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带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术

（一） 术前管理
1.手术适应证
本手术方法适应于股骨头缺血坏死Ficat 分期Ⅱ–Ⅲ期，无股骨头塌陷及关节狭窄，年龄在60 岁以下。Ⅰ期可行保守治疗及髓芯减压，在此过程中密切观察病情变化，若效果不佳时，宜尽早行带旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植术。
2.手术禁忌证
1）年老体弱或患其他疾病不能耐受手术；
2）年龄> 60岁, Ficat Ⅳ期患者, 因股骨头关节面已塌陷变形, 手术效果差, 宜选择行关节置换术。
3.术前准备
1）全面系统地检查病人，判断病人对于术耐受性。
2）多谱勒测反向血流部位或行血管造影。
3）备显微外科器械。
（二）术中管理
1.麻醉方式
持续硬膜外阻滞麻醉或全麻
2.手术操作要点与注意事项
1）手术操作要点
（1）体位：取仰卧位，患髋垫高；
（2）切口及显露：作Smith–Peterson 切口；
（3）显露血管：自髂嵴中点沿髂嵴经髂前上棘延至大腿中上1/3，于股直肌、阔筋膜张肌距起点0.5cm 处切断，切断腹股沟韧带，将两肌分别向内外侧牵开、暴露并打开股动脉鞘，寻找由股动脉或髂外动脉向外上方发出的旋髂深动脉，沿腹股沟韧带的外侧半切开腹外斜肌及其下的腹内斜肌，解剖拉开精索或子宫圆韧带，切开腹横筋膜，顺行解剖旋髂深血管、结扎向腹壁肌发出的动脉分支，保留约0.5cm 腹肌与髂骨内侧面相连，旋髂深动脉向后上与腰升动脉吻合，予以切断结扎。
（4）切取骨瓣：从骨膜下剥离髂骨内外板上附丽的肌肉，注意保护与髂骨嵴内侧相连的骨膜及附着的肌肉。分别于髂嵴内外板、髂嵴中段用骨刀切取大小约4cm×2cm×1.5cm 髂骨块，观察髂骨断面渗血流情况，骨块留在切口内备用。
（5）处理坏死股骨头：切断缝匠肌起点，显露髋关节囊，“＋”字形切开关节囊，旋转患肢，观察股骨头、滑膜及关节活动情况，骨赘及病变增生的滑膜予以清除，于头颈交界处前方开槽，大小与植骨块相当，用长柄弯刮匙彻底清除头内硬化死骨，死骨质硬、色暗，缺乏正常松质骨的色泽及蜂窝眼状结构，直至刮除的组织为正常松质骨为止。
（6）髂骨瓣植入：将植骨块外板及前端的皮质骨咬除，修整与植骨槽相适应。将植骨块穿过髂腰肌深面植入骨槽内，植骨块前端植于头下，内板向前，注意不要使血管蒂扭转、过度受压及张力过高，轻轻敲击植骨块两端，使植骨块嵌紧于骨槽内。若有股骨头部分塌陷的，在植骨前可先将塌陷部分隆起再植骨。试着活动髋关节屈伸，植骨块稳定、不脱出，冲洗切口，逐层缝合，并放置皮管引流1-2d。
2）手术操作注意事项:
（1）手术必须彻底刮除坏死骨,并注意保护股骨头软骨面,植入的髂骨块前端应伸入到股骨头关节面下0. 5 cm;
（2）保持血管蒂的隧道宽松,骨瓣通过顺利,血管不扭转,蒂部无张力,以防止血管蒂扭曲和受压;
（3）手术操作和牵拉时勿损伤股外侧皮神经和股神经;
（4）手术创面大, 注意止血, 手术后髂骨外板肌肉剥开处加压包扎,放置负压引流管,防止血肿;
（5）关闭切口时应将切开的肌肉韧带严密缝合, 防止医源性切口疝的发生;
（6）早期活动关节,延迟负重锻炼时间,避免股骨头塌陷；
（7）分离旋髂深血管时应顺行分离，且避免损伤血管丛；
（8）应锐性剥离骨膜，并可带少量肌肉组织，因钝性分离常可损伤骨膜生发层。
（9）寻找分离旋髂深血管蒂时应在其解剖位最固定处开始，一般采用顺利法解剖旋髂深血管；
（10）术中血管蒂一定要带有软组织或肌肉保护，以免游离血管时受损，并且所有的分支血管只用丝线结扎，不用电刀，以免热传导效应损伤血管壁，造成术后血管瘢痕痉挛，导致管腔狭窄，影响术后骨瓣供血；
（11）若术中出现血管损伤，应采用纱布按压止血，绝不能用纹丝钳漫无目的地钳夹或用电刀；
（12）尽量游离足够长的血管蒂，避免血管束扭曲，挫伤，张力过大；
（13）旋髂深血管髂骨肌肉瓣转移到植骨槽上的整个过程应非常细心，应利用无菌“指套”包裹髂骨瓣通过髂腰肌深面转移至骨槽，以防移植过程中骨瓣表面微循环受损伤；隧道要宽大，保证骨瓣的顺利通过而不使血管蒂受牵拉，移植时血管蒂不能扭转，骨瓣外层皮质应向上；
（14）不宜直接缝合关节囊，应将骨瓣骨膜的边缘与关节囊内壁缝合固定，如此既可稳定移植髂骨瓣，也可减轻关节囊内压，利于术后股骨头的血循环。
（三）术后管理
1.常规管理
（1）术后给予抗凝、解痉、预防感染等治疗；
（2）第二天患者进行股四头肌收缩并在床上进行屈髋屈膝锻炼；
（3）早期进行股四头肌等长收缩锻炼,术后3月扶双拐下床。6个月后扶拐部分负重,以后定期行X线检查。
2.并发症防治
（1）术中临近神经损伤：容易在切开深筋膜时切断股外侧皮神经,可改良切口,向外移1～2cm。手术中牵拉也容易发生神经激惹,可将其切断,手术后再用显微外科技术缝合；
(2) 术后血肿形成：手术创面大,注意止血,防止血肿；手术后髂骨外板肌肉剥开处加压包扎,放置负压引流管；
(3) 下肢深静脉血栓形成：常规应用抗凝药；
（4）化脓性骨髓炎、关节炎：术中严格无菌操作，术后予抗生素预防感染；

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