椎弓根螺钉-棒系统矫治麻痹性脊柱侧凸.pdf

椎弓根螺钉!棒系统矫治麻痹性脊柱侧凸椎弓根螺钉!棒系统矫治麻痹性脊柱侧凸陈建文!秦泗河#焦绍锋#王振军#【摘 要】目的 探讨应用椎弓根螺钉$棒系统矫治麻痹性脊柱侧凸（%&()*+,-,.(+.-+-，/0）的一些手术问题。方法#111 年 2 月 3#112 年 2 月，应用钛质椎弓根螺钉$棒系统治疗!4 例/0 患者，男!1 例，女 4 例；年龄!3#5 岁。其中脊髓灰质炎后遗症!6 例；先天性脊髓发育不良（7)8(.9)-%(&-+&，:0）2 例，#例为#次手术。术前脊柱侧凸;.角22 3!#2=，牵引下侧凸;.个月。无断钉、断棒现象。术后;.A!2?2=，矫正率?B 34!B，平均 2#2B，与术前比较差异有统计学意义（!C1 11!）。随访时!例:0 患者;.角丢失较明显，余患者与术后比较无明显改变（!D1 12）。骨盆倾斜术后测量为!?EE A!1 25=，与术前比较差异有统计学意义（!C1 12）；其中!例随访!年时较术后有加重，余患者均无明显变化（!D1 12）。结论应用椎弓根螺钉$棒系统，多椎体的固定，短节段的融合，方法可靠，疗效满意。矫治麻痹性脊柱侧凸时，应将骨盆及下肢的功能和畸形程度统筹考虑。【关键词】麻痹性脊柱侧凸 椎弓根螺钉 三维矫正 骨盆倾斜中图分类号：F54#G 6 F54EG 6 文献标识码：H!#$%#&()*+,+#-.#/),0,$1 2/#+/#+$*34(&#&0$*+,+/*/,*,5#$%&()*+,)，-.%/0,，&.12/0(34,)5，,6(78 9,:(;6/?;5,;，60,/,3)=#3A:6(7 34 0(3()5 9A6;6，B,*C)5，!111#5，!8 D8 0)(3;,A:3;=)5(?603;：#$%&()+,)，$*C+I(0338 3)【&6789:;8】/6?=J.8K%(.8-.78.%8&*+L8%.(87-.M,.8,*+NO%&()*+,-,.(+.-+-（/0）)P-+NO L8*8$&(%89+,(8-,8Q-$.9-)-*87G 1=8AB7 R.7:&)#111*.:&)#112，!4%&*+8N*-Q+*S/0 Q88,.8,*89)-,8Q-$.9-)-*87 QS+,S Q88 7&98.M*+*&N+P7&(.)G JS88 Q88!1 7&(8-&N9 4 M87&(8-，&O+NO M.7!*.#5)8&-G JS8%+7&)9+-8&-8+N,(P989%.(+.7)8(+*+-+N!6%&*+8N*-&N9 7)8(.9)-%(&-+&（:0）+N 2%&*+8N*-（#,&-8-M.-8,.N9,.8,*+.N）Q+*S-,.(+.-+-.M&N&L8&O8 42=;.&NO(8（22$!#2=）G JS8%8(L+,.(+TP+*)Q&-M.PN9+N&(%&*+8N*-Q+*S&N&L8&O8#?=&NO(8（6$22=）G UM*S8!4%&*+8N*-，6,&-8-Q88 O+L8N%8+.%8&*+L8 S&(.$%8(L+,*&,*+.N，#,&-8-Q88 O+L8N L8*8&(Q89O8.-*8$.*.7)&N9,.8,*+.N&N9 M+K&*+.N，*S8.*S8%&*+8N*-Q88%P8()PN98Q8N*S8*8&*78N*.M%89+,(8-,8Q$.9-)-*87+7$%(&N*-G RP-+.N-8O78N*&*.%8&*+.N&NO89 M.7 5*.!2-8,*+.N-，&%(+89-,8Q-*S8 7.-*Q&-!5，*S8 M8Q8-*Q&-5G#=.7CD87 JS88 Q88 N.Q.PN9+NM8,*+.N-&N9 N8P.(.O+,.7%(+,&*+.N-，&(Q.PN9-S8&(89)*S8 M+-*+N*8N*+.NG H(-,.(+.-+-.*&+N89.2B（?B$4!B）；*S8 7&V.+*).M(P7&W)$%S.-+-&N9%8(L+,.(+TP+*)Q88&%&8N*(),.8,*89G JS8&L8&O8,(+N+,&(M.(.Q$P%（!5,&-8-）Q&-#!7.N*S-（5$657.N*S-），*S88 Q&-N.+7%(&N*-M&+(P8G UN8%&*+8N*Q+*S:0 S&9&Q.-8;.AEJS8 P-8.M L8*8&(%89+,(8-,8Q-$.9-M+K&*+.N*.7P(*+%(8 L8*8&(.9)-&N9-S.*-8O78N*MP-+.N M./0，*S8*8&*78N*78*S.9+-8(+&(8&N9*S8.P*,.78+-&*+-M&,*.)G XS+(8%8M.7+NO*S8,.8,$*+NO.%8&*+L8%.,89P8-，*S8-%+N&(，%8(L+,&N9(.Q8 8K*87+*)98M.7+*+8-&N9 MPN,*+.N-S.P(9 8&(,.N-+9889&-&QS.(8G【F=G HA9B7】/&()*+,-,.(+.-+-Y8*8&(%89+,(8-,8QJS88$9+78N-+.N&(,.8,*+.N/8(L+,.!中国修复重建外科杂志#11E 年第#!卷第!期的临床应用相对较少，且有关!治疗问题仍存在争议，至今仍未找到一种理想的治疗方法#，$。%&年 月(%&年 月，我们应用钛质椎弓根螺钉)棒系统治疗*+例!患者，取得较满意疗效。报告如下。!临床资料!,!一般资料本组男*&例，女+例。年龄*(%-岁。其中脊髓灰质炎后遗症*#例；先天性脊髓发育不良（./0123/4516476，8）例，其中%例为%次手术，第*次均行 96:7;”型），胸腰段 例，胸段*例，双弯（“”型）*例。脊柱侧凸 2?角 (*%，平均+，牵引下脊柱侧凸 2?角#&(*&，平均*。均合并骨盆倾斜#(，平均%$，其中左侧倾斜*&例，右侧倾斜+例。*&例合并髋关节脱位，其中左侧$例，右侧#例，双侧#例。均伴不同程度的下肢畸形或A 和肌力减退，下肢畸形主要为：屈髋、屈膝挛缩、肢体不等长、马蹄足、仰趾足、高弓足、足内翻等。8 患者均合并椎体及椎管畸形，下肢功能障碍，感觉异常，但大小便功能正常，未发现其他脏器的先天异常。运动功能采用修改的 B6;CD2 E24F.724 医院分类系统：*级-例，%级$例，#级 例，$级#例。!,#手术方法插管全麻下患者俯卧于脊柱手术架，在顶椎与上下端椎连线之间，取背部直切口，皮下注射&G*H肾上腺素盐水止血，切开皮肤后，用电刀及剥离器分开棘旁组织，显露需固定的椎体棘突及小关节。根据椎体空间排列及各自的解剖标记，选择进钉点及方向。依据术前 I 线片上参照正常椎体的测量，确定所用螺钉的直径及长度对术前评定脊柱柔韧性差、畸形较大的患者，凹侧尽可能多的固定。对柔韧性好、畸形较小的患者，顶椎及其邻近椎的固定相对容易，应尽量固定。端椎及其邻近椎也应尽可能固定，其他椎体可隔*(%个椎体固定。凹侧无法固定的椎体应尽可能在凸侧固定，在凸侧其余的椎体可以间隔*(%个椎体固定。根据畸形程度、螺钉进入情况及正常脊柱生理曲度，预弯固定棒，安装于各椎弓根上，暂不拧紧各椎弓根上的螺帽。通过旋转矫正棒及在凹侧多个螺钉间撑开、在凸侧压缩等方法对脊柱畸形实施最大矫正，直至脊柱与矫正棒之间达到平衡。紧固各椎弓根上的螺帽，安装两个横连，使之成为矩形框架固定形式。将各椎板制成粗糟面，应用自体及异体骨植骨。本组*+例患者手术均由同一小组协作完成。固定范围上界一般以上端椎的上*(%个椎体，最多未超过#个椎体，最少为上端椎；下界一般为下端椎的下*个椎体，或为下端椎，其中 J 例为 E，-例为E$，%例为 E#，*例为。应用器械：C2K7L 器械*例，中华长城#例。#例先期施行头)盆环牵伸术，术后 3 开始牵伸（平均凹侧#G&.A 3，凸侧*,.A 3），根据患者耐受情况及两肩外形及时调整牵伸速度，保持两肩对称；待患者不能耐受，畸形明显矫正，行固定融合术。%例实施一期后路弧顶椎楔形截骨矫形内固定术，余均一期行后路椎弓根螺钉)棒系统矫形内固定。本组固定节段-(*个，所用螺钉数-(*-枚。本组术中出血量&(%-&.1，平均*#+-.1。!,$疗效评定!,$,!运动功能评定M采用修改的 B6;CD2 E24F.72?法，腰后凸畸形选择 N*%(E#范围，腰前凸畸形选择 N*%(E范围。!,$,$骨盆倾斜角测定M摄脊柱前后位 I 线片，应包括骨盆上缘，且躯干线通过 I 线机床板正中线。先标记出两侧髂嵴顶点，然后在两顶点间画一条线，与 I 线片底边的平行线相交角即为骨盆倾斜角$。!,%统计学方法采用!*%G&软件包进行统计学分析。数据以均数 O 标准差表示，两两比较采用配对!检验，值 P&G&为有统计学意义。#结果本组术后无感染及神经症状加重，患者伤口均!期愈合。术后运动功能%级*&例，*级+例。其中*-例获随访-个月(#年，平均*年 J 个月。无断钉、断棒现象。术后 2?角测量为$&G%J O*G$，平均减少$G*+，矫正率$H(+*H，平均%G JH；与术前比较差异有统计学意义（P&G&*）。本组随访时*例 8 患者 2?角丢失较明显，余患者与术后比较无明显改变（Q&G&）。骨盆倾斜术后测量为*$G RR O*&G-，+例明显矫正，无*例加重；与术前比较差异有统计学意义（P&G&）；其中*例*年随访时较术后有加重，恢复至术前角度，余患者均无明显变化（Q&G&），见图*。M$讨论$,!的定义&%D7;040 S B056:6=7T0 6;3 B0C2;4=:UC=7T0 U:0:/，%&R，V21%*（*）图!典型病例 女，!#岁，!患者!#$术前%线片示&(角上弯)*+，下弯,-+；牵引下上弯*.+，下弯*,+$!($术后即刻&(角上弯-/+，下弯*0+$!1$术后0 年随访畸形无发展$%&!()*+%,-.,-/0 12 34 205-.0，!#6*0-761.8!#$!23432#5673&(#89:3;5#;)*+#8?532#;,-+，53#89:3;53=4432 1=273 1#893?5*.+#8?*,+532 1=273#532 52#1A568$!($!;5432#5673&(#89:3;5#;-/+#8?532 1=273*0+$!1$B532 0 C3#2;，53 1=273;?6?85#73 42923;68$有学者将神经肌肉疾病引起的脊柱侧凸畸形统称为!，可源于不同病变部位，如：大脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头及肌肉等/。虽多种神经肌肉疾病引起的脊柱侧凸在基本特征、发病形式、评估及处理等方面有其共同点)，但仍存在差异。因此，严格讲!主要应为由脊髓及周围神经病变引起的脊柱冠状面畸形，可由炎症、外伤、肿瘤及先天性疾病等因素所致D。9E#术前评估及围手术期处理此类患者临床表现多不一致，因此术前全面评估及完善的围手术期处理，对选择合适的手术方式，保证手术效果，减少并发症是非常必要的F。术前评估不仅包括脊柱畸形情况，还应包括骨盆、下肢畸形、日常活动、运动功能、营养状况、心肺功能及是否合并其他脏器发育异常。患者全身情况较差，脊柱畸形重、椎体旋转明显、发育不良及骨质疏松，都会给手术带来更大难度和风险，延长手术时间，增加出血)。9E 9 椎弓根螺钉系统的应用与发展$椎弓根螺钉系统是一种较完善的三维矫正系统，近年来发展迅速，各种相关器械层出不穷，技术日臻完善-。尤其对特发性脊柱侧凸已取得满意疗效，但对矫治!报道相对较少。本组采用在多个椎弓根植入钛合金螺钉（/GF/枚）矫形固定，可有效地分散受力点，达到良好矫正、可靠固定的效果；可有效预防畸形复发、内植物破坏、假关节形成及曲轴现象.；对骨质疏松者也有意义。另外，当椎体后部结构缺失时，椎弓根螺钉的固定会更有价值,。本组患者均未发现断钉、断棒及明显松动等现象，F 例合并椎体先天畸形者，术后 0 年随访畸形加重较明显，余患者术后/个月及 F 年随访均未见&(角度明显丢失（!H IJ I*）。因此，椎弓根螺钉系统的固定可靠。但由于椎弓根螺钉的植入技术要求较高FI，可能会增加手术困难及风险，也会增加手术时间及出血。脊柱畸形时，由于各个椎体的形状及排列均不同，选择进钉点及方向有一定难度，因此术者经验、空间感和手感重要，即使有&臂%线机监测也很难准确指示进钉方向。进钉技术要求：预先显露需固定的各椎体解剖标记，对-次手术及椎体畸形者通常有一定困难，依据各椎体在空间上的不同排列，选择进钉点及方向。术中应注意!患者畸形大多在腰段，且多伴有后凸，因此，应向凸侧转棒，以提供合适的胸后凸和腰前凸。尤其是腰前凸，对保证身体重力线落在胸椎前方及腰椎后方，腰后凸畸形多发生于KF-G L0水平，LD、L*及 多为代偿性前凸。9E:固定节段的选择#8?32;等FF认为对严重的神经肌肉型脊柱侧凸上界融合水平不应低于 KD，否则脊柱畸形上端会加重。M38;8 等F-甚至将固定范围扩展 K-。对于下界许多学者认为应达骶骨和骨盆，才能维持脊柱平衡，纠正骨盆倾斜和预防骨盆倾斜加重F0。但N=6:3 等D认为，在纠正麻痹性脊柱畸形同时，应尽可能保持脊柱柔韧性和活动能力，因为脊柱的运动对患者坐轮椅、日常生活及参加体育锻炼是必需的。脊柱融合会使身体对失平衡的代偿能力减弱，此外脊柱大范围融合，阻碍躯干生长，会影响患儿发育及个人形象FD，甚至还会发生“L1O3?A68”综合征，不能自己完成会阴部卫生、戴支具及调整坐姿。同时过多的固定及融合还会增加操作难度，延长手术时F-中国修复重建外科杂志-II)年第-F 卷第 F 期间及增加术中出血，无法利用髂后自体骨植骨，术后患者摇摆步态也会丢失!。一些学者认为，对能行走或潜在能行走的患者不应融合至腰骶关节，因为当患者坐立和行走时腰骶关节具有转移和执行重力变化的功能，并能减轻骨盆倾斜!。长距离融合至骶骨会导致患者活动困难，造成腰前凸丢失，引起“平背”综合征，导致姿势和步态异常，颈、背和下肢疼痛。当前脊柱侧凸外科治疗的目标是纠正或减少脊柱三维畸形，恢复脊柱平衡，使脊柱维持在躯干的中心位置预防弯曲加重，最少数量的融合，最大限度地保持脊柱活动能力!#，!$。本组%例上界固定到&#以上，因畸形位于胸腰段。其中!例侧凸畸形呈大“”形，固定范围&%()#，术后*年随访+,-角无变化，但患者诉明显的腰背疼痛，考虑“平背”畸形所致。我们认为对术前骨盆倾斜较大（.%(*/），年龄偏大，柔软性较差，而运动功能达不到*级的患者，为了更好地保持坐姿，应融合至骶部，术后以将骨盆倾斜纠正 0%/范围内为宜；对所有通过脊柱、骨盆及下肢系列矫正，运动功能能够达到*级及以上者，均不应固定至骶椎；对所有运动功能达#级者，上界融合不应太广泛，以融合至上端椎的上%(*个椎体为宜；而对脊柱瘫塌必须限制在床上的患者应融合&%至骨盆环。!1#矫治 2 并脊柱侧凸时需注意问题几乎所有 2 患者都合并脊柱侧凸，!3 发生在胸段，$43 是)#水平的麻痹5。根据脊柱畸形特点，可分为先天性、麻痹性或二者均有。因此，其发病机制多为既有肌力不平衡，也有椎体畸形发育。其临床表现既具有 6 一般特征，也有先天性畸形特点!%。其外科治疗应将两方面因素充分考虑，基本处理方法同一般 6，但也有许多其他特点!，包括：!早期脊膜膨出，脊髓栓系的治疗；更积极地治疗脊柱畸形，畸形椎体的切除破坏，固定融合；#由于后部结构缺失，可能给后路固定带来困难；可能更多地需前路融合或前后路联合；$较重的腰椎后凸畸形的矫治；%椎弓根螺钉系统可能更适合于后路矫形时使用；&局部皮肤瘢痕、破溃、感觉障碍可能会增加伤口的愈合问题；手术并发症更多。本组 例 2 患者，%例为%次手术，畸形的矫正不理想；!例术后矫治效果良好，但*年随访时畸形加重。因此，2 合并脊柱侧凸的治疗更困难。6 的外科治疗仍存在许多争议，尚有许多问题未能得到完美解决，但需遵循个体化的原则#，!7。手术的最终目的是恢复和改善患者功能，预防畸形进一步发展和功能丢失。运动功能对患者很重要，不恰当的手术可能导致患者移动能力下降!7。因此，设计手术方案时，应将脊柱、骨盆以及下肢畸形，和患者的整体功能进行统筹考虑。应用椎弓根螺钉多椎体固定及短节段融合，疗效可靠，效果 满意5，!8。$#参考文献!9:;91?;:,EDF:I:FJ,G，!55$，!$（*）：%8!K%8*1%海涌，陈晓明，陈志明，等1 椎弓根螺钉固定系统对特发性脊柱侧凸矫正效果的影响1 中国脊柱脊髓杂志，%44#，!#（#）：!55K%4%1*陈建文，秦泗河，焦绍锋，等1 麻痹性脊柱侧凸的手术治疗策略1中国矫形外科杂志，%44#，!%（5）：$7!K$7*1#L;ECC H&，MFN OO，MDCAD:D OP，!#$1&J QDAE-ECEFR，ADQFR，D=;FECEFR,Q S:F-:DC TU,AF,F,EA Q,:FJ Q;AE,=CAA F:DF E=AF:;KEDF:EB=;:,;AB;CD:AB,CE,AEA：:F:,AGBFES:KSET1 H I:FJ,G;:U（W,=U P,=U），%44%，!4（%）：!#K!1$XE=F:1 6:,G:DFES DAAAA TEFJ=;:,;AB;CD:AB,CE,AEA1 I:FJ,G+CE=?,:FJ YU:A XM，XECCED O2，!#$1 GE=DC Q,:EFRE=RAGCDAED1+,:BFE,=TEFJ G,AF:E,:GEBC AB:T E=AF:;K:A HI，ZS:F 2，FD=CR ZY，!#$1 2BJD=EAA,Q B;:S G:,KU:AAE,=Q,CC,TE=U A;-CDE=D:（C;）AGE=DC E=AF:;=FDFE,=1GE=，!55%，!7（7）：78!K7851!%M=A,=ZO，&J,A,=H9，EFRE=D B,=AB;FES A:EA,Q GDFE=FA;=:U,E=U AGE=DC Q;AE,=Q,:=;K:,;AB;CD:AB,CE,AEA1 GE=，!558，%*（%!）：%*48K%*!71!*6:D HW1&BJ=E;A,Q E=AF:;=FDFE,=E=C,=U Q;AE,;A F,FJ ADKB:;1 I:FJ,G+CE=?,:FJ Y，!55#，%（%）：%87K%551!#张永刚，王岩，张雪松，等1 特发性脊柱侧凸 PE=U(型和)型远端融合椎的选择1 中国修复重建外科杂志，%44$，%4（#）：*87K*541!:EABJJ;F M，F:NE=U:X，ODBJ-D;:，!#$1;:UEBDC F:DF=F,Q=;:,GDFJEB AB,CE,AEA：Q;=BFE,=DC,;FB,1 Y:BJI:FJ,G&:D;D;:U，!557，!$（$K7）：*$7K*7%1!$);=U H6，)D&6，?U MP，!#$1 6,AF:E,:)I)Y AU=FDC AGEK=DC ARAF E=FJ F:DFEDF:I:FJ,G，%44%，%（*）：%5$K*4!1!7O,U:A XM，:E 92，ZD=A HM1;:U:R,Q FJ AGE=E=RAGCDAED1 Y=,S:SET1+CE=I:FJ,G OCDF OA，!557，（*8）：!5K*1!8李明，刘洋，倪春鸿，等1 全椎弓根螺钉技术在脊柱畸形矫治术中应用的疗效分析1 脊柱外科杂志，%44，*（#）：%48K%!1（收稿：%44$K4#K4$修回：%44$K!4K%4）（本文编辑：刘丹）%+JE=A H OGD:DFES D=OB,=AF:;BFES;:U:R，%447，,C%!（!）