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脊柱结核
一、概述
脊柱结核因循环障碍及结核感染引起椎体病变所致。受累的脊柱表现有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。
二、病因
脊柱结核为继发病，原发病为肺结核、消化道结核或淋巴结核等，经血循环途径造成骨与关节结核。
脊椎椎体结核约占所有骨关节结核病人的50％～75％，曾多见于儿童，近年来青壮年居多，女性略多于男性。多发性身体负重较大的胸椎（40.3％）、腰椎（35.97％）、后依次为胸腰椎（12.77％）和腰骶椎（7.36％）等。有两处椎体病灶者约3％～7％，而其间为无病的椎体所隔开，称之跳跃型脊椎结核。
三、病理类型
由于初起病变所在的部位不同，而将脊椎结核分为四型。
1.中心型：病变起于椎体中心松质骨，椎体破坏后塌陷呈楔形。
2.骨骺型：最常见，往往相邻椎体骺部同时受累，早期X线摄片显示间盘狭窄，约占脊椎结核75%病例。
3.骨膜下型：常见于胸椎椎体前缘，脓肿在前纵韧带和骨膜下，纵向广泛剥离，多椎体前缘被破坏。
4.附件型：指病变原发于棘突、横突、椎板或上下关节突的致密骨处。
四、临床表现
1、起病缓慢
2、低热、盗汗、贫血、消瘦等
3、腰背痛：与病变部位一致，神经根受压时疼痛剧烈，易误诊为风湿。脓肿部位也可有疼痛。
4、后凸畸形：比较常见，多见于胸椎，可为首发表现。
5、神经症状：感觉及肌力减退，严重时瘫痪。
6、局部症状和体征
（1）疼痛 （2）姿势异常 （3）脊柱畸形
（4）窦道 （5）寒性脓肿 （6）脊髓压迫征
五、检查诊断
（一）、辅助检查
1、X线摄片 ：了解病变大致部位，可见椎体破坏塌陷、椎间隙狭窄，显示椎旁及腰大肌脓肿阴影；早期正常，在发病数月椎体骨质受累达一定程度时才能显示出来。
2、CT检查 ：可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨。
3、MRI检查 ：可早期诊断，了解局部病变性质，有否椎旁脓肿，判断脊髓受压情况及变形与否。
4、B超：检查椎旁脓肿和腰大肌脓肿情况。
六、处理原则
非手术治疗：1、全身支持疗法 2、局部制动 3、抗结核治疗
手术治疗： 1、病灶清除术 2、植骨融合术 3、矫形手术
七、护理问题
1、焦虑— 与恐惧手术、紧张有关
2、知识缺乏— 缺乏与脊柱结核相关的知识
3、疼痛— 与术后创伤有关
4、躯体移动障碍— 与疼痛术后卧床有关
5、潜在并发症— 与脊髓损伤，气胸，术后出血伤口愈合不良，血栓形成和栓塞，感染等。
八、护理措施
（一）术前护理
1、术前正规抗结核治疗
全身抗结核药物治疗是脊柱结核的根本治疗方法，应贯穿整个治疗过程。术前常规应用SHRZ：链霉素0.75 g肌肉注射，每天1次，异烟肼0.3 g、利福平0.45 g、吡嗪酰胺0.75 g晨起顿服，四联化疗2周～4周。对有明显结核活动征象者，可用左氧氟沙星100 mL静脉输注，每天2次或延长抗结核治疗时间。并且随时了解用药后的反应，如有无眩晕、耳鸣、听力下降等。密切观察肝肾功能情况，出现异常时随时报告医生，及时给予处理。
2、患者准备
（1）了解患者身体的基本状况，协助患者做好血样的采取、心电图、尿样等方面的检查，及时发现基础疾病，待其稳定后再施以手术，确保手术的安全性，常规备血。
（2）训练患者在特殊体位下饮食及大小便，防止术后应体位不习惯而导致的尿潴留和便秘。
（3）保持口腔清洁，戒烟酒，指导有效的深呼吸及咳嗽，以增加肺通气量，利于痰液排出，同时督促吸烟者戒烟，防止肺部感染。
（4）术前洗澡保持术区的清洁。术前禁饮4h，禁食12h。
（5）手术前，根据手术方式给予相应的备皮。
3、病情观察 
（1）体温和脉搏   病人入院后不管体温、脉搏正常与否，均应测体温且应准确，以便观察其变化，从而判断抗结核药物的疗效及选择手术时机，为医生制定下一步的治疗方案提供客观的依据。 
（2）肢体及排便功能   观察病人四肢活动、感觉有无减退或消失，大小便是否障碍等，从而判断病情是否好转或加重，以便医生调整治疗方案。      
4、心理护理
因患者病程长，担心疾病的预后，对手术治疗的信心不足且担心手术医药费高，思想负担重。我们针对患者的心理特点，一方面帮助患者稳定情绪，树立信心，耐心解释病情；另一方面，说明手术的必要性及术后康复程序，消除患者的心理顾虑，使之对手术有正确的认识，坚定手术治疗的信心，能够积极配合医护人员的工作。
5、饮食
告知病人及家属，充足的营养是促进结核病治愈的重要措施之一。鼓励进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆类、鱼、麦片、新鲜蔬菜和水果。同时注意饮食的多样化及色、香、味、形等，以促进消化液的分泌，增加食欲。对肝功能和消化功能差的病人，给予低脂、优质蛋白、清淡的膳食，以减轻胃肠机肝脏的负担。
6、体位  
脊柱结核病人需卧硬板床休息。但病人往往难以遵守，需督促执行，并反复向病人及家属强调卧床休息的必要性：预防瘫痪或瘫痪加重，降低机体代谢，减少消耗；对病变处于静止期，脊柱仍不够稳定的病人，可用颈托、腰围或石膏背心保护。 
7、皮肤护理  
 脊柱结核病人由于卧床，营养低下，活动无耐力极易出现皮肤破损。应经常为病人擦浴，按摩受压部位及骨隆突处；保持床单位清洁、平整、干燥；鼓励病人在床上充分活动肢体，必要时协助翻身；当寒性脓肿向体外穿破形成窦道时，应及时更换敷料，防止脓液侵蚀局部皮肤引起溃烂。
（二）术后护理
1、常规护理
术后吸氧，心电监护，去枕平卧6h改半卧位，严密监测患者意识、呼吸、体温、心率、血压等，注意引流管的妥善固定，保持引流管通畅，引流负压不易过大，定时挤捏引流管，防止折叠、堵塞，及引流液回流，并观察引流液的量、色及性质等。
2、疼痛的护理
保持患者良好的心态，提高患者对疼痛的耐受性，关心和体贴患者，给患者做治疗和护理时动作应轻柔，必要时给与止疼药或镇痛泵。
3、体位护理
病人麻醉清醒后取平卧位，卧硬板床;颈椎内固定者可在颈下垫一薄枕，使颈部稍后伸，颈部制动，可给予颈部两侧沙袋固定。翻身宜缓慢进行，保持头、颈、躯干在一直线上，避免颈椎过度屈伸和旋转。同时翻身动作应轻、缓、慢;严禁坐位或不平衡翻身，防止脊柱扭转，造成植入的骨块松动或移位。
4、功能锻炼
术后第1天可指导病人在床上进行上肢肌肉的收缩运动;第2天进行双脚侧伸、双下肢屈曲、直腿抬高等运动，术后2周～4周带支具下床活动锻炼，但动作应缓、慢、轻。
5、预防术后并发症的护理
（1）脊髓损伤
术后24H内密切观察四肢有无活动，感觉，大小便异常并与手术前对比，若有神经压迫症状病进行性加重，应及时报告医生。
（2）气胸  
由于胸椎结核病灶清除术过程中易致胸膜破裂而出现呼吸困难等，不必惊慌。少量积气，可自行吸收；积气量较大时，出现呼吸音低、呼吸短促、胸闷等缺氧症状，应及时报告医生，并协助做闭式抽气 ；合并有血气胸时，应做胸腔闭式引流，并给予高流量吸氧。
（3）预防下肢静脉血栓形成
病人术后返回病房，立即在其患肢下垫一软枕，将患肢抬高，促进静脉回流，直至病人下地活动。指导病人尽早活动患肢，逐渐进行直腿抬高等，以促进血液循环。
（4）预防出血
严密观察脉搏、血压的变化及伤口敷料渗血情况。定时挤压负压引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质、量，防止出血过多。
（5）肺部感染
术前做好有效咳嗽训练，术后合理使用抗生素，鼓励病人咳嗽、咳痰，定时协助病人翻身、叩背、雾化吸入等。
（6）褥疮的预防
患者术后因长期卧床易发生褥疮，应保持床铺的整洁干燥，做好皮肤的清洁护理，在骨突部放置水垫、棉垫，每2h协助患者翻身1次，注意保持轴线翻身，防止脊柱发生脱位，扭转，引起脊髓压迫症状。按摩受压部位，促进局部血运，保持床单位的清洁，干燥，平整。
6、心理指导
在进行早期康复锻炼时，护士应注意观察患者的心理反应，用鼓励性语言对患者的每一个动作都给予耐心的指导和肯定，使患者树立自信心，自觉地进行练习。做好患者家属工作，使家属能够主动参与患者的康复锻炼，以利于出院后康复锻炼的继续。组织患者之间交流、互相介绍锻炼感受和经验，以提高锻炼效果。
九、出院指导
1、注意保持皮肤清洁，伤口拆线后注意观察伤口有无红肿，疼痛，发热等，发现后及时到医院就诊。
2． 适当休息，保证营养供给。 
3． 向病人发放健康教育处方，向病人及家属解释抗结核药物的剂量、用法、不良反应等，在医生指导下连续服用抗结核药2年左右，不可间断，并注意观察药物的毒副作用，每月检查血常规、血沉、肝功能和听力等。 
4． 了解痊愈标准 
（1）全身情况良好，体温正常，食欲好，连续3次体温正常。
（2）局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。
（3）X线显示：脓肿缩小或消失，或已钙化。
（4）无死骨，病灶边缘轮廓清晰。
（5）起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。
符合上述标准可停止抗结核治疗，但仍需定期复查。
5、出院后卧床休息3个月，可在支具保护下离床活动，骨愈合后弃支具下床活动，避免弯腰、负重。卧床期间注意预防并发症，加强营养，增强机体抵抗力。