三叉神经痛的治疗现状及展望.pdf

卒中与神经疾病2 0 0 5 年1 2 月第1 2 卷第6 期三叉神经痛的治疗现状及展望张铁辉(综述)蔺友志(审校)【中图分类号】R 7 4 5 1+1【文献标识码】A【文章编号】1 0 0 7 0 4 7 8(2 0 0 5)0 6 0 3 7 7 0 2j 叉神经痛(T r i g e m i n a lN e u r a l g i a T G N)是一种常见疾病，多以面部发作性剧烈疼痛为特征。国际头痛协会(I H S)对T G N 的定义如下：单侧颜面部剧痛，局限于三叉神经一支或多支支配区域，疼痛常诱发于日常活动的刺激如洗脸，刮脸、抽烟、淡话、刷牙，有时也自发出现疼痛的突发突止，且有缓解期；其患病率为1 8 2 1 0 万人，男性多于女性，且随年龄的增长而升高。目前j 叉神经痛的发病机理尚未阐明，多数学者认为系非单一病因，可能与下列因素有关：病毒感染、微血管压迫、外伤、神经或神经根受压、先天颅底畸形、肿瘤压迫、多发性硬化、神经根脱髓鞘、颅底蛛网膜炎、中枢神经病变等C -3 3，由于原因未明，故目前尚无一种理想的治疗方法；虽然目前有很多治疗T G N 的方法，但是公认的治疗方法还没有确立。本文就近年来对该病的内外科治疗现状加一简要介绍。1 无创疗法1 1 药物治疗非甾体类抗炎药、阿片类药等对T G N 无效。抗痉挛药(抗癫痫药)对T G N 效果显著，使用后可抑制疼痛的发作。T G N 是一种慢性疾病、反复发作、自然缓解，但不能自愈。虽然近年来神经血管减压术作为一种根治性治疗应用很广，但是由于老年多发，术后复发率为1 I 0，颜面部的感觉障碍及听力障碍等并发症的发生率为5 左右，手术死亡率为1 _ 4 ，所以T G N 治疗第一选择仍是药物治疗。目前经常使用的代表药物是卡马西平、苯妥英纳、岜氯芬3 种其它药物如丙戊酸钠以及拉莫三嗪、奥卡作者单位：1 5 0 0 0 1 啥尔演医科大学第一临床医学院神经外科西平、加巴喷丁等药物对一些病例也有效；卡马西平是一种抗癫痫药，也是目前最有效的治疗三叉神经痛的药物，服用卡马西平的三叉神经痛患者有约7 5 8 0 患者的疼痛得以缓解5 叫，卡马西平常见的副作用包括恶心、厌食、头晕、嗜睡、暗语、智力低下和共济失调“，副作用通常是在服药初期出现，但是几周阱后就会逐渐消失；苯妥英钠目前仅用于复发或不能耐受卡马西平的病例，与抗癫痫药物治疗不同，血药浓度与疼痛控制及效果不相关；使用药物疗法的顺序是最先使用卡马西平，可根据症状逐渐增加剂量，但是注意副作用的产生，并据此决定维持量；当使用卡马西平效果不明显或出现副作用时，改用巴氯芬或氯苯氨丁酸，另外根据情况可考虑换用苯妥英钠或追加之；如果仍达不到满意的效果，应选用抗痉挛药以外的药物如阿米替林等。抑郁药也有一定的效果，一些中药如七叶莲、五苓散等对T G N 也有效口。1 2 神经阻滞治疗T G N 的神经阻滞疗法广义包括(1)局麻药末梢神经阻滞；(2)使用神经破坏药进行神经阻滞；(3)向三叉神经鞘内注入甘油。临床上常用局麻药神经阻滞疗法进行三叉神经末梢阻滞，不会损害正常的感觉，且可以长期镇痛，是侵袭性最小、安全的治疗方法，对于药物治疗效果不佳的患者应首先采用。虽然本方法侵袭性最小、安全，但是多次穿刺或有效时间持续较短时应考虑其它治疗方法。1 3 射频热凝毁损术(P e r c u t a n e o u eR a d i o f r e q u e n c yT h e n n o c o a g u l a t i o n，P R F T)S w e e t 于1 9 7 4 年首先应用”j。其原理：三叉神经中传导痛觉的无髓细纤维(A 8 和C 类纤维)在加热到7 0 7 5 时3 7 7 就发生变性，而传导触觉的有髓纤维(A B 类纤维)却能耐受更高的温度，从而町能通过控制射频仪输出功率的大小选择眭地破坏痛觉纤维，达到止痛的目的；其优点是简便易行、毋需开颅、治愈率高、可重复进行、费用低廉、且能保留面部感觉。缺点是P R F T 是一种破坏性手术，在穿刺卵圆孔的过程中可能发生一系列严重并发症，如颅内出血、颈内动脉损伤、视神经损伤等，且复发率较高。14经皮球囊压迫术(P e r c u t a n e o u sB a l M w C o m p r e s s i o n，P B OM u l l a n 和L i e h t o r 于1 9 8 3 年第1 次报道了P B C，此后该技术逐渐应用于T G N 的治疗中”。P B C 是在局麻加监护下应用x 线透视机可视性辅助进行的微创技术。球囊穿刺针在面颊部穿刺，定位于卵圆孔，穿刺成功后退针，球囊自行膨胀起来，球囊靠自身的压力选择性地破坏较大的有髓神经纤维的髓鞘，从而降低其感觉的输人和疼痛的产生 1。该技术操作简便，成功率很高，并有较低的复发率。对并发眼部疼痛的T G N 患者来说，P B C 是一个很好的选择，因P B C很少会减弱角膜反射，其缺点是不能选择性地压迫某一特定的神经分支。1 5 立体定向深部电刺激及x f 刀、7 刀治疗1 5 11 9 7 3 年H o s o b u c h i Ad a m s 首次使用立体定向深部电刺激术；他认为三脑室后下部脑定旁灰一白质(P V C)及丘脑腹后核(V P)为各种伤害性信息的虻聚部分，采用立体定向术损毁谊结构或用电刺激抑制该区功能即可达到缓解疼痛的目的。近年来应用电极靶点植入及导线连接于刺激器并埋于头皮下能长期止痛。此术与破坏性手术截然不同，极少产生神经系统并发症 1 ，但是有待于进一步观察和研究。万方数据3 7 8 1 5 2 立体定向放射神经外科是可选择的另一种方法，其机理是将高能的放射线汇聚于某一局限性靶点组织，周围正常组织受线量很小，从而达到外科手术切除或毁损的结果口1 ；r 刀照射对于T G N 的治疗是一种微创的治疗方法，它很步引起面神经麻痹，同时大约有8 0 患者的疼痛可以得到缓解；r 刀治疗的复发率为1 0，但是由于r 刀治疗是一种很新的治疗方法，对其疗效的一个长时问评估至今还没有，所以应严格选择适应症。2 各种手术治疗现状、进展殛并发症评价21三三叉神经感觉根切断术(P a r t i a lT r i g e m i n a lR h i z o t o m y，P T R)其原理是三叉神经根部v，、U 感觉根及运动根排列有一定的顺序，故可以选择性地切断三叉神经感觉根，保留运动根，从而达到既可解除疼痛，又可保留运动功能的目的。手术有颞下人路和后颅窝人路2 种方法，随着显微神经外科技术的进展，目前可高选择切断2、3 支感觉纤维，而保留眼支纤维，从而减少角膜麻痹及角膜炎的发生。后颅窝人路于1 9 2 5 年由D a n d y 改进实施，叉称为D a n d y 术式，其方法是在桥小脑角处切断=叉神经感觉根后下2 3 3 4 口，该术式能使三叉神经分布区痛觉消失、触觉仍可部分保留，对保留角膜反射及减少角膜炎很重要。由于感觉根切断术是一种破坏性手术，术后存在面部感觉缺失等并发症，目前已经很少应用，仅D a n d y 手术还有少数人应用【l。2 2 三叉神经根微血管减压术(M i c r ov a s c u l a rD e c o m p r e s s i o n，M V D)2 2 1 手术人路多采用枕下乙状窦后人路，术中所见责任血管多为小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、基底动脉、岩静脉及椎动脉等，或上述不同血管的组合，在显微镜下小心分离神经和压迫血管直至根部，在神经根和“责任血管”之间垫以某些组织如肌肉、粘膜或脱脂棉垫、明胶海绵、涤仑片(T e f l o n)、动脉瘤蒂夹等，有时亦可将压迫的静脉(如岩静脉)电凝后切断，或将“责任血管”悬吊于小脑幕上，以解除血管对神经根的压迫l”。S t r o k ea n dN e l v o H$D i s e a s e s D e c2 0 0 5，V 0 1 1 2，N o 62 2 2M V D 的优点是可吼最大限度地保留三叉神经功能，较少遗留永久性神经功能障碍，属于功能性神经外科手术；其缺点：需要开颅，有一定的风险，术后复发率日前还很高约1 1；M V D 的术后并发症包括面部感觉缺失、麻木性疼痛、感觉迟钝、角膜溃疡、邻近颅神经损伤(如听力丧失、面瘫)、无菌性脑膜炎、共济失调、颅内感染或血肿、脑脊液漏、小脑损伤、异物肉芽肿(涤纶片所致)等口“。随着显微神经外科技术的发展、手术熟练程度的提高及经验的积累，并发症的发生率日益下降。最近F u j i m u k i等报道采用小脑水平裂和小脑上联合入路进行M V D，其优点是在直视下辨认三叉神经出脑桥处，可提高M V D 效果，且对面听神经的牵拉最小，有利于减少面听神经的并发症一“：H i t o t s u m a t s u 报道经幕下小脑上外侧人路可以更好地探查由于小脑上动脉造成的压迫-”一；C h e n 认为在M V D 术巾适当对三叉神经根进行梳理，有利于治愈三叉神经痛和减少复发”1；B r o g g i 等认为M V D 是一种对各年龄段的患者都很安全、有效的治疗手段，应作为治疗T G N 的首选方法“。2 2 31 9 9 3 年M a g n a n 报道内窥镜在经乙状窦后人路桥脑小脑角手术中的应用，指出神经内窥镜可显示桥脑小脑角重要结构的解剖位置，尤其是为显露血管神经结构提供良好的照明，并可充分暴露病变粘连结构，利用多角度内窥镜观察，避免牵拉脑组织时损伤重要的血管神经，在T G N 患者中可明确定出神经受压的位置而不必牵拉或切除小脑的外i 分之一 1。神经内窥镜可以很好地观察三叉神经自脑桥发出至美克尔腔，并可以检查位于美克尔腔边缘的感觉根外侧部，以查明这一隐蔽区是否有异常血管。3 展望显微神经外科的发展无疑使T G N的手术成功率明显提高，但仍有少数患者即使行M V D，疼痛也未消除，再次手术探查时发现个别病例在三叉神经的腹侧面有异常的血管压迫，但应用神经内窥镜来进行M V D 就有可能避免了这种情况的发生并提高治愈率，神经内窥镜的手术历史很短，但近年来随着神经内镜手术器械的不断改进和临床经验的逐步积累，神经内窥镜的应用范围也不断扩大，随着影像学、立体定向和显微外科技术与神经内镜技术的结合应用，神经内窥镜手术已逐渐被国内外神经外科医生重视，并逐渐成为微侵袭神经外科的一个重要部分。微侵袭神经外科是当今神经外科的发展趋势，而神经内窥镜手术的发展和日臻成熟正符合这种趋势，相信在不远的将来神经内窥镜辅助M V D 会成为i 叉神经痛最重要的治疗手段之一。参考文献1R o h e r tG，G Y o s s m a n，C h r i s t o p h e rM，e ta 1 P r i n c i p l e so fn e u r o s ur g e r y2 t he dL i p-p i n c o t tR a v e nP u b l i s h e r s，P h i l a d e l p h i a，N e wY o r k，1 9 9 9 4 0 7 4 1 22L o v eS，C o a k l a mH 1 3 T r i g e m i a lN e u r a l g i aP a t h o l o g ya n dP a t h o g e n e s i s B r a i n 2 0 0 1，1 2 4(1 2)：2 3 4 72 3 6 0 3K a p u rN K a m e lI R O r a la n dC r a n i o f a c i a IP a i n：D i a g n o s i s，P a t h o p h y s i o l o g y，a n dT r e a t m e n LI n t e m a t i o n a lA n e s t h e s i o l o g yC 1 i n i e s，2 0 0 3，4 1(3)：1 1 51 5 0 4B a r k eF G，J a n n e t t eP J，B i s s o n e t t eD Je ta lT h el o n g-t e r mo u t c o m eo fm i e r o v a s c u l a rd e o a m p r e s s i o nf o rt r i g e m i r m LNE n g lJM e d，1 9 9 6，3 3 4(4)：1 0 7 71 0 8 3 5J a c k s o nE M B u s s a r dG M H o a r dM A，e ta 1 T r i g e m i n a ln e H r a l g i a：Ad i a g n o s t i cC h a l l e n g eA mJE m e r gM e d，1 9 9 9，1 7(6)：5 9 7 6 0 06M o n t g o m r yM T I l d a nFO r a tf a c i a le n l e r。g e n c i e sE m e r gM e dC l i nN o r t hA m t2 0 0 0，1 8(7)：5 5 7-6 0 0 7S h i r o t aF H i h o nD A T r i g e m i n a la n dh m mP a i nc t i n i e，2 0 0 1，2 2(8)：1 0 5 31 0 5 9 8H i g aS。L e a n d r iMR a d i o f r e g q u e n c yt h e r-m a lr h i z o t o m yi nt h et r e a t m e n to ft r i g e m i n a ln e u r a l g i a P a i nC l i n i c，2 0 1 1 1，2 2(8)：1 0 7 51(1 8 19Y o u n g R F，V e r m e u l e n S S G r i m m P，e ta LG a r n T n ak n i f er a d i o s u r g e r yf o rt r e a t m e n to ft r i g e m i n a ln e u r a l g i aN e u r o l o g y，1 9 9 7，4 8(3)：6 0 8 6 1 4 1 0B r o w nJ A，H o e f l i n g e rB，P h i l i pB，e ta 1 A x o na n dG a n g l i o nC e l lI n j u r yi nR a b b i t sa f t e fP e r c u t a n e o u sT r i g e m i r l a lB a l l e o nC o m p r e s s i o r LN e u r o s u r g e r y t l 9 9 6，3 8(5)：9 9 31 0 0 4(下转第3 8 1 页)万方数据卒中与神经疾病2 0 0 5 年1 2 月第1 2 卷第6 期患者认知功能的影响，特别是C V D R F可能与A D 相互影响从而增加晚年痴呆的发生。囡为c、，D R F 是可治疗的，更多的丁解这些关系，就能帮助我们设计出新方案来改善患者晚年的认知功能。参考文献1W uC C，M u n g a sD，P e t k o vC I，e ta 1 B r a i ns t r u c t u r ea n dc o g n i t i o ni na u n t ys a m p l eo fe l d e r l yL a l i n o s N e u r o og Y，2 0 0 2 5 9(3)：3 8 33 9 12S w a nG E D e C a r l lC M i l l e rB L，e ta 1 A s s o c i a t i o no fn l i d l i f eb l o。dp r e s s u r et ol a t e-l i f ec o g n i t i v ed e c l i n ea n db r a i nm o tp h o l n g y N e u r o l o g y，1 9 9 8，5 1(4)：9 8 69 9 33S e s h a d r iS W o l fP A，B d s e rA，e l-a 1 S t r o k er i s kp r o f i l e，b r a i nv o l u m e，a n dc o g n K i v ef u n c t i o n：t h e F r a m i n g h a mO f f s p r i n gS t u d y N e u r o l o g y，2 1 9 1 4，6 3(9)：1 5 9 115 9 94F a i nG，D iS c l a f a n jV，T a n a b eJ，e ta lH i p p o c a m p a la n dc o r t i c a la t r o p h yp r e d i c td e m e n t i aL ns u h c o r t i c a li s c h e m i cv a s c u l a rd i s e a s e N e u r o l o g y，2 0 0 0，5 5(1 1)：1 6 2 6 1 6 3 55A l e xE，R o h e rA E，E s hC，e ta lA t h e r o s c l e r o s i so fC e r e b r a lA r t e r i e si nA I z h e i m e rD i s e a s eS t r o k e，2 0 0 4；3 5(1 1S u p p l1)：2 6 2 3 2 6 2 7 6I。i a oD，C o o p e rI。，C a lJ，e ta LP r c s c n e ca n ds e v e r i t yo fc e r e b r a【w h i t em a t t e rl es i o n sa n dh y p e r t e n s i o n，i t st r e a t m e n t，a n di t sc o n t r o lT h eA R I CS t u d y A t h e ro s c l e r o s i sR i s ki nC o m m u n i t i e sS t u d y S t r o k e，1 9 9 6，2 7(1 2)：2 2 6 22 2 7 1)7L o n g s t r e t hW TJ r B e m i c kC M a n o l i oT A，e ta 1 L a c u n a ri n f a r c t sd e f i n e db ym a g n e t i c 姗m n c ei n 珀_ g i n go f 3 6 6 0e l d e rl yp e o p l e：t h eC a r d i o v a s c u l a rH e a l t hS t u d yA r c hN e u r a l，1 9 9 8，5 5(9)i1 2 1 7 1 2 2 58S w a nG E D e C a d iC D e C _ r l IC e ta 1 B i o b e h a v i o r a lc h a r a c t e r i s t i c so fn o n d em e n t e do l d e ra d u l t sw i t hs u b e l i n i e a lb r a i na t r o p h yN e u r o l o g y，2 0 0 0，5 4(1 1：2 1 0 82 1 1 49P r i c eT R，M a n o l i oT A，K r o n m a lR A，e ta I S i l e n tb r a i ni n f a r c t i o no nm a g n e t i cr e s o n a n e e i m a g i n ga n dn e u r o o g i c a la b h o rm a l i t i e si nc o i f u n u n i l-yd w e l l i n go l d e ra d u h sT h eC a r d i o v a s c u t a rH e a l t hS t u d y C H SC o l l a b o r a t i v eR e s e a r c hG r o u p S t r o k e，1 9 9 7 2 8(6)：1 15 81 1 6 41 0K n o l x a n a nD，B o l a n dL L，M o s l e yT，刮a 1 c a r d i o v a s c u l a rr i s kf a c t o r sa n dc o g n i t i v ed e c l i n ei nm i d d l e-a g e da d u l t s N e u r o l o g y，2 0 0 1，5 6(1)：4 24 8 1 1D e C a r l lC，M i l i a rB L，S w a nG E，e ta 1 C e r e b r o v a s c u l a ra n db r a i nm o r p h o l n g i cc o r r e l a t e so fm i l dc o g n i t i v ei m p a i r m e n ti nt h eN a t i o n a lH e a r t，L u n g，a n dB l o o dI n-s t i t u t eT w l ns t u d y A r c hN e u r o l，2 0 0 1，5 8(4)：6 4 36 4 7 1 2S w a r t zR H，G a oF Q，C a l d w e l lC B，e tH 1(上接第3 7 8 页)1 1K o n d z i o l k a D，L u n s f o r d L D，F l i c k i n g e rJ C，e ta 1 S t e r e o t a c t i c R ad i o s u r g e r yf o rt h eT r e a t m e n to fT r i g e m i n a lN e u r a l g i a C l i n i c a IJ o u r n a lo fP a i n 2 0 0 2 1 8(1)：4 24 7 1 2T a h aJ M，T e wJ M,C o m p a r i s o no fs u r g i c a lt r e a t m e n t sf o rt r i g e m i n a ln e u r a l g i a；R e v a l u a t i o no fr h i z o t o m y N e u r o s u r g e r y，1 9 9 6，3 8(5)：8 6 58 7 1 1 3A l l e n d eR。T e j aS A I l e y n eC HJ rM i c r o v a s c u l a rd e c o m p r e s s i o nf o rt r i g e m i n a ln e u r a l g i a N e u r o l o g y，2 0 0 1，5 7(6)：1 0 9 3 1 0 9 4 1 4P a r m a rD N，S h a r rt lC o t t o nG a u z ef o r e l g nb o d yg r a n u l o m af o lj o w i n gm i c r o v a s c u l a rd e c o m p r e s s i o n B rJN e u r o s u r g n r y，1 9 9 9，1 3(1)：8 78 91 5F u jL m a k lT。K i n i n oTC o m b i m e dt r a n s h o r m o n t a ls u p r a c e r e b e l l e ra p p r o a c hf o ri t d e r o v a s c t d a rd e c o m p r e s s i o no ft r i g e m i n a ln e u r N g i aB rJN e u r o s u r g e r y，2 0 0 0，1 4 1 6)：5 3 卜5 3 41 6H 0 0 l s u u 8 1s uT，M a t s u s b i m aT，T o s h i oI，e ta 1 M l e r o v a s c u l a rD e c o m p r e s s i o nf o rT r e a t m e n to fT r i g e m i n a lN e u r a l g i a H e m i f i3 8 1 Q u a n t i f i c a t i o no fb r a i nh y p e r I n t e n s】t l c sa n da t r o p h yo nM R I：T h eS u n n y b r o o kD e m e n t i aS t u d y N e u r o l o g y，2 0 0 1，5 6(s u p p l3)：2 6 3 2 6 41 3I)el aT o r r eJ C I m p a i r e dc e r e h r o m i e r o v a s c u l a rp e r f u s i o mS u m m a r yo fe v i d e n c ei ns u p p o r to fi t sc a u s a l l t yi nA l z h e i m e r sd i s e a s e A n nNYA c a dS c l，2 0 0 0 9 2 4(P a r t)：1 3 61 5 2 1 4V a g n u c dA HJ r，L iW W A l z h e i m e r sd i s e a s ea n da n g i o g e m e s i s L a n c e t2 l a D，3 6 I(9 3 5 7)：6 0 5 6 0 81 5S p a r k sD L，M a r t i nT A，G r o s sD R，e ta lL i n kb e t w e e nh e a r td i s e a s e te h o l e s t e r 0 1 a n dA l z h c i m e r sd i s e a s eM i e r o s eR e s7 F e c h，2 0 0()，3 1 1(4)：2 8 72 9 01 6S e s h a d r lS，W o i lP A，B e i s e rA e la 1 S t r o k er i s kp r o f i l ep r e d i c t sb r a i nv o l u m ea n dc o g n i n v cf u n c t i o nl ns t r o k e-f r e es u bJ e c t8：t h eF r a m i n g h a mS t u d yS t r o k e，2 0(1 1，3 2：3 2 13 2 4A b s t r a c u1 7P h i l i pt 3 G o r e i i c kW l l l l d mMF e i n b e r gJ。8(t l C o g n i t i v eV i t a l i t ya n d t h eR o l eo fS t r o k ea dC a r d i o v a s c u l arD i s e a s eR i s kF a c t o r s S t r o k e，2 0 0 5 3 6(4)i8 7 5 8 7 9 1 8L a w r e n c eSH o n i g，W a l t e rK u k u l】e ta lA t h e r o s e l e r o s i sa n dA D：A n a l y s i so fd a t af r o mt h eU SN a t i o n a lA l z h e i m e r sC o o r d i n a t i n gC e n t e rN e u r o l o g y，2 0 0 5，6 4(3)：4 9 45 0 0(2 0 0 5 0 4 1 4 收稿2 0 0 50 51 3 修同)s i a ls p a s m，a n dG o s s o p h a r y n g e a N e u r a l g i a：T h r e es u r g i c a l A p p r o a c h V a r i a t i o n：T e c h n i c a lN o t eN e u r o s u r g e r y，2 0 0 3，5 3(6)：1 4 3 6 1 4 4 31 7C h e nJ L e eS，l u iT，e ta 1 T c f l o ng r a n u i o m aa f t e rm i c r o e v a s e u l a rd e c o m p r e s s i o nf o rt r i g e m i i m ln e u r a l g i a S u r gN e u r o l，2 0 0 0，5 3(3)：2 8 12 8 7 1 8B r o g g iG，P e r r d iP，F r a n z l n iA，e la 1 M i c r o v a s c u l a rd e c o m p r e ss i o nf o rt r i g e m i n a ln e u r a l g i a：C o m m e n to nas e r i e so f2 5 0c a s e，i n c l u d i n g1 0p a t i e n t sw i t hm u h l es c l e r o s is JN e u r o la e u r o s u rg a r yP s y c h i a t r y，2 0 0 0 6 8(1)：5 96 41 9M a g n a nJ，C h a y sA，C a c e sF，e ta 1 S u r g i c a J P e r s p e c t i v e so fE d o s c o p yo ft h eC,e r e b e l l o p o n t i n eA n g l eA m e r i c a nJ o u r n a lo fO t o l o g y 1 9 9 4，1 2(5)：3 6 63 7 02 0F r i e sG，P e r n e c z k yAE n d o s c o p m a s s i s t e db r a i ns u r g e r y：p a r t2a n a l y s i so f3 8 0p r o c e d u r e s N e u r o s u r g e r y，1 9 9 8，4 2(2)：2 2 6 2 3 2(2 0 0 5(J 5 1 0 收稿2 0 0 50 7 1 9 修同j 万方数据