进食障碍的心理干预.pdf

综述进食障碍的心理干预北大心理系(100871)章晓云 钱铭怡 进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍,主要包括神经性厌食症(Anorexia Nervosa,AN)和神经性贪食症(Bulimia Nervosa,BN)两 大 综 合 征。Russell首次提出了对AN和BN的诊断标准1,2,为DSM-对进食障碍诊断标准的编制奠定了重要基础。目前普遍使用的是DSM-。诊断标准的制定和完善对治疗的发展具有促进作用。17世纪到20世纪前半叶有很多精神科医生和心理学家报告了自己的治疗案例3,其中有药物治疗取向也有心理治疗取向。过去的20几年中,Bruch、Crisp和Rus2sell等继续发展了对AN的治疗。Bruch提出“事实寻找”(Fact-Finding)的心理治疗方法,是现代认知治疗 的 前身4。Crisp提出发展模型,认为AN病人试图控制生理心理成熟带来的恐惧与冲突,节食和饥饿使病人退行到青春前期的状态5,6。Russell强调怕胖的病态性,治疗要矫正病人的饥饿状态,同时强调住院治疗中护理人员的重要性2。目前国外对进食障碍心理治疗的主要方法有认知行为治疗(Cognitive BehavioralTherapy,CBT)、心理教育(Psychoeduc2tional Program)、自助技术(Self-HelpStrategies)和家庭治疗(Family Therapy)等。认知行为治疗CBT的基本观点是,认知过程是个体情感和行为的中介,适应不良的情感和行为与适应不良的认知有关7。进食障碍患者具有明显的歪曲认知,因此,CBT逐步被应用于进食障碍的治疗。1981年,Fairburn发表治疗BN的手册后,20年来CBT有了很大发展。该方案包括6个阶段:一、评估阶段(1-2session);二、向病人介绍认知模型和行为技术(3-6 session);三、四、对病人进行认知重构(7-15 session);五、预防复发(16-18 session),六、随访8。治疗师评估病人的严重程度和生理状况之后,可以引入认知模型和行为技术。首先,向病人阐明认知模型的基本因素,如:帮助病人理清自己的不合理思维和情绪与病态进食行为之间的关系等;其次,引入行为技术。主要涉及三个领域:打破病人进食的恶性循环;为病人提供正常进食原则。如,与别人一起进食;要求病人坚持记录自己进食的情况和当时的心情。当病人的节食开始减轻、贪食的次数和量有所减少后,治疗师可以对病人进行认知重构。这一阶段主要使用提问、角色扮演等技术识别、挑战和改变病人的自动思维或自动映象(如,自己的体形)。图式是儿童期和青春期开始逐渐形成的认知假设,具有稳固性、防御性。进食障碍病人的图式主要是围绕“控制”、“完美主义”、“自我放纵”等观念,它比自动思维更为根深蒂固,需要长程心理治疗8。BN的波动性很大,甚至在治疗期间出现复发。治疗最后的两次集中讨论复发的预防。一般来说,应激容易导致病情复发。告诉病人妥善处理应激情况,同时继续使用CBT技术。治疗结束后,间隔一定时间进行随访。合理的间隔时间为1个月、3个月、6个月、和12个月。AN较BN更为顽固,因此其对治疗师的专业水平具有更高的要求。目前为止,CBT是治疗BN最有效的方法。使用时,认知与行为技术的联合很重要。单纯的认知重构技术比CBT的疗效要差,单纯的行为技术疗效也不如CBT9。然而,Freeman等人研究表明,行为疗法与CBT之间的疗效没有显著差异10。一般来说,个体治疗的疗效要稍优于集体治疗8。Mitchell曾经增加集体治疗的强度,结果取得了与个体治疗相同的疗效11。他认为,最初几周的强度(治疗的频率、戒除或减少症状行为的努力程度)对于治疗的成败很重要12。与药物治疗相比,CBT明显优于后者8。Mitchell研究表明,CBT与药物治疗结合并没有明显提高疗效12。与其他心理治疗方法相比,在治疗刚刚结束和早期的随访中,CBT在降低贪食和呕吐行为方面疗效更好,并且在态度改变上效果更明显。然而,一年后这种优势就消失了8。Fairburn等人中期随访也发现了相同的结果13。目前,CBT是治疗进食障碍最常用的方法。但是,其花费时间较长,对治疗师专业水平要求较高。因此,造成CBT花费较高,不易推广,并且不适合对大规模人群进行干预(如,中学生、大学生)14。自助技术、心理教育等几种方法可以弥补其缺点,可以针对大规模亚临床症状群体进行干预。CBT对于18周岁以上的女性治疗效果更好,因为成年的病人主要致病因素是不合理的认知。18周岁以下的病人主要是害怕成长或存在家庭冲突,对她们使用家庭治疗兼顾发展因素更合适15。自助技术自助技术是将CBT技术与进食障碍一般知识编成通俗易懂的手册,轻度BN和 贪 食 症(BingeEating Disorder,BED,无补偿行为)的病人根据手册进行自我治疗。在单纯的自助(pure self-help)方法中,病人可以直接使用手册;在指导性自助(guided self-help)中,需要专业治疗师的支持和指导。Schmidt等人曾对26个BN病人使用自助手册,4-6周后重测发现:在治疗师评价量表上,12个病人进步很大,8个病人有一定程度的进步。15个病人戒除了导吐等补偿行为;21个贪食的病人中,有7个在贪食行为上减少了75-100%,5个减少了50-75%;同时病人增长了营养方面的知识。然而在自评量表上,病人的进食态度没有显著改变。13中国心理卫生杂志 2004年 第18卷 第1期Schmidt等人认为自助技术适用于治疗初级阶段16。后来,他们又比较了指导性自助技术和CBT的疗效18。前者的脱失率(29%)要显著高于后者(13%)。治疗结束后使用进食障碍检查量表(theEating Disorder Examination,1EDE),在分量表上两种治疗无显著差异。在戒除贪食和呕吐行为上,CBT(53%)要优于自助技术(13%)。但是,随访(平均43周后)后发现差异消失。因此,使用自助技术的病人在治疗结束后,情况会有持续的改善18。Treasure等人17曾对41个BN病人使用自助手册,另外21个病人接受CBT,19个病人为等待组。8周后对三组病人进行比较。结果,接受CBT的病人中有24%完全戒除了贪食行为,使用自助技术的病人中有22%的病人戒除了贪食行为。在降低贪食的频率和体重控制行为上,自助技术与CBT同样有效;在降低引吐行为上,CBT要优于自助技术。Treasure等人认为可以将自助技术和CBT联合使用,或者早期使用。自助技术比个体CBT花费少,更易推广;为不愿意去治疗机构接受治疗的病人提供了治疗途径;减少了与专业治疗师的接触时间,可以让他们抽出时间去治疗严重的病人。此外,自助技术可以作为其他心理治疗方法和药物治疗的有益补充。但是,自助技术一般要持续8周,病人自己往往很难维持治疗动机。如果找到维持病人治疗动机的办法,其治疗效果会进一步提高18。心理教育心理教育方法是通过教导的方法使病人的进食模式和对体像的关注正常化。该方法的基本假设是:进食障碍病人常常对引起和维持症状的因素存在误解,如果病人了解引起进食障碍的科学知识,病人就有可能改变这种状态。最初心理教育方法是CBT的一个标准组成部分,后来研究发现单独的心理教育方法也可以使病人的症状减轻。并且它较CBT花费少,易于推广,对治疗师专业水平要求较低,适合对轻度病人使用。Olmsted等人比较了个体CBT与集体心理教育方法对BN病人的疗效,发现在一些重要指标上后者对25-45%的病人的疗效和个体CBT一样好19。然而,一些研究表明课堂形式的教育方案在改变进食态度和行为上没有效果20。因此,近年来出现很多改良方案。Cash,Davis等人和Taylor与Altman发展出一种通过网络传输的教育方案(Student Bodies)21,22,23,为期8周。主要目的是降低个体对自己身体的不满和对体重的过分关注。该方案内容包括美丽的文化因素、媒体角色、CBT技术等。参加者通过网络阅读一系列的材料,材料涉及的主题:对体像的不满意感、对体重的过度关注、节制的进食模式和营养等等。每周作业包括认知-行为练习(如,观察身边的女性)和写感想,参加者以E-mail方式交作业和获得反馈。指导者根据参加者完成阅读材料、作业、感想的数量和质量等决定她是否达到要求。设置网上讨论组,组员讨论个人体会,目的是营造相互支持的气氛。这种干预方式还包括面谈,每次面谈持续1-2个小时,在干预的第1、2、6个星期时进行。增加面谈是为了保证参加者保持自我治疗的正确方向。面谈和讨论组都可以由受过适当培训的专业人士来领导。Winzelberg等人将60名女大学生随机分配到网络组和控制组。三个月后测量发现,接受网络干预的参加者在体像上取得明显的进步,降低了追求“以瘦为美”的驱力24。该研究证明通过网络提供健康教育具有可行性和有效性。Celio等人对网络传输和课堂教导两种方案作了比较25。将76名女大学生随机分为网络组、课堂组和等待组。结果发现,与控制组相比,网络组在体重关注和病态进食态度上都有显著降低;四个月后重测发现网络组的病态进食行为也显著减少。然而课堂组与控制组之间没有显著差异。因此,Celio等人认为网络传输的干预方案可以明显降低进食障碍的危险因素。除以网络为基础的心理教育程序之外,研究者也在改进面授式的心理教育方案。传统的心理教育模式以向学生传授进食障碍知识为基础,然而这些知识可能起到反作用。如:将进食障碍理想化和正常化;为学生提供控制体重的方法。因此,一些研究者认为该方案可能弊大于利20,26。近年来,发展出以提高自尊为基础的干预方案。其目的是,通过建立广泛的自尊使参加者提高对自己体像的接纳程度。这是一种新的、安全的教育方案。该方案持续9周,每周一堂课,时间为50-80分钟27。内容如下:第一课,教授处理应激的方法,提高对自己身体的满意度;第二课,建立自我的正性感觉:建立自尊,界定自我映像等;第三、四、五课,解释社会刻板印象,男性、女性的刻板印象等,学会接受和尊重不同的标准;第六课,积极的自我评估:寻找个性,学会重视独特性;第七课,涉及重要他人:学习提高自我映像的方法,学会寻找重要他人的积极反馈;第八课,训练社交技能:他人对自我映像的影响,角色扮演以提高社交技能;第九课,训练沟通技能:做游戏建立自信。Hill与Hill发现该方案提高了学生的学习、行为、态度和技能的发展28;ODea等人27认为干预确实提高了参加者的身体满意度、自信和社会接受性等。一年后的随访发现,体像和态度改变仍然存在。因此,他们认为该方案是有效的、安全的,可以对青少年产生长期的影响。家庭治疗20世纪70年代,家庭治疗开始用于治疗AN,主要代表人物是Minuchin等。Minuchin认为AN与三个因素有关:儿童本身具有生理易感性;儿童的家庭模式存在纠结(enmeshment)、过度保护(overprotectiveness)、僵化(rigidi2ty)、缺乏冲突解决的能力等四种互动特征;患有AN的儿童在避免家庭冲突起到重要作用3。因此,治疗目标不仅是改变病人本身,而且要改变其家庭功能系统。治疗的短期目标是使用行为技术使病人在几星期内减轻症状,恢复进食并增加体重。短期目标实现后,进入长期目标,使用家庭治疗技术改变病人的家庭系统。家庭治疗认为,此时治疗才真正开始。治疗师担任治疗系统的领23中国心理卫生杂志 2004年 第18卷 第1期导,对家庭中积极的方面予以肯定和支持,对家庭中互动模式予以挑战。通过对互动模式的挑战,使病人的家庭系统发生改变,进而使整个家庭系统的功能发生变化。整个过程需要治疗师具有很高的能力,应付治疗中出现的各种冲突。家庭治疗对儿童和青春期心理障碍效果良好。进食障碍患者的家庭一般充满敌意、混乱、孤独,缺乏良好的教育方式和共情29。Minuchin等人30曾用家庭治疗作了第一例研究,病人有很大程度的改善。Russell等人30随机将80个药物治疗出院的患者(57例AN,23例BN)分成两组,一组进行为期一年的家庭治疗,一组进行个体支持治疗。结果发现,家庭治疗对青春期女性(年龄 18岁,平均为2718岁)的效果更好。五年后的随访发现结果相同。对进食障碍心理干预的评述进食障碍涉及多种危险因素,包括社会文化、发展、人格、生物和家庭,是很难治疗的一组精神障碍。从以上综述可以看出,目前的心理干预有如下特点:CBT适于中度、重度的患者,需要高水平专业治疗师;心理教育和自助技术适于符合亚临床症状诊断标准的患者,其中心理教育较适合针对高危人群(中学生、大学生)做群体干预;家庭治疗对儿童和青春期患者的疗效很好,其原因是这个年龄的群体主要致病因素是害怕成熟或家庭问题。近几十年来,发展出很多进食障碍干预的方法。目前,治疗方法的整合还不普遍,但是整合是今后发展 的 趋势3。当前出现的三种整合方向是逐步治疗方法(step-care approach)、决策树模型(decision-tree model)和整合(in2tegration)治疗。逐步治疗是根据治疗强度水平、治疗费用和治疗成功的机率将各种治疗方法分成不同的等级,如自助技术可以作为干预的第一步。从低到高进行选择,直到病人明显改善。该方法的缺点是如果低水平的治疗失败,病人会对治疗失去信心,难以进入下一阶段治疗14。决策树模型是根据病人的临床特征和对不同方法的反应选择使用何种治疗方法。整合是指两种或两种以上治疗方法的联合使用,近年来起到越来越重要的作用3。完全符合DSM-诊断标准的病人很少(在美国,AN为015-317%,BN为111-412%31)。而符合亚临床诊断标准(属于病态进食行为,但是症状达不到DSM-的各项标准)的比例相对较高,尤其是在一些高危人群(中学生、大学生)32。因此,今后可以着重发展花费较少、易于推广的干预方式。参考文献1Russell,G1,F,M1Anorexia nervosa:it identity as an illness and its treatmentIn Modern Trends in Psychological Medi2cine,Vol,2(ed J1Harding Price),pp1131-164London:Butterworth1197012Russell,G1,F,M1Bulimia nervosa:an omitting variant of anorexia nervosa1Psychological Medicine,1979,9,429-44813David M1Garner and Paul E1GarfinkelHandbook of treatment for eating disorde2rs,New Y ork:Guilford Press,199714Bruch,H1Eating disorders:Obesity,anorexia nervosa and the person within1New Y ork:Basic Book1197315Crisp,A1H1The possible significance ofsome behavioral correlate of weight andcarbohydrate intake1Journal of Psychoso2matic 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