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血浆置换在儿童危重症中的应用
陈伟明
陆铸今
陆国平
张灵恩
复旦大学附属儿科医院重症监护中心（上海
201102）
·论著·
通信作者：陆铸今电子信箱：[e-mail]
摘要：
目的
探讨血浆置换在儿童危重症中应用的疗效及安全性。方法：经股静脉或颈内静脉建立血管通
路，应用Prisma血液净化机，对10例PICU危重患儿进行28次血浆置换治疗。患者病种分别为脓毒症合并多脏器功能不全、急性肝功能衰竭、肾移植后急性排斥反应，溶血尿毒综合征、格林－巴利综合征、狼疮性肾炎，所有病例均存在2～5个脏器功能衰竭。结果:每次血浆置换量为（63．5±19．5）ml／kg，血流速度为5～10ml／（kg·min），置换速度为血流速度的20％～25％。经过血浆置换及综合治疗，10例患儿临床症状及生化指标均有好转，2例分别进行4次血浆置换治疗病情才得到缓解。结果8例存活，2例死亡（急性肝功能衰竭及狼疮性肾炎各1例）。28例次均顺利完成血浆置换治疗。治疗中有3例次发生一过性荨麻疹，未见休克、严重出血倾向、感染等严重并发症。结论:血浆置换是治疗儿童严重脓毒症及免疫性疾病的一种有效措施。
[临床儿科杂志，2009，27（7）：655－658]
关键词：
血液净化；血浆置换；儿童；危重症
中图分类号：R725文献标志码：A文章编号：1000－3606（2009）07－0655－04
TheclinicalapplicationofplasmaexchangetherapyincriticallyillchildrenCHENWei-ming，LUZhu-jin，
LUGuo-ping，ZHANGLing-en（Children＇sHospitalAffiliatedtoFudanUniversity，Shanghai201102，China）
Abstract：
Objective
Toexploretheclinicalapplication，effectsandsafetyofplasmaexchange（PE）therapyon
criticaldiseasesinchildren．Methods
Tenseverepatientswith28PEtreatmentswereretrospectivelyreviewed．Lumen
catheterwasinsertedintothefemoralorjugularvein，andthePRISMAbloodpurificationmachinewasused．Theprimarydiseasesincludedsepsiscombinedwithmultipleorgansdysfunction，acuteliverfailure（ALF），acuterejectionafterrenaltransplantation，hemolyticuremicsyndrome（HUS），Guillain-Barresyndrome（GBS）andlupusnephritisrespectively．Multipleorgans（2－5）failureoccurredinallpatients．Results
Theaveragetotalplasmaexchangevolumewas63．5±
19．5ml／kg，achievedwithbloodflowrateof5～10ml／（kg
·min）andturnoverrateat20％～25％ofbloodflowrate．Allpatients＇clinicalsymptomsandbiochemicalindexeswereimprovedwithtwoofthemreceived
4PEtreatmentsbeforethe
improvementwasobserved．Eightpatientsweresurvivedanddischarged，whiletheothertwodeceased（1ALFand1lupusnephritis）．Twenty-eightPEtreatmentscompletedsmoothlyandthreeofthemexperiencedtransienturticariawithnoseverecomplicationsasshock，seriousbleedingtendencyorinfections．ConclusionsPlasmaexchangetherapyisagood
choiceforpediatricscriticalsepsisandimmunedisease．
（JClinPediatr，2009，27（7）：655－658）
Keywords：
bloodpurification；
plasmaexchange；
children；
criticaldiseases
1914年Abel首次提出了血浆置换（PE）的概念，直到20世纪70年代因治疗肺出血－肾炎综合征获得成功而在临床得到推广应用。随着血浆置换技术的日益成熟及对疾病认识的不断深入，近年来危重症的救治中也开始应用这项治疗，其主要治疗的疾病为一些自身免疫性疾病[1]。但国内儿科危重症中此项临床治疗技术应用报道很少。我院重症监护室于2006年4月至2008年10月对10例ICU住院危重病例进行了血浆置换治疗，现总结如下。
1资料与方法
1．1临床资料
10例危重病例包括脓毒症合并多脏器功能不全综合征（MODS）、急性肝功能衰竭（ALF）、急性排异反应（AHR）、急性溶血尿毒综合征（HUS）、狼疮性肾炎和格林巴利综合征（GBS）（表1）。所有病例均存在2～5个脏器功能不全，其中存在2个脏器功能不全4例，3个脏器功能不全3例，＞3个脏器功能不全3例；按《小儿危重病例评分》[2]进行危重程度评分，所有病例均＜80分，其中＜70分3例，平均（72．4±5．5）分。病例中男5例，女5例；年龄6个月～16岁2个月，平均（8．8±5．7）岁。10例患儿均病情较重或经内科保守治疗无效而进行血浆置换，血浆置换次数1～4次／例，共计28次。
1．2治疗指征
2例脓毒症合并MODS病例，存在4～5个脏器功能不全，经综合治疗，包括机械通气及连续血液透析滤过（CRRT）后，临床症状及脏器功能无好转；1例ALF病例，存在肝性脑病及明显出血倾向，经药物治疗无好转；2例移植后AHR经肾活检证实，药物免疫抑制治疗无效；3例急性HUS病例经对症治疗及CRRT支持，溶血过程仍持续；1例狼疮性肾炎病例合并MODS，经CRRT治疗效果欠佳；1例GBS病例病程中较早出现呼吸衰竭（第6天），病情进展迅速，考虑自身免疫反应重。
1．3方法采用Prisma血液净化机治疗。经股静脉（8例）或颈内静脉（2例）置入双腔透析导管，管径根据体质量选择（7～12Fr）。根据患儿红细胞压积计算其血浆容量，每次置换量为1．5～2倍血浆容量，其中以新鲜冰冻血浆（占总量90％）为主，其次为4％白蛋白。设置血流速度为5～10ml／（kg·min），血浆置换速度为血流速度的20％～25％。以肝素盐水预充管路，再以100～200ml琥珀明胶冲洗管路。开启管路加温器，置换开始后每小时监测1次活化凝血时间（ACT），调节肝素用量[初始速度为普通肝素10U／（kg·h）]，将ACT维持在170～220s之间。密切监测有创血压、呼吸、心率及氧饱和度的变化。置换前另给予患儿地塞米松及葡萄糖酸钙。置换前后分别监测凝血功能及血电解质变化，并根据病情酌情输注冷沉淀物或血小板。
1．4统计学方法数据以均数±标准差（x±s）表
示，两组间比较采用t检验，使用SPSS13．0统计软件分析数据，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1临床效果
经过PE治疗，10例病例在完成血浆置换治疗后临床症状、各项生化指标均有好转，再次进行小儿危重病例评分平均为（90．2±4．6）分，结果8例存活，2例死亡。其中2例脓毒症合并MODS病例，经过PE及综合治疗，炎症指标下降[置换前后白细胞计数为（28±8．9）×109／L、（9．9±1．4）×109／L，C反应蛋白（62．7±9．3）mg／L、（10±4．4）mg／L，前降钙素（6．1±4．7）μg／L、（0．8±0．3）μg／L]，组织灌注改善[血乳酸（5．2±0．8）mmol／L、（1．5±0．4）mmol／L]，各不全脏器功能得以逆转。2例肾移植后排斥反应病例，经PE治疗后，临床尿量增多[置换前、后尿量平均0．9ml／（kg·h）、2．62ml／（kg·h）]，肌酐恢复正常[（160±62．6）mmol／L、（100±37．2）mmol／L]，B超提示各级肾动脉升高的阻力恢复正常，使移植肾得以存活。3例HUS病例经PE治疗后溶血过程终止[（网织红细胞（7．1±1．2）％、（1．2±0．6）％，补体C3（0．5±0．15）g／L、（1．1±0．2）g／L]，血小板计数稳定[（55．3±4．0）×109／L、（166．3±98）×109／L]。1例GBS患儿经过早期PE治疗，临床肌力及呼吸功能恢复良好，病程第10天拔除气管插管，后转神经内科康复治疗。2例死亡病例，1例为EB病毒感染致急性肝功能衰竭，经过1次PE治疗后，临床出血倾向及神志有好转（凝血酶原时间均值置换前后为72s、23．5s，血氨42．5μmol／L、47．5μmol／L），因家属放弃治疗后并发肺出血死亡；另1例为SLE累及多系统脏器功能，因合并肺水肿、心包积液转入PICU，考虑SLE活动期，予甲基泼尼松冲击治疗无效，予CRRT联合PE治疗后，气促症状有好转，后因家属放弃治疗死亡。
2．2完成情况
28例次均顺利完成，每次血浆置换量平均为（63．5±19．5）ml／kg，置换过程中未发生引血不畅或滤器堵塞等机械故障，控制ACT平均为（209．0±47．2）s。
2．3不良反应
置换中监测有创平均动脉压、血氧饱和度及心率变化（表2），结果提示血浆置换对患儿血压、心率及血氧饱和度无影响（P＞0．05），所有例次置换均未出现低血压性休克、重要脏器出血及低钙惊厥。3例次置换后出现一过性荨麻疹，经处理后皮疹消退；1例次开始置换时出现一过性低血压，予减慢血流速度及补液扩容后恢复并继续血浆置换治疗。
3讨论
PE作为一种特殊的支持和治疗方法，在儿科危重症疾病的救治中有其自身应用指征和适应证。PE的治疗机制可能包括[3]：①清除致病因子，血浆置换能清除CRRT所不能清除的致病因子，包括自身抗体、循环免疫复合物、补体活化产物等。②排除异常血浆成分，如细胞因子、炎症介质等；补充血浆因子，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子及其他重要的生物活性因子。③免疫调节作用，去除细胞及体液免疫的抑制因子，暂时恢复免疫功能，促进T细胞亚群恢复正常比例。
本组10例病例虽然基础疾病不同，但都经过小儿危重病例评分符合危重症诊断，临床上均存在2～5个脏器功能不全，且经对症支持治疗未取得满意的临床疗效，提示预后不良，结合文献报道病死率可达45％以上[4]。给予PE治疗后临床症状好转，10例病例完成PE治疗后危重病例评分均有提高。虽然出院病死率仍有20％，但PE治疗仍可作为上述危重疾病经一般常规治疗无效病人的重要补充治疗手段。除了HUS及GBS这类经典适应证外，有报道PE在脓毒症、ALF、AHR等疾病中也可取得较好的临床疗效。PE对脓毒症合并MODS的治疗作用主要通过清除炎症介质、促进受抑制的免疫功能恢复来实现。国内外也有数项研究证实PE能够降低MODF的死亡率[5，8]。①清除炎症介质，在Bengsch等[6]的研究中，对15例重症脓毒症患者共计83次PE治疗后发现，患者治疗前后血浆CRP、IL-6、内毒素及纤维蛋白原浓度显著降低，提示PE可作为细菌性脓毒症及内毒素血症一项有效的治疗措施；
②促进免疫功能恢复，Glück等[7]主张应用PE治疗迁延性脓毒症并发的免疫麻痹阶段患者，以清除免疫抑制因子，促进受抑制的免疫功能恢复；③降低死亡率，Stegmayr[8]在分析了近年9项针对PE治疗对脓毒症合并MODS患者死亡率影响因素的研究发现，其中7项研究均得出降低死亡率的结果。其中样本量最大的一项包括110例脓毒症和严重感染患者的前瞻性、对照研究中，PE治疗组28d死亡率明显低于对照组（33．3％、53．8％，P＝0．05）[5]。目前临床上并未将PE列入脓毒症的常规治疗方法，而将其作为重症脓毒症的一项补充治疗，对于PE治疗脓毒症合并MODF的时机仍有争议，因PE是通过非选择性地清除炎症介质达到治疗目的，在清除促炎介质的同时，一些抑炎介质也同时被清除，故在脓毒症早期并不是PE治疗的最佳时机。我科治疗2例脓毒症患儿，均为经过常规对症支持治疗无效后出现多脏器功能不全的病例，这与Nguyen等[9]主张在脓毒症患者出现血液动力学改变或脏器功能不全时开始PE治疗的观点一致，此时PE可以清除炎症介质同时补充生理物质，联合CRRT治疗可以改善各脏器的功能。Schmidt等[10]报道CRRT联合PE治疗能减少脓毒症休克合并2个脏器衰竭患者的病死率，但对合并3个或3个以上脏器衰竭患者病死率并无影响，
提示我们在出现脏器功能不全时应及早应用PE及其他综合治疗，以及时阻断出现各脏器序贯性损害而进入不可逆阶段。
PE是预防ALF并发致命性出血症的有效方法，且能降低ALF患者肾功能不全的发生率，这
在国外多项研究中已经得到证实[11，12]，与本组病例凝血及肾功能指标改变相符。但PE对肝性脑病的作用仍有争议，Singer等[11]分析49例肝衰患者共243例次PE后发现，虽然PE能降低肝衰患者的血氨水平，但是对比PE前后肝性脑病的分级评分并无显著差异，其原因可能与累积于循环或脑组织内的不能被置换的神经毒素有关。但Bektas等[12]最近的研究结果显示，PE对肝性脑病的症状有较明显改善（分级评分由平均3分降至1分，P＝0．001）。本研究ALF病例在置换前后神志及精神状况有明显改善。PE也可作为ALF患者预防肝功
能衰竭并发症的支持治疗，并可用于ALF等待肝移植患者的过渡治疗，为后续治疗赢得时间。PE治疗移植后AHR的机制是通过清除患者体内存在的供者HLA抗原抗体。对于移植后出现的AHR，临床起病急，对应用激素及免疫抑制剂治疗效果不理想，移植物1年生存率仅15％～50％[13]。PE治疗改善移植物存活率国外已有报道，White等[13]报道9例肾移植后AHR应用PE联合静脉丙球（IVIG）治疗，8例移植肾存活，其建议将PE／IVIG治疗应用于出现移植后AHR的患者。目前国内尚无儿童移植后AHR应用PE的报道。本研究中2例病例均在移植后出现以少尿及肌酐升高为表现的排斥反应，并经肾穿病理证实存在AHR，对于甲基泼尼松龙、IVIG抑制治疗效果欠佳，2例分别在予PE治疗3、4次后，尿量增多，肌酐恢复排斥前水平，使移植肾得到存活，结果令人满意。在药物免疫抑制治疗效果欠佳的情况下，
PE治疗是移植肾得以存活的重要治疗手段之一。
PE治疗在HUS、GBS中的疗效已经得到临床肯定。对于合并肾衰竭的重症反复发作性HUS，
单纯给予支持治疗效果欠佳，PE治疗的时机关系到疾病的病程及治疗效果。本组观察3例HUS病例，前2例在治疗初期经过对症支持及CRRT治疗，虽然肾功能有改善，但仍有活动性溶血，血小板计数及补体C3始终处于低水平，肌酐需依赖CRRT才能维持于正常范围，给予PE治疗后溶血过程终止，血小板及C3恢复正常；第3例患儿于发病后即给予PE／CRRT联合治疗，应用PE3次溶血过程即终止，病程中仅予CRRT支持3次，病情即获得缓解。因此，早期应用PE有利于阻断HUS的病理过程，缩短病程。
PE可用于需要机械通气的重症GBS患者的治疗，Alshekhlee等[14]对1657名GBS患者回顾性研究发现，对于重症GBS患者，医师更倾向于应用PE治疗；Lehmann等[15]研究发现，至少2次以上的PE治疗才能降低GBS患者循环中致病免疫球蛋白的含量。结合本组的1例GBS病例，患儿入院后即出现呼吸衰竭并予机械通气治疗，早期给予PE治疗，患儿病情很快得到控制。因此对于重症GBS，早期应用PE治疗，可取得较好的临床疗效。PE是PICU中一项较新的治疗方法。对于不同危重症，PE治疗目的不尽相同，对于重症HUS／GBS，PE治疗是一项重要的病因治疗；对于ALF，PE可作为一种对症支持治疗措施；对于脓毒症合并MODF，PE既可清除炎症有害物质，也能稳定重要脏器功能。因此，对PE治疗的选择应根据不同病种和病情进行选择。本研究观察结果同时表明，在PICU中，PE是一种有效的治疗措施，可用于危重病人的治疗，严格掌握技术环节，PE在儿童危重症使用是相对安全的。
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