冠脉介入术后再狭窄防治思路探析_王玉玺.pdf

冠脉介入术后再狭窄防治思路探析王玉玺1,梁展凡1,李茹英1,敖杰男2(11暨南大学医学院,广东 广州 510632;21暨南大学医学部,广东 广州 510632)摘 要:从祖国医学对急性冠脉综合征(ACS)的认识出发,以 ACS介入支架治疗术后再狭窄(RS)等医学难题为挈入点,系统阐述冠脉再狭窄的中医病机及辨证治疗,并结合现代医学对 ACS的研究进展,探讨中医药对 ACS术后再狭窄防治的理论及临床意义。关键词:急性冠脉综合征;冠脉再狭窄;辨证治疗中图分类号:R815 文献标识码:A 文章编号:1000-1719(2010)03-0449-03The Prevention and Treat ment of TraditionalChineseM edicine toRestenosis of Acute Coronary Syndrome after Coronary StentingWANG Yu-xi1,LIANG Zhan-fan1,LI Ru-ying1,AO Jie-nan2(11M edicalCollege of Jinan University,Guangzhou 510632,Guangdong,China;21H ealth ScienceCenter of Jinan University,Guangzhou 510032,Guangzhou,China)Abstract:This article is beginning with the traditionalmedical understanding of acute coronary syndrome,to expound thepathogenesis and differential treatment of TCM for restenosis of acute coronary syndro me after coronary stenting in co mbinationw ith modern medicine on the research and progress ofACS,and to explore the theoretical and clinical significance of restenosisfro m the angle ofTCM.K ey words:acute coronary syndro me;coronary restenosis;differential treatment收稿日期:2009-08-07作者简介:王玉玺(1983-),男,山东即墨人,硕士研究生,主要从事中西医结合防治心血管疾病的研究。通讯作者:敖杰男,教授、主任医师,博士,E-mai:l taojn 。急性冠脉综合征(A cute Coronary Syndrom e,ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性心肌梗死(AM I),不稳定型心绞痛(UA),缺血性心源性猝死等,现代医学认为 ACS的病理基础是在动脉粥样硬化基础上形成的冠状动脉不稳定斑块,在炎症刺激等因素的作用下致出血或斑块纤维帽破裂,局部血栓阻塞管腔,或合并冠脉血管痉挛,引发急性心肌缺血 1。近年来西医在 ACS急性期采取溶栓、介入支架及冠脉旁路搭桥术使 ACS病死率显著下降,但随之在血运重建后产生了无再流现象、冠状动脉微栓塞、再狭窄(Restenosis,RS)、围手术期心肌梗死、心肌再灌注损伤 2-3等一系列医学难题,而中医中药可在围手术期发挥综合防治上的优势,笔者试以此探讨 ACS行支架置入术后中医防治 RS的思路。1 溯源流 当同心痛胸痹 审病性 而定本虚标实ACS的发病症状(胸痛、胸闷、气促、心悸、汗出等)类似于祖国医学中的胸痹、真心痛,因其发病急骤,来势迅猛,常致/朝发夕死,夕发旦死0。对其疼痛部位和特点,5素问#脏气法时论篇6作出了阐述:/心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛0。5素问#缪刺论篇6及5素问#至真要大论篇6中又分别有/厥心痛0和/卒心痛0之说,如前者指出/邪客于足少阴之络,令人卒心痛暴胀,胸胁支满。0后者有言/寒淫所胜,血变脉中,民病厥心痛0。根据其所描述症状,应与真心痛相当。至于对 ACS中医病因病机的认识,5素问#痹论篇6有/脉者,血之府也,涩则心痛0。明确提出/血凝而不流0以致心痛的血瘀理论。张仲景在5金匮要略6中/阳微阴弦0的论述堪为病机认识的典范,其/治胸痹三方0亦开创了中医辨证治疗 ACS的先河。历代医家对此病亦多有详释,如巢元方于5诸病源候论6言:/心痛者,风冷邪气乘于心也。0李用粹5证治汇补6认为其与/气郁痰火0密切相关,沈氏在5杂病源流犀烛#心病源流6中说/喜之气能散外,余皆能令心气郁结而为痛也0,认为其发病当与情志不遂密不可分。5南宋张杲的5医说6有/故有患胸痹者,蜀医谓胸府有恶血故也。0指出胸痹心痛缘于/胸府恶血0,这与5内经6中血瘀致病的病机理论相契合。祖国医学将本病定性为本虚标实之证,以脏腑气血阴阳亏损为本;痰浊、气滞、瘀血为标,故从治疗上当攻其邪气,补其虚损。心脉由不通转通后因各种病理因素致使脉中之血渐行不畅,瘀血内阻凝泣于脉管,脉道逐渐晦涩敝塞,可再次引发心脉的急性闭阻,故行介入治疗术后从中医论治当辨清其病机,于辨证分型后方可遣方用药。2 察病机 当属血瘀为患 探病因 而以气病为要ACS行介入治疗术后产生血流动力学的改变,加之导管对血管内壁的创伤,置入支架对冠脉血管的异物作用等因素,患者极易发生冠脉术后 RS,从中医的#449#辽宁中医杂志 2010年第 37卷第 3期 病机认识来看,术后 RS应属于血瘀证的范畴。211 气虚血瘀/血留而不行者,气为先病也。0气为血之帅,气行则血行,气虚则无力行血,而使血脉瘀滞,故5医林改错6中指出/元气既虚,必不能达于血管,血管无气必停留而淤。0心主神明,为五脏六腑之大主,心气不足,一则神明易受惊扰,而致元神失控,故有/心气虚则悲不已,心伤则若惊喜善忘0;二则心气乏力,则瘀血由生,继而存留于血府致使其狭窄敝塞,心脉通调不畅,必然易使心主受累,正如5圣济总录6所言:/若心气不足,精神衰弱,卒然心痛如刺0。肾为水脏,藏先天之精气,久病必然累及肾,可使肾之阴阳失衡肾精亏损,精不能化气,而/心本乎肾0,故肾精亏则心气虚。临床上多见于老年人或病久羸弱之人,老年人因脏器功能低下,术后大伤元气,以致全身气血亏虚,/老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐0,加之脉管遭受异物创伤,血府养血助血运行功能受损,故易复致血滞成瘀,罹患此证,引发心脉的再次敝塞;另可见于久病卧床患者,久卧则伤气,加之从术前到术后,血运由敝塞转畅通,血可调而气已伤,气血难以维系冲和平缓之势,则君主之官必定受累,如5玉机微义6言:/亦有病久,气血损及素作劳羸弱之人患心痛,皆虚弱也0。212 寒凝血瘀/夫脉当取之太过不及,阳微阴弦,既胸痹而痛,所以然者,责其极度也,今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。05金匮要略6从脉象解析其病机,阳微指寸口脉微或浮取微为不及,主胸阳不足,阴弦指尺脉弦或沉取弦为太过,主阴邪偏盛。其为患者常为素体阳虚之体,及至年老,真阴真阳俱虚,一则肾阳虚命门火衰,不能鼓舞五脏之阳,可致心阳不振,则/阴得乘之0,寒邪从内由生,浊阴上逆袭入阳位,因其性收引,则客于血脉而瘀滞心脉,不通则痛;二则阳虚则外寒,机体一身阳气亏虚,胸中阳微不振,无力温煦推动循经之血,则阴寒之气易于从外侵袭机体,痹结胸阳,复伤阳气,/阳微0与/阴弦0相互搏结,致使脉凝泣而不行,心脉挛急不舒。213 气滞血瘀 身体正常生理机能有赖于气机之通调,方能阴平阳秘,气血冲和,则病邪不易侵袭机体。肝为刚脏主升发,肺为娇脏主肃降,脾胃为气机升降之枢,故肝气舒则气机条达,全身肝升肺降,脾升而胃降,则气之运行调摄有度;肝藏血主疏血,心行血主血脉,木火互资,/肝气通则心气和0,则气行血畅方能心安。/肝气滞则心气乏0,若肝之疏泄不及,则气机滞结,疏泄太过则气机横逆,以致气血失和,气结血逆乱而冲心,致使心脉急剧痉挛敝塞,遂致心痛的复发。所以唐容川谓:/木气冲和调达,不致遏抑,则心脉得畅。0临证可见于很多患者发病后生活态度逐渐悲观失望,接受手术治疗之后仍难以排解情绪低落,肝气不舒,则肝郁而气滞,血不能循经畅行,心肝无以互资,心脉留瘀敝塞。如5活法机要6谓:/诸心痛者,皆少阴厥阴之气上冲也。03 临证详分血瘀三证 论治巧用通脉三方311 气虚血瘀证 临床上证见头晕健忘,心慌阵阵,汗出涔涔,面色萎黄或无华,舌质暗淡,脉弱无力等,故可采取益气活血,以补开塞的治疗原则,其代表方是清代王清任的补阳还五汤,其方中重用黄芪大补心气,桃仁、红花、川芎、配归尾活血兼以养血,用治胸中血瘀证,可随证加减丹参、黄精等益气活血类药,使气旺以促血行,祛瘀而不伤正,所谓/善治血者,不治有形之血,而求之无形之气。0312 寒凝血瘀证 患者素体阳虚之体,手术耐受性差,术后以阳虚症状为主,兼有寒凝血瘀之象,证见畏寒肢冷,乏力自汗,气短心悸,舌淡苔薄,脉沉迟无力。可遵循温脉通阳,散瘀祛邪,以通为补的治疗原则,用经方中枳实薤白桂枝汤为基础方加减,方中薤白辛温通阳,宽胸散结,桂枝通阳散寒,瓜蒌、枳实开胸阳,破顽结,可随证加用细辛、白术、附子以助阳温血,以丹参、赤芍、川芎、延胡索之品活血止痛,各药协同为用,扶阳而助营使胸阳得振,寒邪不留,瘀血自去。313 气滞血瘀证 多因情志改变而诱发,临证见心悸怔忡,常伴两胁胀痛,胸闷不舒,舌质黯红或有瘀斑,脉弦或涩。治当以理气活血,解郁养心,怡情易性。此证代表方为血府逐瘀汤,本方以桔梗开肺气,引药上行入胸,四逆散疏肝郁,桃红四物汤化瘀养血,可酌情配伍檀香、沉香等芳香类药材以增行气止痛之力,诸药合用活血化瘀而不伤血,疏肝解郁而不耗气,可使气机通调畅达,血活而不生瘀血。4 介入术后易损伤血管内膜 中医中药可改善内皮功能心肌缺血再灌注后发生冠脉的 RS可能是由于球囊扩张、支架、旋磨对血管壁内膜的机械性刺激及损伤,血管弹性回缩和血管活性物质释放,引发了癌基因和细胞周期调节基因的表达,造成早期血栓形成和急性炎症反应;血管平滑肌细胞增殖、迁移,细胞外基质的分泌堆积和血管的重塑从而使内膜增厚冠脉再狭窄 1-3。中医中药改善血运重建后再狭窄可能与改善血管内皮的功能,改善微循环,舒张血管,调节凝血和抗凝系统,防止血栓形成,抑制结缔组织增生抑制胶原纤维堆积及病理性血管重塑等有关 4。如补阳还五汤活性成分可抑制凝血酶诱导血管内皮细胞表达组织因子(TF)等促凝物质的合成和释放,促进血管内皮细胞表达 NO、组织因子途径抑制物等抗凝物质的表达;并可抑制血小板衍化生长因子受体基因表达,增强编码为SOD21基因的表达,对实验性经皮冠脉血管成形术后RS有明显的预防作用 5。5 防治并举可护正 中西合璧宜善后本病常见于中老年人,随着人们生活水平的提高,ACS的发病率逐年上升,并有年轻化的趋势,严重威胁人类的健康和生活质量。现代医学介入支架置入技术为我们提供了新的治疗手段,但支架置入后血流动力学的改变可能激活血小板的聚集,导致局部粥样硬化斑块的形成,患者易发生冠状动脉狭窄及再阻塞。而利用中西医结合手段提高介入治疗术后效果可为我们提供借鉴,如张敏州等6通过对冠脉介入前后合理的辨证及分期治疗,在保证术后远期效果方面取得了满意的结果。围手术期中西医结合治疗 ACS即在西医常规治疗基础上辨证施治,合用具有益气活血,化瘀祛痰等功#450#辽宁中医杂志 2010年第 37卷第 3期 效的中药复方可以显著改善患者预后,防治冠状动脉血运重建术后 RS、缺血再灌注损伤、左室重构加重的心功能损伤等,并可以有效应用于 ACS的二级预防,减少急性冠脉事件的发生率。在临床实践中,对急性冠脉综合征行介入治疗后的中医论治为我们提供一种治疗思路,提示我们可以从多种病因引起瘀阻心脉 RS的病理机制入手,在合理应用治疗胸痹、真心痛的经典方剂的基础上,辨证分型加减治疗,也可作为一种治疗性的预防,使五脏之气血调,六腑之阴阳和,正气之体邪不可干,君主之官义不受邪,从而在综合防治急性冠脉综合征介入治疗术后冠脉再狭窄的历程上续写新的收稿日期:2009-07-04作者简介:陈东晖(1984-),男,河南平顶山人,医师,硕士研究生,研究方向:常见病中医辨证规律研究。篇章。参考文献 1 敖杰男.急性冠状动脉综合征及其药物治疗现状 J.心血管康复医学杂志,2004,13(6):603-605.2 史载祥.冠心病血运重建后中西医结合治疗思考 J.医学研究杂志,2007,36(7):2-5.3 陆曙,龚少愚,吴新欲.急性心肌梗死现代中西医结合研究对策探讨 J.中西医结合心脑血管病杂志,2003,1(10):605-607.4 张一波,夏翔,苏静英.经皮冠状动脉成形术后再狭窄的中医药治疗 J.中国中西医结合杂志,1999,19(11):701-703.5 侯灿,何勤,李松.补阳还五汤防止兔模拟经皮冠脉腔内血管成形术后再狭窄的实验研究 J.中国中西医结合杂志,2001,21(5):359-363.6 张敏州,田文杰,邹旭,等.急性心肌梗死冠脉介入治疗前后中医辨证治疗思路与方法 J.中国中西医结合杂志,2004,24(7):638-639.淋证治法探究陈东晖1,杨慧艳2,指导:王国斌3(11河南中医学院基础医学院中诊教研室 2007级研究生,河南 郑州 450008;21河南中医学院第一附属医院 2009级研究生,河南 郑州 450008;31河南中医学院,河南 郑州 450008)摘 要:王国斌教授认为:淋证与西医复杂性泌尿系感染关系密切;病因,乃湿热之邪阻滞下焦,迁延不愈,致虚致瘀所致;治则:早期清热利湿,利尿通淋,兼以驱邪;中期利尿通淋,三焦分治;后期及迁延不愈期滋阴清热,祛瘀通淋,兼以扶正固本;调理重点在于通调水道,临床疗效显著。关键词:淋证;复杂性尿路感染;理论研究中图分类号:R256.52 文献标识码:A 文章编号:1000-1719(2010)03-0451-02TheoreticalResearch on Treat mentM ethods of Stranguria with Traditional ChineseM edicineCHEN D ong-hui1,Y ANG Hui-yan2,Advisor:WANG Guo-bin3(11The school of basicmedical sciences ofH enan university of TCM,Zhengzhou 450008,H enan,China;21No.1H ospitalAddiliated toH enanCollege of TCM,Zhengzhou 450008,H enan,China;31H enanCollege of TCM,Zhengzhou 450008,H enan,China)Abstract:The purpose of this research was to probed the therapeutic principles and treatment ofStranguria.the co mplex ityof Stranguria and urinary tract infections are closely related.Etiology and Pathogenesis:da mp-heat downwardmining in the lowerenergizer,and then persistent and incurable.Principles of syndrome differentiation and treatment was probed:early stages wasclearing a way heat evil and promoting diuresis and removing pathogentic factors;middle stage was recuperating water circulationand conditioning the triple energizers;advance stage or persistentstagewas nourishY in and clear a way heat,Strengthening vitalqiand consolidating the constitution and stasis-eli m inating.Conclusion:clearing away heat evil and promoting diuresis were thebasic principles for treating the disease and facilitate the clinical treat ment.K ey words:stranguria;urinary tract infections;theoretical research 淋证为小便频急、淋漓不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的病证。淋证的病位在膀胱和肾,与肺、肝、脾有关。淋之名称始见于5内经6、5素问#六元正记大论6称本病为/淋0、/淋閟0。根据本病的临床表现,类似于西医学所指的急、慢性尿路感染,泌尿系结核,泌尿系结石,急、慢性前列腺炎,化学性膀胱炎,乳糜尿以及尿道综合症等病,凡具有淋证特征者,均可参照淋证治疗原则进行治疗。由于临床病情的复杂性,治疗的是否及时,直接影响淋证的治疗效果。特别是在广泛应用抗生素,以及受现代医学感染与中医清热解毒原理相同或相似的影响。使简单的病情复杂化、治疗困难化。我的导师王国斌教授是我学院中医诊断学科带头人,硕士生导师,教学临床经验丰富,功善内科杂病,认证准确独到,今对其治疗淋证经#451#辽宁中医杂志 2010年第 37卷第 3期