磁共振小肠造影对小肠疾病的诊断价值.pdf

作者单位:310016 杭州,浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科E2mail:dengyanyong 论著磁共振小肠造影对小肠疾病的诊断价值邓燕勇 戴宁 孙蕾民 王建国 章士正【摘要】目的 探讨磁共振小肠造影对小肠疾病的诊断价值。方法 对21例疑为小肠疾病的患者行磁共振小肠造影检查,并与小肠插管造影和(或)手术病理结果比较。结果 21例行磁共振小肠造影检查的患者中,20例与小肠插管造影相符,包括克罗恩病6例,小肠肿瘤4例,肠梗阻3例,肠结核1例,十二指肠结肠瘘1例,有5例经各项检查均未发现小肠有明显病变。另1例磁共振小肠造影诊断为克罗恩病,但小肠插管造影误诊为淋巴瘤。磁共振小肠造影与临床诊断符合率为100%,而小肠插管造影为95.2%。有8例行手术治疗,结果均与磁共振小肠造影表现相符,其中7例与小肠插管造影相符。结论 磁共振小肠造影对小肠疾病,尤其是对肠壁和肠腔外病变的诊断有较高的临床价值。【关键词】小肠疾病;磁共振小肠造影;小肠插管造影Value of magnetic resonance enteroclysis in the diagnosis of small intestinal diseasesDENG Yan2yong,DAI Ning,SUN Lei2ming,et al.Department ofGastroenterology,Sir Run Run ShawHospital,Medical College of Zhejiang University,Hangzhou310016,China【Abstract】ObjectiveTo evaluate the role of magnetic resonance enteroclysis(MRE)in the diagnosisof small intestinal diseases.MethodsMRE findings in 21 cases of small intestinal diseases were comparedwith findings of conventional enteroclysis and/or surgery.ResultsMRE and conventional enteroclysis wereidentical in 20 of 21 cases,including Crohn disease in 6,intestinal neoplasms in 4,intestinal obstruction in 3,intestinal tuberculosis in 1,duodenocolic fistula in 1,and normal in 5.However,onepatient with Crohn dis2ease found by MRE was not diagnosed by conventional enteroclysis.The clinical diagnostic coincidence rate ofMRE was 100%,while that of conventional enteroclysis was 95.2%.MRE and surgical diagnoses were samein 8 of 8 cases,while conventional enteroclysis and surgical diagnoses were same in 7 cases.ConclusionsMRE is a valuable method in diagnosis of small intestinal diseases,especially the diseases involving the bowelwall and extralumen.【Key words】Small intestinal diseases;Magnetic resonance enteroclysis;Conventional enteroclysis 小肠疾病虽然在消化道疾病中较常见,但诊断颇为困难,目前对小肠疾病的检查方法主要有胃肠钡餐、小肠插管造影、CT、肠系膜血管造影、小肠镜等,但这些方法均有不足,前两者常因肠襻重叠造成假阴性,且对肠腔外病变检出率低。CT在发现肠壁和肠腔外病变上有其优越性,但缺乏提供肠道功能状态的能力。肠系膜血管造影具有创伤性,小肠镜不能观察全部小肠,且操作困难并可导致并发症。磁共振小肠造影(magnetic resonance enteroclysis,MRE)具有极好的软组织对比、多平面成像和无离子辐射的性能1,近年来已成为一种新的小肠影像学检查方法。本研究旨在探讨MRE在小肠疾病诊断中的价值。材料和方法一、一般资料2001年12月2002年10月间,对21例临床怀疑有小肠疾病的患者行MRE检查,并与小肠插管造影等检查和(或)手术病理结果进行对照。其中男15例,女6例,年龄1775岁,平均45岁。二、MRE检查方法采用美国GE超导型1.5 T Signa CV/i磁共振扫描仪,检查前清洁肠道(检查前晚服20%甘露醇500 ml,酚酞2片,次晨检查前用开塞露1支),使肠腔内无粪质残留,通过鼻肠管向肠道内注入空气(1000 ml左右)或口服2.5%的甘露醇等渗液体(1500 ml左右),使肠腔扩张和成像时使肠壁明显区别于肠腔和肠腔外组织,运用快速自旋回波(FSE)、快速梯度回波(FGR)、半傅里叶采集单发射快速自72中华消化杂志2004年1月第24卷第1期 Chin J Dig,January 2004,Vol.24,No.1 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.旋回波(HASTE)、脂肪抑制等技术,行横断面、冠状面扫描,并静脉注射造影剂钆喷酸葡胺注射液(广州康臣药业有限公司)15 ml行增强扫描,以更清晰地显示病变,检查中静脉注射山莨菪碱20 mg,减少肠蠕动和延长小肠扩张时间,最后将所得图像进行计算机成像处理。三、小肠插管造影检查方法采用美国GE公司TX2 普通胃肠造影机,检查前清洁肠道(检查前1天进少渣饮食,晚服50%硫酸镁40 ml,酚酞2片,次晨检查前用开塞露1支),使小肠及盲肠保持“空净”状态,将鼻肠管送达空肠起始段,注入稀钡液体约1000 ml,在电视监视下,至造影剂达回盲部即停止灌注,再注入空气行气钡双重造影,然后肌肉注射山莨菪碱20 mg,使小肠处于低张状态后摄片。四、结果分析MRE及小肠插管造影图像由有经验的放射科医师盲法单独分析与评价,最后与临床诊断作比较。结果一、MRE及小肠插管造影结果21例患者行MRE检查均获成功,均能很好耐受,无并发症发生。其中诊断为克罗恩病7例,小肠肿瘤4例,肠梗阻3例,肠结核1例,十二指肠结肠瘘1例,5例未发现明显的小肠病变。21例中有8例行手术治疗,其中克罗恩病3例,小肠平滑肌瘤2例,非霍奇金淋巴瘤1例,十二指肠结肠瘘1例,癌性肠梗阻1例,手术病理诊断均与MRE相符。小肠插管造影21例,与MRE诊断相符20例,另1例小肠插管造影诊断为淋巴瘤,MRE诊断为克罗恩病伴内瘘形成,最后手术病理证实为克罗恩病。小肠插管造影与手术病理诊断相符7例。二、MRE表现特征1.克罗恩病:MRE显示多处小肠壁呈节段性增厚,在T1加权像上为低信号,在T2加权像上为高信号,增强扫描后增厚肠壁明显强化且信号均匀,可见肠腔不同程度狭窄(图1,2),有时可见狭窄与扩张交替出现,肠腔边缘不规则。克罗恩病伴瘘管形成时可见呈高信号的瘘管,周围环绕相对低信号的组织。2.小肠肿瘤:本组中2例为小肠平滑肌瘤,表现为信号均匀的肿块,边缘光整,边界清楚,增强扫描后信号明显增强且均匀强化(图35);1例为小肠非霍奇金淋巴瘤,其受累肠壁增厚,内侧有一不规则肿块,信号不均匀,增强后呈不均匀强化;1例为十二指肠恶性肿瘤,见肿块呈中等信号软组织影,信号不均匀,增强后强化也不均匀,且在肝脏及左肾上腺可见多个性质相同的结节灶,考虑为转移性病灶,前3例均经手术病理证实,后1例因患者一般情况差未行手术治疗。3.小肠梗阻:表现为梗阻点局部信号高,梗阻近端肠腔扩张,有液体潴留,远端见肠腔萎陷。4.其他:1例MRE诊断为肠结核,后经临床证实,冠状面见盲、升结肠及回肠末端肠壁明显增厚,肠腔狭窄,肠壁信号增高,横切面增强后见增厚肠壁显示更清,部分肠壁呈分层强化,运用脂肪抑制技术后,升结肠周围脂肪信号消失,呈明显强化的高信号;腹主动脉及下腔静脉旁见肿大淋巴结。还有1例为十二指肠结肠瘘,见结肠肝曲与十二指肠球部相通,后经手术证实。图1 克罗恩病冠状面T2加权像上见多处小肠壁节段性增厚,呈高信号,肠腔不同程度狭窄图2 与图1同一患者,横切面 增强扫描后,见增厚肠壁明显强化,肠腔狭窄82中华消化杂志2004年1月第24卷第1期 Chin J Dig,January 2004,Vol.24,No.1 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.图3 冠状面见一4 cm5 cm椭圆形肿块,信号均匀,边界清楚,增强扫描后信号明显增强,且均匀强化图4 与图3同一患者,横切面见一4 cm5 cm椭圆形肿块,信号均匀,边界清楚,横切面示肿块未侵犯肠壁图5 与图3同一患者,横切面见肿块增强扫描后信号明显增强,且均匀强化,手术病理证实为小肠平滑肌瘤讨论一、小肠插管造影检查的局限性及MRE优势目前小肠插管造影是诊断小肠疾病的主要检查方法,但小肠插管造影由于肠襻的相互重叠而造成假阴性,且其提供的仅是关于肠壁以及肠壁周围结构的间接信息,对肠腔外病变检出率低,另外它对人体产生离子辐射。近年来,随着MRE快速扫描和消除伪影技术的不断发展,使图像质量有了很大的改观,以气体或等渗液体扩张胃肠道,并静脉注射钆剂增强,使肠腔内、肠壁和肠腔外结构及病变得以清晰显示,再加上MRE自身所固有的多平面成像及较高的软组织对比分辨能力,以及具有无创伤性、无离子辐射、患者耐受性好的优点,使它成为能对小肠病变进行定位、定形与定性(揭示组织学性质)的一种有效的检查方法。二、MRE对小肠疾病的诊断价值1.克罗恩病:本组中MRE诊断克罗恩病7例,其中3例经手术证实,2例伴瘘管形成者均被MRE发现,而小肠插管造影只发现1例,其原因为:MRE见空肠与结肠间有高信号的瘘管,周围环绕相对低信号组织,瘘管内肉芽组织增生明显及肠襻重叠,而在小肠插管造影上显示不清。MRE不受重叠肠襻的影响,能敏感地发现克罗恩病的并发症,如瘘管、脓肿等。Madsen等2观察1例活动性克罗恩病患者,在其发病、缓解和复发全过程中做MRE、超声和小肠钡剂造影检查的比较,发现MRE评估的病变范围与手术所见一致,而超声和小肠钡剂造影则分别低估和高估了病变的范围,MRE更能在临床缓解期发现肠壁水肿消失,在复发期显示脓肿和瘘管。Rieber等3对炎症性肠病患者行MRE及灌肠法检查并与手术作比较,发现MRE和灌肠法对脓肿诊断的敏感性分别为100%和0%,在诊断瘘管上其敏感性分别为83.3%和17%。另据Maccioni等4报道,通过对一些MRE参数如:肠壁增强强化程度、T2加权脂肪抑制图像上的肠壁信号强度以及纤维脂肪性增生的信号强度等进行分析,能评估克罗恩病的活动度。若强化明显、肠壁信号高及纤维脂肪性增生的信号高,则提示克罗恩病处于活动期,强化越明显、信号越高,活动度越重。这对于克罗恩病的临床治疗及预后有指导意义。2.小肠肿瘤:本组经MRE诊断的4例小肠肿瘤中,有3例得到手术证实,其中1例恶性肿瘤在MRE上提示肝及肾上腺有转移性病灶,而小肠插管造影则无法发现转移灶。根据肿块增强前后信号的均匀性和边缘的光整性,MRE可用来区分良性和恶性肿瘤。Semelka等5用MRE检查小肠肿瘤时,认为在增强前的MRE图像上,肿瘤组织与正常小肠壁的信号相似,钆剂增强后,14个恶性肿瘤显示较邻近肠壁明显不均匀强化,能更可靠地在增强后T1W1脂肪抑制图像上确定肿瘤局部侵犯的范围。因此,MRE不仅有助于判断小肠肿瘤的性质,还可观察肿瘤在腹腔内转移情况,这对于选择治疗方案具有很重要的临床意义。3.肠梗阻:诊断肠梗阻的常用方法是腹部平片,但无法明确梗阻的病因,小肠插管造影检查可能会加重肠梗阻,故目前较少用。CT对于高位部分性小肠梗阻的诊断较准确,但是据Maglinte等6,7报道,CT对于低位部分性小肠梗阻的诊断率仅为48%,而MRE可利用梗阻后潴留液体来成像,从而诊断肠梗阻且不增加患者痛苦。Beal等8和Regan等9认为MRE诊断肠梗阻的准确性高。Matsuoka等10对肠梗阻患者行MRE、CT及腹部平片检查并与手术做比较,认为诊断敏感性分别为92.6%、92中华消化杂志2004年1月第24卷第1期 Chin J Dig,January 2004,Vol.24,No.1 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.92.3%和81.5%,且MRE和CT对于肠梗阻病因的诊断敏感性分别为92.6%和88.5%。因此,临床上怀疑低位肠梗阻时,MRE不失为一种较好的检查方法。本组结果表明,MRE对小肠疾病具有较高诊断价值,有助于明确病因和评价疾病的严重性,对临床治疗及预后有积极的指导意义。但本研究样本数少,因而要得到更全面客观的评价,还需进行大规模的双盲对照试验。参 考 文 献1Umschaden HW,Szolar D,Gasser J,et al.Small2bowel disease:comparison of MR enteroclysis images with conventional entero2clysis and surgical findings.Radiology,2000,215:7172725.2Madsen SM,Thomsen HS,Munkholm P,et al.Magnetic reso2nance imaging of Crohn disease:early recognition of treatment re2sponse and relapse.Abdom Imaging,1997,22:1642166.3Rieber A,Aschoff A,Nussle K,et al.MRI in the diagnosis ofsmall2bowel disease:use of positive and negative oral contrast mediain combination with enteroclysis.Eur Radiol,2000,10:137721382.4Maccioni F,Viscido A,Broglia L,et al.Evaluation of Crohn dis2ease activity with magnetic resonance imaging.Abdom Imaging,2000,25:2192228.5Semelka RC,Johm G,Kelekis NL,et al.Small bowel neoplasticdisease:demonstration by MRI.J Magn Reson Imaging,1996,6:8552860.6Maglinte DD,Gage SN,Harmon BH,et al.Obstruction of thesmall intestine:accuracy and role of CT in diagnosis.Radiology,1993,186:61264.7Maglinte DD,ReyesBL,Harmon BH,et al.Reliability and role ofplain film radiography and CT in the diagnosis of small bowel ob2struction.Am J Roentgenol,1996,167:145121455.8Beal DP,Regan F.MRI of bowel obstruction using the HASTEsequence.J Comput Assist Tomogr,1996,20:8232825.9Regan F,Beall DP,Bohlaman ME,et al.Fast MR imaging andthe detection of small bowel obstruction.Am J Roentgenol,1998,170:146521469.10Matsuoka H,Takahara T,Masaki T,et al.Preoperative evalua2tion by magnetic resonance imaging in patients with bowel obstruc2tion.Am J Surg,2002,183:6142617.(收稿日期:2003202224)(本文编辑:侯虹鲁)病例报告三种原发癌一例任晋进 姚春筱 张树平 作者单位:030012 太原,山西省人民医院放疗科 患者男,67岁,1997年4月因消化不良,间断性上腹部不适1年行胃镜检查,病理为食管中段鳞癌,胃窦部低分化腺癌,未行手术及放疗,曾在外院用顺铂、52氟尿嘧啶等介入治疗1次,自发病以来间断用中草药保守治疗,精神及一般状况可,不影响正常活动。2001年3月因无痛性血尿住院,膀胱镜检查病理为膀胱移行性上皮细胞癌,行膀胱肿瘤切除术,术后恢复尚可,生活可以自理。2002年9月因黑便伴间断性胸背胀痛2个月,加重伴消瘦、乏力、纳差就诊,曾呕血2次,量约1 600 ml。体检:球结膜重度苍白,血红蛋白56 g/L。胃镜检查,食管距门齿30 cm可见黏膜片状发红,卢氏液染色局部黏膜淡染,病理检查见鳞状上皮增生,有少许鳞癌细胞;胃窦部狭小短缩,小弯侧可见3.5 cm3.5 cm不规则溃疡,被污苔,胃体黏膜触之易出血,病理为低分化腺癌,X片显示食管黏膜中断,胃窦部黏膜皱襞消失,有边界不整的龛影。腹部CT示网膜囊内及腹腔动脉周围有多个肿大淋巴结并融合成块。住院后给予止血、支持、对症治疗,病情平稳,患者及家属拒绝继续治疗,自动出院。患者有胃癌家族史,祖籍山西临漪,患者姐弟3人,其姐因胃癌52岁时去世。其弟因胃小弯巨大肿块,属晚期胃癌不能手术,56岁时去世。患者本人是在61岁患食管癌、胃癌,66岁患膀胱癌。其姑母患“妇科肿瘤”死亡。讨论 重复癌是指同一患者不同部位发生不同组织类型的原发恶性肿瘤。本例在6年内相继发生三种原发癌,并经胃镜、膀胱镜活检及手术病理证实为不同病理类型的恶性肿瘤,有明确家族史,姐弟3人均患有胃癌,实属少见。山西省胃癌男女性死亡率均居全国首位,是胃癌的高发区。该患者及其姐弟祖籍均在山西临漪农村,共患胃癌,与其生活饮食习惯、经济水平、营养不均衡及遗传因素密切相关。对高发区并有肿瘤家族史的高危人群,应做到早预防、早发现、早治疗。(收稿日期:2003207214)(本文编辑:沈洁)03中华消化杂志2004年1月第24卷第1期 Chin J Dig,January 2004,Vol.24,No.1 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co.,Ltd.All rights reserved.