无网片腹壁重建.pdf

中华疝和腹壁外科杂志（电子版）!#年!月 第$卷 第#期%&()*+,(-./012(-3 4-33 56,7（83+9:,1(9 80:1(），;+/,6-,1?#AB B B综述无网片腹壁重建李世宽B B 手术后腹壁缺损是具有挑战性的外科并发症，常需要手术修复或重建来恢复腹壁的完整性。很多情况可造成腹壁缺损，包括外伤、手术、腹壁肿瘤切除、先天畸形和感染等。其中手术后腹壁切口疝是最常见的腹壁缺损，西方国家剖腹手术后的腹疝发生率接近#C#。缝合修复曾是切口疝治疗的唯一选择，但手术复发率高达 A C!，因此，目前仅限于应用于很小的（DA 92）缺损；而应用网片无张力修补则通常被认为是最佳选择E。一项随机对照的研究显示，网片和缝合修补切口疝的复发率分别为!$C和$E C$；但经过长期随访，两种修补方式的#年累计复发率分别升至 E!C和 FE CA；因此有作者甚至认为，网片植入并非降低了切口疝的复发率，而是延长了复发的间隔时间F。目前，网片已广泛应用于腹疝（G+(:,-3&+,(-）修补，对于切口疝，国内很多外科医师言必称网片。实际上，并非所有腹疝、包括切口疝都必须应用网片修补。外科医师需要清醒地认识到网片修补的潜在风险、掌握不同材质补片的特性和使用方法。尽管网片材质不断改善，但仍有造成感染、粘连和肠瘘的风险，H，因此，人们一直致力于研制最低异物反应、最接近生理功能的生物相容性网片；不仅如此，大片的网片还可导致腹壁顺应性的下降I；网片还不宜永久地应用于儿童和少年患者，因为网片只能挛缩而不能延伸，而这些患者躯体还要生长；另外，有生育希望的绝经前妇女，也不适合网片修补#；还有，多数网片不适用于腹部污染性或感染性缺损，除非剖腹减压后的临时腹部关闭（J.%）。对于大多数腹壁切口疝的择期手术，应用网片修补是简单易行、效果确切而无异议的。然而，有些小的切口疝，单纯缝合修复后张力并不大；有些切口疝患者同时实施腹内脏器的切除手术，由于腹腔内容物的减少，单纯缝合修复后张力也不大、甚至无张力；这时应用网片增加风险是没必要的；还有一种特殊情况，合并切口疝的孕妇，在剖腹产后可单纯缝合修复或减少网片的用量，因为妊娠子宫起到了组织扩张器的作用#，#!。而复杂性腹壁缺损的处理却是不简单的。所谓复杂性腹壁缺损是指以前修复失败的缺损，以及外伤、感染、放射性坏死或肿瘤切除后造成的缺损#E。毫无疑问，网片作为筋膜的替代物，在其修复中仍起着重要作用，然而，比起非复杂性腹壁缺损，网片修补后的感染、排异反应的危险性明显增加；有些病例不仅肌肉和筋膜缺损，也存在皮肤缺损，单纯网片修复仍无法解决问题。这些复杂性腹壁B B 作者单位：!FFEB 青岛大学医学院附属医院急诊普外科通讯作者：李世宽，8K2-3：L1,30L0:&M-&11?912?9(万方数据!#中华疝和腹壁外科杂志（电子版）$%&%年$月 第 卷 第&期()*+,-./+*0 12345*+06 7066 89/:（;6.=/4+*.2/90/?$%&%，46，A4B&缺损需要特别的关闭技术来重建：网片、皮瓣（C60D：指广义的皮瓣，如无特指，包括皮瓣、肌瓣、筋膜瓣、肌筋膜瓣和肌皮瓣等）或皮瓣与网片的联合应用。需要特别的关闭技术的指证包括：大面积（%5 E%5）、缺乏稳固的皮肤覆盖、以前关闭后复发、网片感染或暴露、并发恶性肿瘤、腹部放射、类固醇依赖、污染性腹腔并发症（如肠瘘）等&F。尽管不存在腹壁重建的金标准，然而，无论应用网片与否，腹壁缺损修复或重建的目标是一致的：保护腹腔内容物、恢复腹壁肌肉筋膜的完整性和功能的恢复&。手术前对腹壁缺损的评估对术式的选择是必要的。G0=).H 等&F等将腹壁缺损简单地分成两型，I 型：疝缺损表面具有完整或稳定的皮肤覆盖，II 型：疝缺损表面无稳定的或缺乏皮肤覆盖。对于 I 型缺损，首选网片修复，根据情况也可缝合或皮瓣修复；对于 II 型缺损，首选皮瓣修复，根据情况可联合网片修复。无网片的自体皮瓣修复重建方法包括以滑动性皮瓣和以带蒂或游离皮瓣恢复腹壁的连续性。前者通过在缺损侧方实施减张性切口，以滑动性肌肉筋膜瓣关闭缺损&J；这种方法适用于多数纵行腹壁缺损、包括切口疝的修复，只要修复后无张力或张力合适，不需要应用联合网片。后者尤其适用于腹壁外伤和腹壁肿瘤切除后的复杂缺损；根据需要重建部位的不同，可选用背阔肌、腹直肌、腹内斜肌、股直肌、阔筋膜张肌等&F（图&）。网片只是筋膜的替代品，与之不同，皮瓣则是具有血液供应的有弹性与收缩性的全厚（C966 K=)*L+.HH）的自体组织。筋膜松解是最简单的滑动性皮瓣技术，通过经腹横肌和腹外斜肌的松解性切口使两侧腹壁向中线突进，从而达到无张力关闭&。M9H)*54=4 等&!在处理腹腔开放患者时，使用了一种双侧腹直肌前鞘翻转瓣的方法实施了早期筋膜性关腹，距首次开腹时间仅 NB O&P 3。以下着重介绍皮瓣重建的一个重要里程碑 K 以释放双侧腹外斜肌和腹直肌后鞘为特点的“层次分离”（45D4+.+=H H.D0/0=*4+）技术。&NN%年，整形外科医师Q05*/.R 等&P发表文章介绍了一种腹壁层次分离方法用于关闭中线缺损（图$），实际上，他们早在&NP 年的第 JJ 届美国整形与重建外科医师年会首次介绍了最初的经验；后来，其他一些文献也称之为 H.D0/0=*4+4C D0/=H&N，H.D0/0=*4+4C 0+0S=45*45D4+.+=H$%和“滑动门”技术$&。所谓层次分离是指在半月线侧方&5处做切口，从插入腹直肌鞘止点处横断腹外斜肌腱膜，将腹直肌和腹内斜肌从腹横肌水平向内侧推移，这样，创造了一个腹外斜肌与腹内斜肌之间的平面；另外，还可切开腹直肌后鞘，自后方将腹直肌与腹直肌后鞘分离。他们在新鲜尸体上的实验显示腰围扩大了&%5。后来成功应用于&例腹壁缺损患者的重建，缺损范围从 5 E 5 到&P 5 EFJ 5；他们展示了 F 个典型病例，分别是网片感染、切口疝嵌顿和肠瘘，分别随访 个月至 F 年无复发。Q05*/.R 开展这种技术早期并没有合适的名字，,4)+GT/0U 建议他叫做 45D4+.+=H H.D0/0=*4+，从而在腹壁重建领域成为“家喻户晓的”名字$。Q05*/.R 技术的优点是显而易见的，应用自身组织修复可降低应用人工合成材料造成的感染等并发症。这种技术达到了万方数据中华疝和腹壁外科杂志（电子版）!#年!月 第$卷 第#期%&()*+,(-./012(-3 4-33 56,7（83+9:,1(9 80:1(），;+/,6-,1?#A A A重建的理想目标：应用神经支配和脉管供应的组织，而不需要组织转移。这种方法还重建了腹白线，腹壁整体上保持着满意的强度。由于腹内斜肌腱膜保持完整，支配腹直肌的神经保持完整，一般不会发生半月线疝。这种技术的适应证是显而易见的，即中线切口且肌肉筋膜完整；这也提示外科医师在损伤控制性剖腹手术和处理腹腔间室综合征的病例时，应采取中线切口，一旦需要腹腔开放和临时关闭，减少内脏脱出，也利于之后对这些“计划性”腹疝实施腹壁重建!B。近年来，腹壁层次分离方法被普遍认可，特别在创面污染、人工材料禁忌、取出感染或暴露腹疝网片后的大型腹壁缺损的重建中得到广泛应用!$，!C。!D 年 B 月费阳等!E在国内首次报告了这种技术在严重污染条件下腹壁切口疝和缺损中的临床应用，经过随访#FB 年，#例因结肠癌复发转移而死亡，其余 E 例患者无感染、疼痛等局部不适，也无复发。任何腹壁重建方式都并非完美，其并发症包括由于广泛游离皮瓣导致皮肤边缘缺血坏死、积液G 血肿、以及感染和复发等；复发也是不可避免的，文献中最低的疝复发率为，最高B!H!$，除了随访时间因素之外，这可能与病例选择和手术时机有关，I+=,+J K+3(7&等!$报道的$B 例患者，复发性切口疝#B 例、腹膜炎#例、网片移除#D 例，不仅复发率高达 B!H，术后并发症也高达 B!?E H，可见感染性创面是层次分离技术术后并发症和疝复发的高危因素。此外，复发率也与手术的经验有关，L-(7+,等!回顾分析了!C 年超过$例切口疝手术，得出医师的经验是最重要的预后因素的结论。腔镜时代的来临使腹壁重建的微创化成为可能。#DDB 年，L+M3-(9 和M11:&!N首次报道了腹腔镜切口疝修补术；瘢痕小、创伤小使医师和患者都易于接受腔镜腹壁重建，而最常用的是腹腔镜切口疝和造口旁疝网片修补术。目前，腔镜辅助的层次分离技术业已应用于临床。由于传统的腹壁层次分离要做广泛游离，可因穿支血管受损而造成皮瓣坏死；而腔镜层次分离提供了一种微侵袭途径，由于切口小、皮下游离的空间小，而减少了皮瓣并发症!D。与开放手术相比，腔镜辅助层次分离的复发率并无差别，而手术后短期和长期并发症都低于后者B。当然，自体组织修复并不排斥合成网片，当腹壁重建后无法达到无张力或低张力状态时，可联合应用网片，以降低复发率!，B#；较大中线腹壁缺损在实施层次分离之后，半月线区域形成新的薄弱区，可应用网片恢复原有的连续性，防止潜在的新疝形成!。手术中腹壁张力测定有助于决定腹壁层次分离重建时是否需要联合应用网片B!。良好的术前准备有助于取得良好的手术效果。由于对无张力重建的自信，外科医师往往忽视单纯网片重建的术前准备。而对无网片的、自体组织的腹壁重建而言，术前准备相当关键，措施包括：使用腹带逐渐腹腔加压，同时训练胸式呼吸，K-2,+O 建议这个过程至少$FE 周!；评估肺功能并处理可能存在的肺病；术前!FB 0 流质饮食和肠道准备，以减少肠腔内气体和粪便。这些措施除了有助于术中关闭，还有助于预防术后肺部、肠道并发症，以及减轻腹部不适和疼痛。万方数据!#中华疝和腹壁外科杂志（电子版）$%&%年$月 第 卷 第&期()*+,-./+*0 12345*+06 7066 89/:（;6.=/4+*.2/90/?$%&%，46，A4B&有些情况下，腹壁条件的准备也是必要的（感染性创面的处理不必冗述）。CC型腹壁缺损不仅腹壁肌肉筋膜缺损、皮肤或皮下组织也覆盖不全，对于这类患者，可先在缺损外侧皮下放置组织扩张器，在充分扩张之后，二期修复腹壁缺损DD。另外，递增性手术前气腹可用于巨大腹壁缺损的手术前准备D，有助于无网片重建或减少网片的用量，但应警惕腹腔内压力升高导致的并发症。腹壁切口疝属于慢性腹壁缺损，急性腹壁缺损包括切E 伤口裂开或称作爆裂腹（29/F=02345.+）和开放腹（4G.+02345.+）。前者若腹压不高，可单纯缝合，尽管以后发生切口疝的几率较高；如腹压很高，应按后者处理。开放腹则是由于损伤控制外科和E 或腹腔间室综合征而主动开放腹腔DH。对于后者，以网片 I1(后等待后期腹壁重建是通常的方法；而阶段性腹部修复（8I1J）技术是更为积极的方法DH，DK，将网片固定于相对的筋膜边缘、并保持适当的张力，随着内脏水肿的消退，不断地将皱缩的网片剪除重新固定，直至筋膜对合，然后缝合筋膜。对于最终仍未对合的病例，应用层次分离技术实施确定性腹壁重建D!。8I1J 过程中，也可使用张力负荷皮肤固定技术来方便筋膜对合D。加拿大的(0+*0 设计公司生产了一种腹部复位锚（1LJ1）系统，这是一种动态腹部伤口关闭装置DM，%，每隔 D NH;双层网片固定于筋膜边缘，然后逐渐剪除网片，直至筋膜在中线无张力接近，最后通过层次分离和下嵌生物网片而重新修复腹壁缺损。他们的病例主要是具有污染性创面、合并肠瘘或原有网片暴露的巨大切口疝，显然，这种方法不适合完全愈合的封闭性切口疝。复杂肠瘘合并腹壁缺损的处理很困难。南京军区南京总医院采取了自体带蒂去粘膜小肠片的方法实施修复$：在切除瘘之后，用手术刀纵行劈开小肠，获得一自体带蒂去粘膜小肠片，桥架于腹壁缺损，然后以断层皮片覆盖于劈开肠管的去粘膜表面，&例患者经随访$N$%年未出现疝形成。南京经验适用于复杂肠瘘合并腹壁缺损的重建，其完美结果源自冰冻腹腔，否则仅依靠菲薄的肠片实施腹壁重建，无法避免疝形成。因此，这种方法不应成为肌肉、筋膜相对完整的非复杂性肠瘘的常规腹壁重建方式。另一类腹壁缺损对外科医师来说是一种挑战，那就是腹壁肿瘤切除术后、腹壁创伤、烧伤或电击伤后、腹壁坏死性筋膜炎造成的腹壁缺损。诚然，这类缺损仍有适合网片修复者，然而也有无法用网片或滑行性皮瓣修复者，带蒂或游离皮瓣修复是最佳选择。若无皮肤缺损，可应用筋膜瓣、肌瓣；若存在皮肤缺损，可应用局部随意皮瓣、肌皮瓣；若全厚缺损，必须应用肌皮瓣；为增加强度或替代腹膜可根据情况联合应用合适的网片D。腹壁重建首选带蒂的肌皮瓣。8)0/50 等万方数据中华疝和腹壁外科杂志（电子版）!#年!月 第$卷 第#期%&()*+,(-./012(-3 4-33 56,7（83+9:,1(9 80:1(），;+/,6-,1?#AB B B将处理腹壁肿瘤切除术后的腹壁缺损时，为便于选择合适的带蒂肌皮瓣，将腹壁分成 C 个区域：经脐水平线分成脐上区和脐下区，经两侧锁骨中线的垂直线将每个区又分成中央区和两个侧区，分别是脐上中央区、脐上右侧区、脐上左侧区、脐下中央区、脐下右侧区和脐下左侧区；缺损可位于一个或多个区。对于脐上中央区，小的缺损首选腹壁下动脉穿支（DE8.）瓣，大的缺损或扩展至侧区，可联合DE8.和背阔肌（FD）瓣；对于脐上侧区，可应用 FD 瓣；对于脐下区缺损，可应用阔筋膜张肌（G;F）瓣，肌皮瓣可以“岛状的”以便增加长度，扩展至双侧的巨大缺损可应用双侧 G;F 瓣。除此之外，大腿的股直肌和缝匠肌等也可用于腹壁重建。游离肌皮瓣的优点是以良好血管化的肌皮瓣覆盖创面，避免了弧形旋转的限制，并且提高了肌肉H 筋膜纤维的嵌入点和方向性的自由度；例如带蒂的 G;F 瓣修复脐下缺损时，纤维方向旋转了 AI；游离肌皮瓣还可耐受手术后大剂量放疗。当然，游离肌皮瓣重建首先需要显微外科技术；一旦血管栓塞，手术就失败了；通常还需要完好的受体血管 J 腹壁下动脉和腹壁上动脉，如果无足够的受体血管或因放疗而闭塞，还可应用股动脉、髂动脉、以及腹腔内血管（胃网膜血管或空肠血管）。常用的游离肌皮瓣包括 G;F 瓣、FD 瓣、大腿前外侧瓣、大腿前外侧瓣联合G;F 瓣、股直肌瓣等$K，$C。肠衰竭的患者往往合并腹壁缺损，小肠或多器官移植后腹壁的关闭成为一个难题。F+L 等$利用 A 例尸体腹壁对 M 例小肠或多器官移植患者实施了复合异体移植，移植的腹壁是包括单侧或双侧腹直肌的全厚的肌皮瓣，血液供应来自供体的腹壁下血管；M 例患者 C 例存活（没有死于腹壁移植并发症者），K 例腹壁功能和活力良好。对于成人而言，腹壁缺损属于获得性缺损；婴幼儿的腹壁缺损绝大多数是先天性缺损 J 婴儿脐膨出和腹裂。修复婴幼儿巨大的先天性腹壁缺损是一项困难的挑战。手术治疗的方法包括网片（包括生物网片）、皮下扩张和延期手术等。网片的缺点不必冗述，患儿常要经历多次手术，而仍有发生腹疝的风险。=-(8NO9P-等$M首次应用层次分离技术对婴儿巨大脐膨出实施了一期关闭，#例患儿术后平均随访!Q?K 个月，无腹疝发生。综上所述，由于造成腹壁缺损的原因不同，其处理方法不可能千篇一律，单纯依赖网片、反之完全排除网片的腹壁重建都是不足取的。此外，各种重建方式都不可能完全避免复发，复发率和功能性是评价重建方式的客观指标，因此，对于每#例腹壁缺损，都应采取个体化的手术设计，必要时应多学科协作$A，以达到保护腹腔内容物、维持腹壁的完整性和功能性的最终目标。补注：由于)1&(R9S,-T 的建议，912U1(+(:V V+U-,-:1(成为“家喻户晓的”名词!，却给中文翻译带来了困难，费阳等!C及姜金波等K文章采用的是“成分分离”的译称，也有“结构性分离”和“结构分离”的译称K#，K!。作者认为，临床常用的/3110 912U1(+(:V V+U-,-:1(，译作血液成分分离再恰当不过了，而“解剖结构”的英文释义则是-(-:129 V:,69:6,+。复习 W-2,+X 的文献!，他总结这项技术万方数据!#中华疝和腹壁外科杂志（电子版）$%年$月 第&卷 第%期()*+,-.*)/01234)*/5 6/55 78.9（:5-;.3*);:2)$%，?35&，3A%的原则时，应用了 B-C/./-.B 的描述，因此，我们采用了“层次分离”的译称。（本文图%E$见光盘）参#考#文#献%#F(/)./,7，G/55 H，,8*-.I，-/5A J-C/).3D)*;)B)3*/5(-.*)/BA+J355 78.9:2)*1，$%，&K：LMN&LA$#6/*O P:，(-Q.-5+H，=5/4-*+I，-/5A R*;)B)3*/5(-.*)/：(-C.315-4/*2(-;8.-A+04 355 78.9，%MMM，%!：&$MN&LMAL#S)55)T/*FS，I/C)B/S，04)*I，-/5A R*./C-.)Q-*./5(-.*)/.-C/).8-.-NHU=:/*2 C35C.3C5-*-4-B(A 04 78.9，$L，KM：$V!N$KLA&#G8)W-*2)WT J6，,3C 6+，?/*2-*U35 H，-/5A 0;34C/.)B3*3D B88.-.-C/).X)(4-B(.-C/).D3.)*;)B)3*/5(-.*)/A :*95+S-2，$，L&L：LM$NLM!AV#I8.9-.+6，G8)W-*2)WT J6，,3C 6，-/5A G3*9 Y-.4 D3553X Y 8C 3D/./*234)O-2;3*.355-2.)/5 3D B88.-Q-.B8B 4-B(.-C/).3D)*;)B)3*/5(-.*)N/A 0*78.9，$&，$&：VZ!NV!LAK#=584 J，,3.Q/(F，F3-CB-55 UA,/Q-38;34-B 3D)*;)B)3*/5(-.*)/.-C/).)4C.3Q-2 X)()4-？/C3C85/B)BA 0*78.9，$L，$LZ：%$MN%LVAZ#7;(84C-5);T?，F5)*9-A H.3B(-);)4C5/*B D3.(-.*)/.-C/).A I.+78.9，$L，M：%&VZN%&V!A!#G-1-.P:，P/.1+G，05-/*2-.0R，-/5A G3*9 Y-.4;34C5);/)3*B/BB3;)/-2 X)(C.3B(-);.-C/).3D)*;)B)3*/5(-.*)/BA 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