A型斜视的临床特征分析.pdf

：A型斜视的临床特征分析 牟海燕，赵堪兴，张 伟，郭 新，马惠芝，陈 霞，朱丽娜 短 篇 论 著 【摘要】目的探讨 A型斜视的临床特点。方法 选取 8 7例 A型斜视患者，回顾性总结和分析其发病年龄、病程、术前远近斜视度、A征程度、眼球运动功 能和双眼视功能。结果A型斜视 占同期斜视住院患者 总数 的 1 9 4 ，占 AV综合征 的 2 4 1 4 。其 中 A型 内斜视 2 0例(2 2 9 9)，发病 年龄(1 91 6)岁、病 程(0 7 8)年、术前视远斜视 度(5 1 2 8)、视近斜视 度(5 42 5)、A征程 度(2 51 4)。眼球运 动功 能：上斜肌 亢进 者 1 7眼(4 2 5 0 )。双眼视功 能：同时视 2例(1 0 )；周边立体视 1例(5 )，无立 体视 1 9例(9 5 )。A型 外斜 视 6 7例(7 7 0 1)，发病年龄(4 3 4 9)岁、病程(1 2 9l 1 0)年、术前视远斜视度(5 62 8)、视近斜视度(6 1 3 0)、A征 程度(2 0 9)。眼球运动功能：上斜肌 亢进者 6 9眼(5 1 4 9)。双眼视功能：同时视 3 1 例(4 6 2 7 )；黄斑立体视 l 0例(1 4 9 3)，周 边立体 视 7例(1 0 4 5)，中心 凹立体视 5例(7 4 6)，无 立体视 4 5例(6 7 1 6)。两组患者发病年龄、双眼视功能差异有统计学意义(P 0 0 5)。结论A型 内斜视 发病年龄早，双眼视功 能破 坏重；A型外斜视 发病 较晚，双眼视功能破坏轻。A型斜视与上斜肌亢进有关。【关键词】内 斜视；外斜视；发病年龄【中图分类号】R 7 7 7 4 1 【文献标识码】B 【文章编号】1 0 0 7 9 5 7 2(2 0 1 0)0 6 1 9 0 1 0 3 C l i n i c a l F e a t u r e s o f”A”P a t t e r n S t r a b i s mu s MU H a i y a n，Z H A O K a nx i n g，Z H A N G W e i，e t a 1 C l i n i c a l C o l l e g e o f O p h t h a l m o l o g y，T i a n j i n Me d i c a l U n i v e r s i t y，T i a n j i n E y e Ho s p i t a l，T i a n j i n E y e I n s t i t u t e，T i a n fi n 3 0 0 0 2 0，C h i n a 【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e c l i n i c a l f e a t u r e s o f”A”P a t t e r n S t r a b i s m u s Me t h o d s 8 7 i n p a t i e n t s w i t h”A”P a t t e r n S t r a b i s mu s we r e e x a mi n e d a n d a n a l y z e d A g e a t o n s e t o f d e v i a t i o ni n t e r v a l b e t w e e n o n s e t a n d s u r g e r y，P r eo p e r a-t i v e d e v i a t i o n(n e a r a n d d i s t a n c e)，v e r s i o n s，r a n g e o f A p a t t e rn，b i n o c u l a r f u n c t i o n o b s e r v e d s e p e r a t e l y R e s u l t s 2 0 8 7 (2 2 9 9 )w i t h Ap a t t e r n E s o t r o p i a A g e a t o n s e t o f d e v i a t i o n(1 91 6)，i n t e r v a l b e t w e e n o n s e t a n d s u r g e r y(1 1 0 7 8)，P r eo p e r a t i v e d e v i a t i o n(n e a r)(5 42 5)a n d(5 12 8)，r a n g e o f A p a t t e r n(2 51 4)V e r s i o n s：1 7 2 0 (4 2 5 )w i t h s u p e r i o r o b l i q u e m u s c l e o v e r a c t i o n B i n o c u l a r f u n c t i o n：b i n o c u l a r v i s i o n 2 2 0(1 0 )，1 c a s e s(5 )w i t h p e-r i p h e r a l s t e r e o p s i s Wh i l e，6 7 8 7(7 7 0 1 )w i t h Ap a t t e r n E x o t r o p i a，A g e a t o n s e t o f d e v i a t i o n(4 3 4 9)，i n t e rva l b e t w e e n o n s e t a n d s u r g e r y(1 2 91 1 0)，P r eo p e r a t i v e d e v i a t i o n(6 13 0)a n d(5 62 8)，r a n g e o f A p a t t e rn(2 0 9)Ve r s i o n s：6 9 c a s e s(5 1 4 9 )w i t h s u p e ri o r o b l i q u e mu s c l e o v e r a c t i o n。B i n o c u l a r f u n c t i o n：b i n o c u l a r v i s i o n 3 1 6 7 (4 6 2 7)，5 6 7(7 4 6 )w i t h o v e a l s t e r e o p s i s，1 0 6 7(1 4 9 3 )w i t h m a c u l a r s t e r e o p s i s，7 6 7(1 0 4 5 )w i t h p e。r i p h e r a l s t e r e o p s i s，4 5 6 7(6 7 1 6 )s h o r t o f s t e r e o p s i s A g e a t o n s e t o f d e v i a t i o n，b i n o c u l a r f u n c t i o n h a v e s t a t i s t i c a l l y d i f f e r-e n t b e t we e n E s o t r o p i a a n d E x o t r o p i a，Ag e a t s u r g e ry，Ag e a t o n s e t o f d e v i a t i o n，i n t e r v a l b e t we e n o n s e t a n d s u r g e ry，P r eo p e r-a t i v e d e v i a t i o n(n e a r a n d d i s t a n c e)，r a n g e o f A p a t t e n*，V e r s i o n s h a v e n o t s t a t i s t i c a l l y d i f f e r e n t C o n c l usi o n A g e a t o n s e t o f d e v i a t i o n a r e e a r l i e r i n E s o t r o p i a t h a n i n E x o t r o p i a，b i n o c u l a r f u n c t i o n a r e wo r s e i n Es o t r o p i a ”A”P a t t e r n S t r a b i s mu s i s a s s o c i-a t e d wi t h s u pe rio r o b l i qu e mus c e o v e r a c t i o n 【Ke y w o r d s】E s o t r o p i a；E x o t r o p i a；A g e o f o n s e t 作者单位：3 0 0 0 2 0天津市，天津医科大学 眼科临床学 院，天津市眼科 医院，天津 市眼科 研究所 通讯作者：赵堪兴，3 0 0 0 2 0天津市，天津 医科大学眼科临床学院，天津 市眼科 医院，天 津市 眼科研究所；Ema i l：Z K Xt ij m u e d u c n A V综合征是一种特殊类型的水平 斜视，表现为水平斜视同时伴有垂直方向 的非共同性。A型外斜视表示患者向下注 视时斜视度 比向上注视时明显增加，A型 内斜视表示患者 向下注视时斜视度 比向上 注视时明显减少，眼位变化像“A”字，第一眼位可有或无水平斜视。由于 A型 斜视的发病率低，国内尚无大样本的统计 资料。本研究选取 2 0 0 5年 7月2 0 O 8年 1 1月我院住院手术治疗的 A型斜视患者 8 7例，分析其临床资料。1 资料与方法 1 1 一般资料选取 2 0 0 5年 7月2 o 0 8 年 1 1月我院8 7例住院手术治疗的A型斜 视患者为研究对象，其 中 A型内斜视 2 0 例，A型外斜视 6 7例(除外 H e l v e s t o n综 合征)。男 4 0例，女 4 7例；年龄 3 5 2 岁，平均 1 6 3 2岁。随访 时 间为 术 后 1 周。1 2 检查方法均行眼科常规检查，包 括裸眼和矫正视力及屈光检查，裂隙灯及 眼底检查，此外详细检查 眼位、眼球运 动、代偿头位、双眼视功能。反复检查注 视 3 3 e m及 6 m时原在位、注视 上方 2 5。和下方 2 5。时的斜视度，以及双马氏杆、眼底像。采用 B a g o l i n i 线状镜和 T i t mu s 立 体视觉检查图了解双眼视功能和立体视功 能。以向下看的斜度较向上看的斜度差值 1 0 为诊断标准。1 3 眼球运动检查 主要检查是否伴有 斜肌功能亢进及亢进 程度，以(+一+)描述亢进程度，方法为观察双眼同时 向左下和右下转动时双眼角膜的相互位置 关系判断上斜肌功能亢进程度，在上斜肌 功能位检查 时，垂直斜位 5。为(+)，1 0。为(+)，1 5。为(+)。1 4 手术设计根据是否伴有上斜肌功 能亢进、双眼视功能状况以及是否伴有内 旋偏斜，行上斜肌切断或水平直肌垂直移 位术。对向上及向下注视时斜视度差别在 2 0 以上、双上斜肌功能过强(+)及 以上者行双上斜肌断腱术；正常视网膜对 应者，向上及 向下 注视时斜 视度相差 3 0 、确有明显上斜肌功能过强者，只有 在主观检查有明显内旋时才可考虑行双上 斜肌断腱；双眼视功能良好，无明显内旋 或上斜肌亢进程度(+)采用水平肌 肉移位术；垂直方向非共同性不明显，向 上及向下注视时斜视度差别仅 1 O 且有较 好的双眼视时对 A征不做处理；垂直度 数大者加行上直肌后徙术。水平斜视按常 规处理。1 5 统计学方法采用 S P S S 1 1 5软件 进行统计学处理，计量资料采用(S)表示，采用两独立样本的t 检验和等级资 料秩和检验，计数资料采用 x 检验，以 P 0 0 5为差异有统计学意义。2 结果 2 1 发病率在我院同期收治的 7 2 0 6 例斜视患者中，A型斜视 1 4 0例，占住院 斜视总数的1 9 4，占同期收治 5 8 0例A V征 的 2 4 1 4。A 型 外 斜 视 1 1 6例 表 2 两组患者临床资料 比较(s)Ta b l e 2 C o mp a ris o n o f g e n e r a l d a t a b e t we e n two g r o u p s A型内斜视组 2 O A型外斜视组 6 7 7(3 5 o 0)3 1(4 6 2 7)7(3 5 o o)2 7(4 0 3 0)4(2 0 0 0)5(7 4 6)2(1 0 0 0)4(5 9 7)(2 0)，A型 内斜视 2 4例(4 1 4)。住 院 手 术 治 疗 8 7例，手 术 治 疗 率 6 2 1 4，其 中 A 型 内 斜 视 2 0 例(2 2 9 9)，A 型 外 斜 视6 7 例(7 7 O 1)。2 2 发病年龄比较A型内斜视组和 A 型外斜视组年龄分布总体不同，差异有统 计学意 义(=一3 0 8，P 0 0 5，见表 1)。表 1 A型斜视的发病年龄分布比较 n()Ta b l e 1 C o mp a ris o n o f a g e d i s t rib u t i o n a t o n s e t o f d e v i a t i o n 2 3 一般情况比较A型内斜视组患者 发病年龄较 A型外斜视组明显降低，差 异有统计学意义(P 0 0 5，见表2)。2 4 A征程度比较A型内斜视程度与 A型外斜视程度分布差异无统计学意义(u=一1 3 3 0 5，P 0 0 5，见表3)。2 5 伴随情况A型内斜视 3例早产，1 例有家族史；1 5例合并屈光不正，6例合 并弱视，3例合并部分调节性内斜视，1 例合并隐性眼球震颤，1例合并垂直分离 性斜视(D V D)。A 外斜视 3例 产，2例有家族史；3 8例合并 光不正，9例 合并弱视，3例合并隐性眼球震颤，2例 合并上睑下垂，1 例合并 D V D。2 6 眼球运动功 能 比较A型 内斜 视组(4 0眼)上斜肌亢进者1 7眼(4 2 5 0)，A型外斜视组(1 3 4眼)卜 斜肌亢进者 6 9眼(5 1 4 9)，两组患者 匕 斜肌亢进 发生率比较，差异无统计学意义(x =0 9 9，P0 0 5)；I埘组患者上斜肌亢进 程度分布差异无统计学意义(U=0 1 1 7，P 0 0 5，见表 4)。2 7 双眼视功能比较B a g o l i n i 线状镜检 查 A型内斜视组同时视 2例(1 0 0 0)，A型外斜视组 同时视 3 1例(4 6 2 7)。T i t m u s 立体图检查 A型内斜视组周边立 体视3 0 0”一 3 0 0 0 1例(5 0 0)，无立体 视 1 9例(9 5 0 0)；A型外斜视组黄斑 立体视 8 0”2 0 0”1 0例(1 4 9 3 )，周边 立体视 3 0 0 一3 0 0 0 7例(1 0 4 5)，中心 凹立体视 6 O，5例(7 4 6)，无立体视 4 5例(6 7 1 6)。两组患者立体视分布 不同，差异有统计学意义(“=一 2 5 3，P 0 0 5，见表 5)。表 4 上斜肌亢进情况 比较 眼()Ta b l e 4 Co mp a r i s o n o f s u p e ri o r o b l i q u e mu s c l e o ve r a c t i o n C h i ne s e G e n e r a l P r a c t i c e 翘，蹦盼 新 管藩 第 l舸 表 5 A型斜视立休视分 布比较 Ta bl e 5 Co mp a r i s o n o f s t e r e o p s i s o f A p a t t e r n s t r a b i s mu s 2 8 手术情况A型内斜视组行水平直 肌乖肖移位术 1 1例，单纯行水平肌手术 5例一J：斜肌断腱术 4例；A型外斜视组 纯行水平肌于术 2 2例，水平直肌垂直 移位术2 0例，卜 斜肌断腱术 1 9例，5例 由于乖直度数大J J H -i t：i卣肌后徙术。3 讨论 我院 期收治的 7 2 0 6例斜视患者 中，A 斜视 1 4 0例，占住院斜视 总数的 1 9 4，占同期收治 5 8 0例 AV征的 2 4 1 4。外斜 V征 3 5 2例(6 0 6 9)，A型外斜视 1 1 6例(2 0 0 0)，内斜 V 征 8 8例(1 5 1 7)，A型内斜视 2 4例(4 1 4 )。A V征的发病排 列顺序 与国 内外报道一致，但构成比略有差异。可能与医院技术水平、病例来源有关。A型斜视的病因尚不明确，有不同学 说，而 1 每一种都有文献论证。本组 病例分析，主要与上斜肌亢进有关。A型 内斜视合并上斜肌亢进 4 2 5 0 ，A型外 斜 视合 并 上 斜 肌 亢 进 5 1 2 9，由于 H e l v e s t o n综合征比较复杂(A型外斜视、上斜肌亢进、D V D三联征)，本研究未进 行统计，如果统计人内，A型外斜视中，合并上斜肌亢进将占6 8 3 5。上斜肌的 第三作用为外转，向下注视时过强的上斜 肌产生外转，使眼位向外分离。从统计学 来看，A型内斜视和 A型外斜视斜肌的 亢进程度无明显差别。另有其他学说，水 平肌学说认为 A型内斜视足由于外直肌 肌力弱引起的向上方注视时的外展不足，A型外斜视是由于内直肌肌力弱引起的向 下方注视时 的外展过强。垂直直肌学说认 为，A型内斜视 足 由于 上直肌 肌力 强，A 型外斜视是由于下直肌肌力弱。解剖方面 的原因：蒙古人样面容(外眦部上移)患内斜时常伴下斜肌弱，形成 A型内斜 视；反蒙古人样面容(外眦部无移位或 稍下移)患外斜时常伴下斜肌弱，形 成 A 型外斜视。最近，C l a r k等 和 D e m e r 发现某些 A征与 p u l l e y的异位或松弛有 关。所以术前应特别注意患者解剖和神经 支配方面 的异常，明确发病原因。A型内斜视 发病年龄早，1岁 以内发 病占4 5 0 0，3岁以内发病占 8 5 0 0。A型外斜 视发病较晚，1岁 以内发病 占 1 3 4 3，3岁发病 占5 6 7 2，两组患者 之 间有 明显差异。由于 A型 内斜视 多在 3 岁前发病，影响双眼视功能的建立，所以 A型内斜视的双眼视功能差。但手术年 龄、病程、视远斜视度、视近斜视度两者 无明显差异。A型内斜视的A征程度 2 5 比A型外斜视 2 O 平均大 5 ，但无统计 学 差 异。L e e等 总 结 A 型 外 斜 视 1 7 9 ，A型内斜视 1 9 1 ；S h i n等 总 结 A 型 外 斜 视 2 1 0 ，A 型 内 斜 视 1 6 2 ，目前尚未发现对两者 A型程度进 行统计学比较的报道，A型内斜视大的原 因有待进一步研究。由于随访时间短，本 研究未对术后情况进行分析。A型斜视多与上斜肌亢进有关，手术 操作复杂，所以手术设计很重要。赵堪 兴 认为：(1)对无双眼视功能的患者，凡是上斜肌亢进达到或超过(+)者，均可选择上斜肌断腱术。(2)对有正常 视网膜对应，甚至有一定程度立体视的患 者，主观检查(用双马杆和同视机检查)及客观检查(眼 底摄 影)均能 证 实有 内 旋偏斜者，也可选择上斜肌减弱术。如果 有双眼视功能又未能发现内旋偏斜，则禁 行 七 斜肌减弱术。若上斜肌无明显亢进，眼底像无明显内旋，向上下方注视外斜差 别在 2 O 以下可行内外直肌移位术，内直 1 9 03 肌向上移位，外直肌向下移位。综上所述，由于 A型斜视病因复杂，其临床表现多样化，手术矫正前应根据不 同的临床特点进行手术设计及预后评价。参 考文献 1 Co s t e n b a d e r F D I n t r o d u c t i o n s y mp o s i u m：t h e A a n d V p a t t e rns i n s t r a b i s m u s J T r a n s Am Ac a d Op h t h a l mo l Ot o l a r y n g o l，1 9 6 4，68：3 5 4 3 55 2 Vo n No o r d e n GK，Ol s o n CL Di a g n o s i s a n d s u r c a l m a n a g e m e n t o f v e r t i c a l i n c o mi t a n t h o r i z o n t a l s t r a b i s mu s J A m J O p h t h a l m o l，1 9 6 5，6 0(3)：4 3 4 4 4 2 3 D o n g N，L i u L Q，I A P H C l i n ic a l c h a r a c t e r i s t i c s a n d S U r c a l ma n a g e me n t i n A p a t t e r n e x o t r o p i a J I n t e rna t i o n a l J o u rna l o f O p h t h a l m o l o g y，2 0 0 6，6(5)：9 9 91 0 0 1 4 麦光焕，袁春秀，林小 铭 1 8例外斜 A 征 的临床 分析 J 中国实 用眼科 杂志，2 0 0 2，2 0(2)：1 4 31 4 5 5 牛兰俊 斜视新 概念 M 北京：北京 医 科大学 中国协 和医科大学 联合 出版社，1 9 9 5：1 4 0 1 4 2 6 Cl a r k RA，D e me r J L，Ro s e n ba u m AL He t e r-o t o p i c r e c t u s mu s c l e p u l l e y s o r o b l i q u e mu s c l e d y s f u n c t i o n J J A A P O S，1 9 9 8，2(1)：1 72 5 7 De me r J L Th e o r b i t a l pu l l e y s y s t e m：a r e v o l u-t i o n i n c o n c e p t s o f o r b i t a l a n a t o m y J A n n NY Ac a d S c i，2 0 0 2，9 5 6：1 73 2 8 L e e S Y，Ro s e n b a u m L AS u r g i c a l r e s u t s o f p a t i e n t s wi t h A p a t t e rn h o r i z o n t a l s t r a b i s mu s J J A A P O S，2 0 0 3，7(4)：2 5 1 2 5 5 9 S h i n GS，E l l i o t t RL，Ro s e n b a u m AL Po s t e ri o r s u p e rio r o b l i q u e t e n e c t o my a t t h e s c l e r a l i n s e r ti o n f o r c o l l a p s e o f A p a t t e r n s t r ab i s mu s J J P e d i a t r O p h t h a l m o l S t r abi s mu s，1 9 9 6，3 3(5)：2 1 1 2 1 8 1 O 赵堪兴 斜视矫正术设计 的思考 J 中 华 眼科 杂志，2 0 0 2，3 8(8)：5 0 75 0 9 (收稿 日期：2 0 1 0 0 4 0 2；修回日期：2 0 1 0 0 5 0 5)(本文编辑：陈素芳)