#导致腹腔及其他部位感染&$垂体后叶素等缩血管药致胃肠血流减少#三腔二囊管%胃镜等诊疗操作使胃黏膜屏障破坏加重而更易感染$感染又加重肝硬化患者凝血系统功能#导致再发出血#形成恶性循环&($双歧杆菌等活厌氧菌制剂#可以调节恢复正常的生态平衡#抑制致病菌的生长繁殖#影响过路菌的占位#从而体现生物拮抗作用#并提高机体免疫#维持肠道的定植抗力#对外袭菌侵入发挥抵抗作用&$另外#除继发感染外#上消化道出血本身亦可引起发热#多为低热#持续时间一般不超过%周$发热持续时间越长#热度越高#出血必严重$若持续不退#提示出血不止#存在继续出血$出血发热原因可能与血液分解产物吸收%血容量减少%贫血%体内蛋白质破坏%循环衰竭等因素导致体温调解中枢的功能障碍有关&+$腹水的存在为细菌繁殖提供了良好的培养基#一方面门脉高压%侧支循环形成或门体分流#进入门脉的细菌不通过肝脏过滤和吞噬作用进入体内循环#形成菌血症而致腹膜炎&#,-#另一方面患者肠黏膜常有充血水肿或糜烂现象#尤其在肠道感染时细菌易从肠道通过淋巴系统或直接经肠壁侵入腹腔#再加上患者肝功能差#肝脏网状内皮系统过滤和吞噬作用减弱#为细菌侵入创造了条件$氧氟沙星在体内基本不被代谢#大部分以原型从肾脏排泄#肝脏毒性低#适合于肝硬化患者预防感染#降低肝硬化患者医院感染率&($脾脏具有滤血功能#可直接清除血液中的病原体和异物颗粒等#同时又可产生特异性抗体#合成活化补体以及产生多种免疫因子#均在抗感染免疫中发挥重要作用$切脾后上述功能丧失#是易发感染的内在原因$脾切除术后发热以感染%门脾静脉血栓形成较常见$感染以肺部感染和膈下感染多见#术前抗生素应用可降低感染发生率&)$门脉血栓形成患者一般表现为中度发热#与切脾后血小板急剧升高有关#需彩色多普勒超声波检查确立$切脾患者外周血血小板计数高于&.%)/0时#可给予阿司匹林片%1/2口服预防(已经有血栓形成者应积极采取抗凝%溶栓%解聚综合治疗&%$此外#术后发热还应考虑到术后创伤效应和隐匿的感染引起的发热#尤其是腹部深处的感染$术后创伤效应较一般腹部手术为重#引起的发热多在$-&3(4#持续时间多%3!周&%$经肝动脉灌注化疗栓塞治疗后大多患者会出现发热#以低%中度发热多见#可能是介入治疗后肿瘤局部缺血坏死组织吸收#释放致热源进入血液循环以及碘化油刺激引起$本研究中肝癌引起的发热仅$例#可能与肿瘤迅速生长压迫血管#引起肿瘤内部缺血性坏死#坏死产物吸收有关$药物热!例#%例为肝安注射液引起#另%例为促肝细胞生长素引起#表现为中高热#停药后体温即恢复正常$不明原因热有%例#表现为反复发热#其中有$例正规使用抗生素后可好转#-例患者使用抗生素无效$不明原因热可能是肝脏炎症活动%植物神经功能紊乱%血中游离原胆烷酮增高等引起#但有$例使用抗生素后好转#故不能排除隐匿性感染可能$肝硬化发热大多由继发感染引起#但肝硬化患者免疫低下#临床表现多不典型$5反应蛋白是一种急性时相反应蛋白#可作为早期诊断和疗效观察的指标$5反应蛋白于-3%+61/0时应警惕并发感染#高于%+61/0应及时以感染存在处理&!#%!$感染的治疗关键是合理应用抗生素#要及早做病原菌培养#以药敏试验做指导#以足量%足疗程%静脉用药%联合用药为原则#避免小量%长疗程预防性用药#以免诱发真菌感染$注意患者菌群变化#防止二重感染的发生#注意抗菌药物应用的个体化$参考文献中华医学会传染病与寄生虫病学分会%肝病学分会病毒性肝炎防治方案&7中华传染病杂志#!%#%)!%)&+,&-郑永平#杨壁辉#黄邦汉#等四种急性时相蛋白对肝硬化继发感染的早期诊断价值的探讨&7中国危重病急救医学#!#%!#)(%$,(%+苏炳合#陈荣庆肝硬化门脉高压性胃病及肝源性溃疡并出血$-例分析&7实用医学杂志#!&#!%!#)#$,#$%秦新茂#肖爱民#关世运#等氧氟沙星预防肝硬化上消化道出血医院感染的效果观察&7中华医院感染学杂志#!#%!%)-(#,-(-于培龙#刘朝阳双歧杆菌口服液对肝硬化上消化道出血后感染的影响&7实用中医药杂志#!&#!%!#)$)%,$)!曹剑凡#张亚雄急性上消化道出血伴发热的临床观察&7中国基层医药#!#)!()$+李卓文#麦韵屏#马建中晚期肝病患者并发原发性腹膜炎%!例分析&7实用医学杂志#!+#!$)$),$%金小亚#陈永平肝硬化并自发性细菌性腹膜炎(!例临床和菌谱耐药分析&7实用医学杂志#!&#!%!#)#&%,#&!8669:#5;1#5;?2=#9A;:BA=C=DA=E F?DFGH;I=J=B;F;?DAD6=E;B2;F;?DJEDF=E EGD9EHJA9EAD6H&7 5G=?8A;#!(#&+!$)($,(#张铁民#姜洪池#乔海泉全脾切除术后早期发热的诊治体会&7中华肝胆外科杂志#!$#)!%)+$,+$!胡志才#李文光门静脉高压症%脾切除术后腹部并发症引起的发热&7中国伤残医学#!+#%(!%)(&,(+朱水山#余戎#张宏英#等肝硬化合并感染的5反应蛋白水平及其临床意义&7江西医学院学报#!(#(!%)(#,(-!收稿)!#,!,!+&%&!&$&(&+&#&-&)&%&%&%!#C MY K肝硬化伴发热157例原因分析肝硬化伴发热157例原因分析作者：陈迎晓，龚玲，郑明华，李庆兴，王邦松，李骥作者单位：325000,温州医学院附属第一医院感染科刊名：实用医学杂志英文刊名：THE JOURNAL OF PRACTICAL MEDICINE年，卷(期)：2007，23(15)被引用次数：1次 参考文献(12条)参考文献(12条)1.中华医学会传染病与寄生虫病学分会.中华医学会肝病学分会 病毒性肝炎防治方案期刊论文-中华传染病杂志 2001(01)2.郑永平.杨壁辉.黄邦汉 四种急性时相蛋白对肝硬化继发感染的早期诊断价值的探讨期刊论文-中国危重病急救医学 2000(07)3.苏炳合.陈荣庆 肝硬化门脉高压性胃病及肝源性溃疡并出血38例分析期刊论文-实用医学杂志 2005(07)4.秦新茂.肖爱民.关世运 氧氟沙星预防肝硬化上消化道出血医院感染的效果观察期刊论文-中华医院感染学杂志 2002(11)5.于培龙.刘朝阳 双歧杆菌口服液对肝硬化上消化道出血后感染的影响期刊论文-实用中医药杂志 2005(07)6.曹剑凡.张亚雄 急性上消化道出血伴发热的临床观察期刊论文-中国基层医药 2002(04)7.李卓文.麦韵屏.马建中 晚期肝病患者并发原发性腹膜炎120例分析期刊论文-实用医学杂志 2006(03)8.金小亚.陈永平 肝硬化并自发性细菌性腹膜炎42例临床和菌谱耐药分析期刊论文-实用医学杂志 2005(07)9.Imme A.Caglia P.Cardi F Antibiotic prophylaxis in laparotomic and laparoscopic cholecystectomy 2004(03)10.张铁民.姜洪池.乔海泉 全脾切除术后早期发热的诊治体会期刊论文-中华肝胆外科杂志 2003(10)11.胡志才.李文光 门静脉高压症、脾切除术后腹部并发症引起的发热期刊论文-中国伤残医学 2006(01)12.朱水山.余戎.张宏英 肝硬化合并感染的C反应蛋白水平及其临床意义期刊论文-江西医学院学报 2004(01)相似文献(10条)相似文献(10条)1.期刊论文 唐飞.吕洪敏.向慧玲 术前应用抗生素对肝硬化食管静脉曲张预防性套扎患者发热的影响-天津医科大学学报2008,14(2)食管静脉曲张破裂出血是一种危及生命的门脉高压并发症,也是肝硬化最主要的死亡原因.内镜治疗仍是重要且成熟的治疗方法,早期发现食管静脉曲张并行预防性的套扎治疗是一种有效预防食管静脉曲张破裂出血的方法.2.期刊论文 贾辅忠 肝硬化发热的诊断与治疗-中国实用内科杂志2002,22(11)肝硬化合并发热甚为常见,约占肝硬化患者总数的5%.其中细菌感染占绝大多数,如失去及时诊断和正确治疗机会,可使肝硬化病情加重,迅速进展为肝细胞功能衰竭,严重影响预后.3.期刊论文 廖鲁燕 发热,痰中带血,肝硬化,脾大查房选录(299)-新医学2007,38(5)1 病历摘要患者女,43岁,农民.因咳嗽、咳痰伴午后低热2个月,腹胀、食欲差、乏力20日于2005-12-05 9:00入院.患者于2个多月前受凉后出现阵发性咳嗽,咯少量白色黏液痰,痰中有时带少量新鲜血丝,同时伴有午后低热,每日14:00自测体温为37.037.6,18:00左右能自行降至正常.4.期刊论文 肖贵宝 黑热病误诊为肝硬化及白血病-临床误诊误治2008,21(3)病例 男,36岁.因阵发性发热10天,右侧鼻出血7天入院.患者前10天无明显诱因出现发热,每日34次,发热无规律,最高体温40,无皮疹、抽搐、头痛、呕吐、腹痛、腹泻等症状,在个体诊所治疗(具体治疗不详),体温正常1天.入院前7天,患者再次发热,体温38,并右侧鼻出血,未经处理出血自止,此后发热、鼻出血反复发作.5.期刊论文 高建兴.黄莹 慢性活动性EB病毒感染致肝硬化1例-现代中西医结合杂志2009,18(30)1 病历介绍患者,男,7岁,以反复发热、颜面水肿伴皮疹7个月入院.于入院前患儿反复出现持续性发热,最高体温达39,发热持续12周体温下降至正常.6.期刊论文 徐少卿.郭云莉 73例乙肝后肝硬化伴发热原因分析-临床消化病杂志2010,22(4)目的 分析乙肝后肝硬化的发热原因.方法 对73例患者的发热原因进行分析、汇总,同时对患者的发热原因与肝功能情况进行分类.结果 乙肝后肝硬化伴发热的原因,以感染为主,占79.45%,感染源以细菌感染为主,占感染性发热的77.59%,其中自发性细菌性腹膜炎占感染性发热原因的58.62%,占所有发热原因的46.58%,肝功能越差发热的发生率越高.结论 乙肝后肝硬化容易出现发热,发热以感染性发热为主,肝功能水平与发热有直接关系.7.期刊论文 陈清勇.江中勇.贺林.杨凌 肝结核30例误诊分析-临床误诊误治2001,14(4)肝结核由于缺乏特异性的症状体征,临床易误诊、漏诊,延误病情.我院1988年6月1999年8月收治经病理证实的肝结核30例,其中21例误诊,误诊率70%,现分析讨论如下.1 临床资料1.1 一般资料 30例中,男14例,女16例;年龄1667岁,平均39.518.0岁;病程4天16个月,其中1个月1年占80%.1.2 临床表现 30例中发热25例(83.3%),其中弛张热15例,午后低热7例和不规则热3例;腹痛12例,表现为右上腹或肝区间断性或持续性隐痛、胀痛,疼痛多与劳累无关;腹胀9例,消瘦12例,盗汗10例,乏力25例,食欲缺乏24例.体征:贫血貌14例;巩膜黄染15例;不同程度肝大25例,其中肝下缘于右肋下2cm 19例,右肋下5cm及平脐者3例;肝表面可触及绿豆至花生米大小不等的结节15例,3例呈核桃大;肝质地较硬伴叩痛15例;脾大15例;腹水征2例.1.3 实验室检查 30例血白细胞(9.41.6)109/L,淋巴细胞0.450.06;血红蛋白(98.515)g/L,肝功能:丙氨酸转氨酶(ALT)增高17例,血-球蛋白增高16例;红细胞沉降率增快18例,结核菌素试验(PPD)强阳性5例.1.4 影像学检查 30例均行X线检查,其中陈旧性肺结核8例,活动性肺结核、结核性胸膜炎、腰椎结核各2例,肺间质性病变、膝关节结核各1例.30例均行肝脏B超检查,其中20例同时行CT检查.B超诊断5例,CT诊断4例,其中B超和CT同时诊断2例.1.5 误诊情况本组误诊为肝炎9例,肝脓疡6例,肝癌4例,肝硬化2例.1.6 确诊情况及转归 30例中19例经皮肝穿刺活检、7例行腹腔镜、4例经剖腹探查确诊,术后病理报告均为肝结核.本组确诊后均予异烟肼、链霉素、利福平和吡嗪酰胺抗结核治疗612个月,经随访目前情况良好.2 讨论2.1 肝结核多继发于其他脏器结核的播散,在取得病理诊断结果前,大部分难以做出正确诊断.大量尸检材料表明,急性粟粒性肺结核患者中,78.9%91.0%存在肝结核,其他类型肺内外结核病患者中26.5%80.0%合并有肝结核1.据报道2,3肝结核好发于青年人,临床表现以发热、腹痛、腹胀为主,也可伴有食欲缺乏、消瘦、乏力等,少数伴有呼吸道症状,半数以上合并有其他类型的肺内、肺外结核.柏禄顺等4认为对于原因不明的发热,肝大,中度贫血及白细胞减少,高球蛋白血症,结核菌素试验阳性,红细胞沉降率增快的病人,应高度怀疑肝结核,由此可见肝结核并不少见.2.2 本组确诊率较低(30%),分析误诊原因为:肝结核的临床表现缺乏特异性.本组发热83.3%,以弛张热为主(60%),肝大83.3%,脾大50%,腹水6.7%,ALT增高56.7%,血-球蛋白增高53.3%.其中半数肝脏质地较硬伴叩痛,肝表面可触及绿豆至核桃大小不等的结节,很难与肝炎、肝癌等鉴别.肝结核的影像学表现缺乏特异性,难以做出定性诊断.张宏博等5认为超声检查对肝结核定位病变的检出率为100%,定性诊断率较低.侯明辉等6认为粟粒性肝结核CT表现缺乏特异性,除非有结核病史或伴有其他脏器结核,否则较难做出正确诊断;结节型肝结核可有一定的特征性,但需结合临床资料综合分析.本文B超和CT的诊断率与文献报道大致相仿.内科医生对肝结核认识不足、警惕性不高,过分依赖PPD试验和影像学等检查.对肺内外结核的检查不够重视和及时,未详细询问病史及进行细致的体格检查.本组30例中合并肺内外结核15例,在病理诊断前仅发现4例.部分病人发生肝结核时,其他部位结核病灶已经治愈或非常隐蔽而未被发现;有的病人无肺结核病灶.实验室检查主要表现为肝功能异常,与其他肝疾病类同,缺乏肝结核诊断的特异性指标.2.3 防止误诊的对策详细询问病史;提高对本病的认识,对于原因不明的发热,肝大,中度贫血及白细胞减少,高球蛋白血症,红细胞沉降率快的病人,应高度怀疑肝结核;应了解和掌握肝结核的影像学表现;重视肝结核和其他类型的肺内、外结核的关系,必要时行试验性抗结核治疗;对疑为肝结核或难以定性的肝内病变,应立即行肝穿刺活检或腹腔镜检查,以明确诊断,必要时行手术探查.8.期刊论文 罗虎 脾切除术后发热与肝脏功能的关系(附52例报告)-海南医学2009,20(1)目的 探讨脾切除术后发热与肝脏功能的关系.方法 观察107例因外伤、门脉高压症、血液病等施行脾切除的患者,分析总结其发热原因.结果 脾切除术后发热主要发生于肝硬化门脉高压症的患者,且随肝功损害的加重发生率也相应增加.结论 肝硬化患者本身的病理因素导致对细菌易感性的增高是脾切除术后感染、发热的重要因素.9.期刊论文 傅禹砜 清肠退热方为主治疗肝硬化失代偿期并发外感发热105例临床研究-中国社区医师（医学专业）2010,12(9)外感发热,古代常名之为发热、寒热、壮热等.外感发热是指感受六淫之邪或温热疫毒之气,导致营卫失和,脏腑阴阳失调,出现病理性体温升高,伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的一类外感病证.10.期刊论文 肖晖.陈兵.郭文栋.杨兵.王琦.师水生 军团菌感染与肝硬化临床表现的关系-山西医科大学学报2003,34(4)目的调查肝硬化合并军团菌感染的情况,以引起临床医师的高度重视.方法对79例肝硬化患者的军团菌感染情况进行调查分析(ELISA法检测IgM抗体).结果肝硬化合并军团菌感染者与非感染者临床症状比较,相对缓脉差异显著(P0.01),发热及腹泻也有显著差异(P0.05).根据肝功能分级,肝硬化同级军团菌感染者与非感染者相比,血钠、血磷值(P0.05).结论肝硬化患者除原发症状外,凡伴有发热、相对缓脉、水样腹泻、较严重的或难以纠正的低钠、低磷血症时,即使军团菌抗体检测阴性,仍然要考虑到军团菌感染,并采取经验性抗军团菌治疗.本文链接：http:/