口腔病例分析题知识点资料.pdf

历年病例分析题考点资料历年病例分析题考点资料试题试题 1 1患者，女，56 岁。主诉：左上后牙自发隐痛两周现病史：左上后牙两周前出现自发性阵发性隐痛，持续几分钟后可缓解，冷热刺激痛，无明显夜间痛及咬合痛，自觉为左上倒数第 2 颗牙痛，患牙曾于 1 年前因龋坏在外院一次充填治疗。检查：|6DO 银汞充填体，边缘不密合呈墨浸状，近中探及悬突，叩（），松（-），近中龈乳头红肿圆钝，冷测敏感，热测迟钝反应痛，X 线片示充填体下方密度减低度区，极近髓，根尖周未见明显异常。答案1）诊断：|6DO 慢性牙髓炎2）诊断依据：自发隐痛，冷测敏感，热测迟钝反应痛，深龋近髓，叩诊不适等。3）鉴别诊断：深龋：无自发痛，温度刺激反应不持续，无迟缓性疼痛反应，叩诊（-）。可复性牙髓炎：无自发痛，温度刺激反应为短暂的持续即一过性敏感。4）治疗计划：|6DO 牙髓治疗试题试题 2 2患者，男，43 岁。主诉：左上后牙自发痛 2 天，伴面部肿痛 1 天。现病史：左上后牙龋坏，一直未治疗，无明显不适。2 天前出现自发性持续性跳痛，患牙浮起感，不敢咬合，无明显冷热刺激痛。1 天前左面部肿胀疼痛，压痛明显，无全身发热等不适，自服“先锋 2 号”及“甲硝唑”1 天，症状无明显缓解，求诊。检查：左眶下区肿胀，皮肤色泽正常，皮温不高，压痛明显，无可凹性水肿。|4DL 深大龋洞，腐多，探露髓，不敏感，叩（+），松（IIo），龈颊沟变平，色红，压痛明显，未触及波动感，冷热测均无反应，X 线示骨硬板消失，根周膜略宽。答案1）诊断：|4DL 急性根尖周炎2）诊断依据：病史：可定位的自发持续痛，咬合痛，浮出感。龋洞充填史。检查：深大龋洞，露髓，冷热测均无反应，叩（+），松（IIo），龈颊沟变平，压痛明显，X 线示骨硬板消失，根周膜略宽。3）鉴别诊断：急性牙髓炎：患牙有放散痛，叩诊可有不适，但不表现疼痛。冷热测引发疼痛。慢性根尖炎：患牙叩诊不适，无明显自发痛，X 线可见根尖区明显阴影。蜂窝织炎：颌面部软组织的红、肿、热、痛等急性炎症表现突出，重者出现功能障碍；全身反应明显。4）治疗计划：开髓开放引流，消炎止痛。急性炎症消退后行根管治疗试题试题 3 3患者，女，31 岁。主诉：左上后牙冷热刺激痛 10 天余。检查：|7D 深洞，达牙本质深层，探诊敏感，去净腐质未见穿髓孔,冷测同对照牙,入洞疼痛,去除刺激立即消失,叩诊（-），松动（-），X 线检查可见|7D 低密度透射影接近髓腔。余牙未见异常。答案1)诊断：|7D 深龋2)诊断依据：冷热刺激痛，龋损达牙本质深层，探诊敏感，冷测无异常，无穿髓点。3)鉴别诊断：可复性牙髓炎：常规冷测（不入洞）即可产生一过性疼痛，刺激去除后症状仍持续数秒。慢性牙髓炎：有自发痛史，叩诊异常，温度测诱发迟缓痛等。牙髓坏死：探诊无反应，冷热测、电活力测均无反应。4)治疗设计：间接盖髓，垫底充填。试题试题 4 4患者，女，47 岁。主诉：左上后牙食物嵌塞 2 年。现病史：患者几年来左上后牙进食时，食物嵌塞明显，牙龈胀痛不适，剔出嵌塞食物后疼痛缓解。近日自觉左上后牙咀嚼无力，要求诊治。刷牙 1 次/日，横竖刷，每次 1 分钟。偶有口臭，牙龈时有肿痛，自服消炎药缓解。从未接受过口腔治疗。检查：口腔卫生状况差，菌斑 IIo，牙石（+），色素 IIo。牙龈充血，肿胀，质松软，BOP100%。牙龈普遍退缩 1-2mm,PPD2-4mm,个别达 5-7mm。|6 未见明显牙体疾患，牙龈红肿，牙石（+），龈退缩 3mm，PPD6-7mm，牙周袋少量脓性分泌物，叩（），松 IIo，X 线示远中牙槽骨水平吸收至根中 1/3。曲面断层示全口牙槽骨吸收，以水平吸收为主。中性 关系，前牙轻度拥挤。答案1）诊断：慢性牙周炎2）诊断依据：局部有菌斑，牙石等刺激物；全口牙龈普遍有炎症，有牙周袋和附着丧失，牙齿松动；X 线检查有牙槽骨吸收；疾病进展缓慢。3）鉴别诊断：边缘性龈炎：假性牙周袋，无附着丧失，无牙槽骨吸收。4）治疗设计：口腔卫生宣教；全口牙洁治；大于等于 4mm 的深袋刮治，必要时牙周手术治疗；定期复查，维护治疗。试题试题 5 5患者，男，19 岁。主诉：要求口腔检查，无任何自觉症状。检查：口腔卫生差，菌斑 IIo。6B|可见白垩色及黄褐色斑块，探诊釉质表面粗糙，质软，有点状缺损。余牙未见明显异常。答案1）诊断：6B|浅龋2）诊断依据：釉质白垩色斑块脱矿及破坏区质软。3）鉴别诊断：釉质钙化不全：釉质表面白垩色损害，光滑完整，可发生于任何部位。釉质发育不全：釉质形态缺陷，有小沟或釉质缺损表现,探诊质硬而光滑，多累及同一时期发育的一组牙，病变呈对称性。氟牙症：有高氟区居住史，同一发育时期的一组牙受累及。4）治疗设计：全口洁治，口腔卫生宣教。充填治疗。试题试题 6 6患者，女，33 岁。主诉：口腔反复溃疡 8 年，近 4 天溃疡复发，疼痛。现病史：8 年前口腔开始发生溃疡，以后反复发作，间隔几周至数月不等，发作 12 周。近 2 年发作频繁，此起彼伏。曾用“维生素 C”、“牛黄解毒片”等，效果不明显，本次发作 4 天，舌尖小溃疡，灼痛明显，影响说话、进食，口内唾液黏稠，有轻度口臭。检查：体温 37.2，舌尖黏膜粟粒大小的溃疡，椭圆形，略凹陷，周围黏膜充血明显，溃疡表面有黄色假膜覆盖。:答案1）诊断：复发性口腔溃疡（轻型）2）诊断依据：口腔溃疡反复发作的病史。溃疡发作有自限性。本次发作溃疡数目单一，发作部位为非角化黏膜。溃疡略凹陷，周围有充血红晕，溃疡表面有黄色假膜覆盖。3）鉴别诊断：白塞病：口腔反复溃疡，外阴部复发性溃疡，眼部虹膜睫状体炎等；皮肤红斑结节，针刺反应阳性；多个关节肿痛、发炎等。疱疹性口炎：病毒感染引起，有全身症状，如发热等，口腔病损可同时发生于角化和非角化黏膜，成簇分布，可累及皮肤。4）治疗：局部消炎、止痛，使用促进愈合的药物，如 1/5000 的洗必泰含漱，养阴生肌散外涂。补充维生素和微量元素。内科诊治胃肠道疾病。全身免疫调节治疗，免役增强剂：转移因子、胸腺素、左旋咪唑等。试题试题 7 7患者，男，25 岁。主诉：右上后牙冷热不适 1 周余。检查：7O|窝沟深染，可探入，稍敏感，质软，深达牙本质浅层。冷热测同对照牙，冷水入洞稍敏，叩痛（-），松（-），牙龈（-）。余牙未见明显异常。答案1）诊断：70|中龋2）诊断依据：遇冷热不适，龋损达牙本质浅层，冷热测无异常。3）鉴别诊断：浅龋：无主观症状，龋损局限于釉质层内。深龋：冷热刺激疼痛较剧烈，龋损深度达牙本质深层。4）治疗设计：备洞充填。试题试题 8 8患者，男，32 岁。主诉：刷牙出血 1 月余。现病史：患者 1 月多前刷牙出血，量不多，可自行止住，漱口可止，偶有咬硬物出血，无明显口臭，牙齿无明显疼痛、松动等。要求治疗。刷牙 2 次/日，竖刷，每次 1 分钟，吸烟 3 年，约 10 支/日，2 年前曾因刷牙出血在其他诊所“洗牙”，治疗好转。检查：口腔卫生状况差，菌斑 IIo，牙石（+），牙龈颜色暗红，龈乳头圆钝，质松软，未触及附着丧失，BOP80%，PPD23mm。X 线片未见牙槽骨吸收。答案诊断：1）边缘性龈炎2）诊断依据：牙龈发红、水肿；探诊出血；虽有假性牙周袋，但无附着丧失；X 线检查未见牙槽骨吸收。3）鉴别诊断：早期牙周炎：有附着丧失；X 线可见牙槽嵴顶硬骨板消失，牙槽骨吸收。）治疗设计：口腔卫生宣教；龈上洁治；定期复查，防止复发。试题试题 9 9患者，女，69 岁。主诉：义齿戴用 5 天时下牙床压痛，伴有面颊部酸痛。现病史：患者 3 个月前将口内余留牙齿全部拔除，5 天前全口义齿修复，戴用后发现咀嚼时下牙床压痛，伴有面颊部酸痛。检查：口内黏膜无明显红肿及溃疡，牙槽嵴丰满度尚可，义齿稳定性可，基托边缘及组织面可，无早接触，戴用义齿时无息止颌间隙。答案1）诊断：上下颌牙列缺失2）分析及治疗设计：原因：垂直距离过大，导致肌张力过大，牙槽嵴负担过重。设计：重新制作义齿，恢复正确的垂直距离。试题试题 1010病史分析失误题患者，女性，36 岁主诉：拔牙后创口剧烈疼痛 3 天现病史：缘于三天前在当地牙医拔除 8，术程 1 小时多，麻药退后疼痛剧烈，经服去痛片及到当地卫生院处理均未奏效。检查：全口牙完好无龋，有食物残渣，8 拔牙创空虚，可探及牙槽骨，但无腐臭味。诊断：干槽症。处理：经双氧水、生理盐水清洗后，碘仿置牙槽窝，可吸收明胶海绵填塞，患者自觉疼痛缓解。但次日患者复诊仍诉拔牙创疼痛，放射至前牙及耳颞部，并觉左侧头痛。再次对左侧上下牙作较详细的检查，未发现感染途径，冷水试验（）。同上处理及口服安定、去痛片等药。第三天再次就诊，诉昨晚疼痛时间更长，也更剧烈。经详细检查发现 7 远中颈部深龋，被食物残渣填塞，探痛，热试验反应敏感。修正诊断：7 慢性牙髓炎急性发作。处理：局麻下去髓，三天后复诊疼痛未再发作。病例分析：造成本例误诊的原因主要有以下几点：1.对病史了解不够详细。如疼痛的性质是否与拔牙前相同，没有作全面的了解；2.对症状及检查结果分析错误。片面考虑拔牙创的主诉和处理后的结果；3.检查不够详细。虽然对其它牙也做了检查，但只作冷试验没有采用热试验，对急性牙髓炎晚期冷刺激不敏感认识不足，因而造成误诊误治。尤其是与拔牙创相邻的 7 没有作认真的检查，把牙髓炎反射痛误认为干槽症。干槽症虽然也会有放射痛，但一般为持续性的，不会出现阵发性疼痛，更不会出现夜间痛加重。拔牙后也可出现反应性疼痛，尤其是复杂阻生牙抜除后疼痛较重，但一般多在拔牙后第 1 天，第 2.3 天大都可缓解。干槽症多出现在拔牙一周之后，而本例拔牙后即有剧烈疼痛，显然与干槽症疼痛出现的时期不符。本例虽然在拔牙创处理后疼痛有缓解，但可能为牙髓炎疼痛的间歇期。忽视了 8 倾斜阻生有发生 7 颈部龋的可能，更因没有认真探查导致误诊误治。试题试题 1111女性，64 岁，农民.主诉：右下牙槽脊牙龈疼痛反复发作 20 余天。现病史：缘于 20 多天前始出现右下牙槽脊牙龈疼痛，呈阵发性发作，每次痛数分钟至 10多分钟不等，刷牙及进食时可激发痛，但洗脸说话无明显影响；有时夜间亦有较重的疼痛，并觉右侧头痛，曾在某医院就诊，诊断为“三叉神经痛”，予以卡马西平等药口服 2 周无显效而转诊本科。检查：567缺失，牙槽脊未见异常，轻触缺牙区牙龈及颊、舌侧粘膜，未发现“板机点”；4楔形缺损已穿髓，但无探痛，叩诊（），冷、热试验患者诉缺牙区牙槽脊有痛感，刺激移去后疼痛立即消失；余牙未及缺损，叩诊及冷热试验亦无异常反应。初诊：4牙髓部分坏死。予以开髓，无疼痛反应，但扩大针伸入根管 2/3 处有较明显的痛感。为防止误诊，征得患者同意，在无麻醉下用扩大针快速捻转拔髓，再用冷、热水试验无疼痛反应。FC 处理根管后立即作根充，术后 3 天电话复诊未再出现疼痛。病例分析：本例主诉为阵发性的牙龈粘膜疼痛及进食和刷牙诱发痛，且病史已 20 余天，冷热试验亦无牙痛反应，容易臆断为三叉神经痛。但认真分析病史及详细检查，不支持三叉神经痛的诊断：1.三叉神经痛一般仅持续数秒至数十秒，最长亦不超过数分钟，本例每次疼痛在数分钟至数十分钟不等；2.三叉神经虽在进食时可诱发，但在说话、洗脸等面部肌肉活动时亦可诱发，本例在进食及刷牙时诱发痛，可能与温度刺激及牙刷触及穿髓孔有关；3.三叉神经痛温度试验应无疼痛反应，本例在冷热试验时虽觉牙龈痛，但具有对温度刺激敏感的反应；4.本例有明显的牙髓病感染途径及叩诊痛。因而仍支持牙髓病的诊断，最后经开髓探查得以证实。一些个体牙医常有将三叉神经痛误诊为牙痛，错误的拔除牙齿；而将牙髓病误诊为三叉神经痛者亦不少见，其主要原因是对三叉神经痛的临床表现认识不足，或对病史的了解分析不够，检查时亦不够仔细，因而造成误诊误治。试题试题 1212女性，45 岁主诉：左下磨牙冷热刺激痛月余。现病史：患者诉近一个多月来每于进冷热饮食就出现左下磨牙疼痛，每次痛数秒钟即缓解；有时夜间亦觉疼痛，张口吸气时尤甚，因此自觉心烦、不爱进食、睡眠也差。曾到某医院就诊，诊断为慢性牙髓炎，拟行局麻去髓术，但因患者惧怕注射拒绝治疗，今转诊本科。检查：左侧上下牙无龋坏,6 中度磨损，牙龈萎缩，近中根暴露少许，表面牙骨质稍缺损，探针轻划即有较强烈酸痛；冷热试验敏感，但刺激移去后疼痛立即消失；叩诊患者有痛感，但叩击邻牙疼痛程度相同。初诊：牙本质敏感症。予以脱敏治疗 2 次症状消失，随访 1 年未再复发，牙髓活力检测正常。病例分析：本例因冷热刺激痛月余而就诊，检查后纠正慢性牙髓炎的诊断，经脱敏治疗后症状消失。本例在他院误诊原因主要为病史分析失误，对患者夜间因吸进冷空气刺激痛误为自发痛（时值冬寒季节）；对温度试验敏感判断亦失误，6 温度试验虽很敏感，但仍为可复性牙髓炎的结果；叩诊虽有疼痛反应，但与邻牙对比无明显差别，没有诊断的意义；中度磨损及近中根稍暴露，也构不成牙髓病的感染途径；对患者在更年期出现的反应过敏现象缺乏应有的认识，因而导致误诊。试题试题 1313男，24 岁.主诉：左下牙阵发性疼痛 2 天，持续性疼痛 6 小时。现病史：患者自诉于 2 天前出现左下后牙疼痛，呈阵发性发作，每次十多分钟至数十分钟不等。今凌晨起呈持续性剧痛，曾在某医院就诊拟为：“龈乳头炎”，予以冲洗及口服消炎药物等处理无显效，转诊我科。检查：左侧上下牙无明显龋坏及缺损，左下磨牙区轻度龈炎，无松动及叩诊痛，冷热试验（）。5 央沟似有浅龋，探针末端可探入约 1，叩诊（），冷试验（），热试验（+）。予以扩大窝沟，发现为深潜蚀性龋，已穿髓，探诊（），扩大针深入根髓有痛感。予以骨膜下麻醉拔髓，FC 处理后髓室置放小棉球暂封，两天后复诊未再出现疼痛。病例分析：本例为潜蚀性龋所致的牙髓炎，有明显的牙髓炎症状，初诊医师可能检查不细，未能发现感染途径及阳性体征，误诊为“龈乳头炎”。虽然有的教科书把龈乳头炎列为急性牙髓炎的鉴别诊断之一，但龈乳头炎多为持续性隐痛。本例就诊时虽为持续性疼痛，但在此前有阵发性疼痛史，为典型的急性牙髓炎症状。阵发性疼痛之后出现持续性疼痛为牙髓炎的末期症状，此时牙髓组织多已坏死或部分坏死，血管舒缩功能差，因此冷热刺激不很敏感，容易导致误诊。潜蚀性龋多发生在青少年的后牙，因洞口狭小，很容易误认为初期龋，仔细探查探针可嵌入较深，必要时应先行开扩，以探明龋蚀程度。二、对牙髓病发展规律认识不足试题试题 1414女性，42 岁，店员主诉：右下后牙阵发性疼痛反复发作已两周。现病史：缘于两周前自觉右下后牙疼痛，呈阵发性发作，尤以夜间疼痛较剧，有时觉上后牙亦痛并向颞部放射，冷热饮食可诱发疼痛，曾在私人诊所就诊及口服消炎止痛药无显效。昨下午始疼痛持续时间较长，现自觉为 7痛，今前来就诊。检查：7残根，松动不明显，叩痛（+），6颌面龋，探诊酸痛，但未及穿髓孔，牙周萎缩明显，颊侧根分歧暴露，松动-，叩痛（-），冷热刺激痛，但刺激移去后痛即消失，余牙未及异常。因诊断不明确，请高年资医生会诊，结果发现 5远中颈部深龋，可探及穿髓孔，但无探痛，叩痛（），冷热试（），诊断为 5髓坏死。经予开髓、拔髓，于近根尖 1/3 处探痛明显，行局麻去髓，FC 处理根管，牙胶暂封，隔日复诊症状已消失。病例分析：本病例患者自觉为 7疼痛，经初步检查发现 6有深龋，且根分歧已暴露。深龋未露髓虽构不成感染途径，但根分歧病变则有导致逆行性牙髓炎的可能。此病例病程已持续半月，符合逆行性牙髓炎的病情演变规律，但叩痛（），冷热刺激移去后疼痛立即消失，因而不能支持 6逆行性牙髓炎的诊断。最后经详细检查发现 5有颈部深龋，并有较大的穿髓孔，叩诊（+），结合昨下午疼痛持续较长时间的特点，考虑为慢性牙髓炎急性发作，并发展为牙髓坏死或部分坏死的可能。且 5穿髓孔大，引流良好，因而病程迁延较长时间才出现牙髓部分坏死。本例误诊的原因有两个方面，一是对牙髓病发展过程认识不足，对症状与检查结果不符未能作出正确的分析；二是检查不细，对隐蔽的感染途径未能发现，且对可疑牙以外的牙齿未作全面的叩诊，因而产生漏诊。试题试题 1515男性，35 岁主诉：左上后牙阵发性疼痛 3 天。现病史：缘于 3 天前自觉左上磨牙疼痛，呈阵发性发作，尤以夜间为甚，并放射到左侧头部，昨晚有持续性疼痛，自服去痛片无显效，经某个体诊所就诊未发现患牙，转诊本科。检查：7 近中 龋洞，已行银汞合金充填（为半个月前充填），叩诊（），冷热试验（+）6 未见龋洞，面无磨损，牙周组织正常，叩诊（），冷热试验（），对颌牙未见异常，经用碘酒涂于 面，可见贯穿近远中的隐裂线。诊断：6 隐裂并牙髓坏死。分析：本例头两天有阵发性疼痛史，到第 3 天晚上有持续性痛，为典型的牙髓炎症状，且有发展到牙髓坏死的可能；7 虽有近期充填史，冷热刺激有反应，很容易误认为病变牙，但无不可复性牙髓炎的检查结果及叩痛，故诊断难以成立。6 虽冷热刺激无反应，但有轻度叩诊痛，结合昨晚有持续性疼痛，应考虑到牙髓炎晚期牙髓已坏死的可能。本例诊断难处在于 面无磨损，牙折初发生裂隙小，无明显的痕迹，故视诊未发现，又未能找到其它感染途径。后经碘酒染色试验才得以发现，为牙髓坏死的诊断提供了依据。本例开髓后可及坏死的残髓，且有腐臭味，扩大针进入远中颊根近根尖处尚有痛感，验证了牙髓坏死的诊断。试题试题 1616女性，43 岁主诉：左上磨牙阵发性疼痛现病史：缘于前天下午始出现左上磨牙疼痛，呈阵发性发作，并觉左侧头痛，至昨晚入睡后无疼痛，今晨起疼痛再次复发，在他院诊疗未凑效，故前来求诊。检查：左侧上下牙排列正常，5 面洞已开髓，稳固，叩诊（），冷热试验有轻度疼痛，刺激移去后疼痛立即消失，摄 X 线片示：5 根管充填物部分残留，根尖周无稀疏影，牙周膜腔稍增宽。6 中度磨损，颊侧牙龈轻度萎缩，冷热试验（），但较轻而迟钝。追问病史：5 半年前曾在他院治疗过，治疗时有剧痛，后注射麻药，治疗后未再疼痛过。处理：予以去除残留根充剂，扩大针探无疼痛反应，根管有偏舌侧现象，再详细探查，颊侧根管探痛明显。予以浸润麻醉下拔髓，FC 处理后棉球置髓室暂封，2 天后复诊患者诉未再疼痛过。病例分析：本例在治疗后半年出现阵发性疼痛，疼痛虽不很剧烈，但放射至磨牙及左侧头部，痛与饮食及体位改变无明显关系，轻度叩痛，为牙髓炎的亚急性症状。本例摄 X 线片有根充剂残留，可能为他院已行去除根充物并探查根管。去除根充剂后根管内无探痛，容易产生拔髓彻底的印象。但半年前有拔髓治疗史，温度试验有轻度激发痛，说明有根管遗漏的可能。尤其是上第一前磨牙，双根管占近 1/2，初学者如不认真探查很容易遗漏根管。因根髓无明显炎症，在治疗后的相当一段时间内可不出现症状。但如残髓未干化坏死，在经过一定时间后，尤其是机体免疫力低下时，细菌容易繁殖而发生残髓炎，临床上出现慢性或亚急性牙髓炎的症状。因窝洞有充填体存在，故温度试验时反应并不敏感，有的热刺激反应较迟钝，冷刺激可能无反应，诊断时应结合病史，并在排除其它牙病变后，去除充填物并探查即可确诊。试题试题 1717男性，32 岁主诉：左下第二磨牙阵发性疼痛 3 天现病史：患者自述左下第二磨牙因龋坏曾于 5 年前在他院行去髓术，此后未发生过疼痛，咀嚼功能亦正常，3 天前始出现疼痛，呈阵发性发作，夜间疼痛加重，自服芬必得可缓解。因昨晚剧痛故来科就诊，经进修医生检查未能确定病牙。检查：7 远中 窝洞已行玻璃离子充填，充填体部分磨损残缺，但无继发龋，冷热试验（），叩诊（），X 线片示远中根管欠填 1/3，根尖周无稀疏影，去除充填体及根充物未有探痛。1 远中切缘缺 1/3，3 近切缘 1/3 缺损，热刺激有痛感，但刺激移去后疼痛立即消失，冷刺激微痛，叩痛（）。追问病史，1 个月前有外伤史。拟诊：急性牙髓炎，牙髓部分坏死。开髓时患者无痛感，但髓腔穿通后有剧痛，且有脓血液溢出。改为骨膜下麻醉去髓，FC 处理后暂封，术后 2 天复诊无疼痛，予以根管充填。病例分析：本例有典型的急性牙髓炎的主诉，但患者错觉为7 疼痛。7 有去髓术史，可能存在残髓炎，但残髓炎一般多发生在去髓术后数月之内，本例7 去髓术已 5 年，且冷热刺激无反应，亦无叩诊痛。本例13 近期有外伤牙折史，且3 牙冠缺损较多，应该考虑为急性牙髓炎，但由于冷热刺激较迟钝，叩诊痛亦不明显，开髓时又无痛感，似为牙髓部分坏死或可复性牙髓炎；而在穿髓后才有剧痛，又有脓血液溢出，检查结果与最后开髓情况不相符，其原因可能与外伤后牙髓的反应能力差有关。试题试题 1818女性，32 岁主诉：右下牙阵发性疼痛 2 天现病史：自述于前天晚上始，无明显诱因出现右侧下牙疼痛，呈阵发性发作，并放射到耳颞部，每次痛数分钟至十多分钟不等。服止痛片无显效，今上午前来求治。检查：右上颌牙未见各种缺损及畸形，牙周情况良好，3远中邻面深龋并探痛，但未及穿髓点；叩诊（），冷热水试验（+）。初诊：3慢性牙髓炎急性发作。经根尖浸润麻醉后行去髓术，即时根管充填。术毕患者即将离开诊室时又出现剧痛，但指不出患牙。经详细检查，发现 4近中颈部有一深龋已被牙龈复盖，探痛明显，且可探及穿髓孔，冷热试验为不可复性牙髓炎的反应。修正诊断：4慢性牙髓炎急性发作。经下齿槽神经麻醉后疼痛消失，予以开髓、拔髓，即时根管充填，术后随访未再疼痛。病例分析：本例出现右下牙疼痛症状，患者虽指不出患牙，但检查发现 3有深龋洞，且冷热试验（+），牙髓炎的诊断似乎很明确。但经去髓术后仍出现疼痛，说明已误诊。导致本例误诊的最主要原因是未采用固体温度试验，混淆两牙间的试验结果。另一原因是检查不够细致，对 4的颈部深龋未能发现，因此造成误诊。此外，本例在浸润麻醉后，未再对其他牙作温度试验，这也是造成误诊的主要原因。本例 3虽有深龋及冷热试验敏感，但也有明显不符之处，如去龋后未见穿髓孔。龋源性牙髓炎经去除软化牙本质后均有大小不等的穿髓孔，本例未见穿髓孔，即作牙髓炎诊断，显然是错误的。试题试题 1919女性，52 岁主诉：左上前磨牙深龋要求治疗修复。现病史：患者左上前磨牙有一深龋，常因食物嵌塞影响咀嚼，要求治疗修复。无自发痛及冷热刺激痛史。检查：5 面深龋但洞口较小，探痛（+）、叩诊（）、冷热试验（）。诊断：慢性牙髓炎。处理：浸润麻醉后去龋开髓，并用扩大针拔髓，但未见有残髓，出血较多，且扩大针上似有腐质。后经详细探查发现远中颈部龋，并有牙龈息肉突入龋洞。X 线片示：根尖周有 0.5 大小稀疏影，边界模糊。修正诊断：5 慢性根尖周炎、牙龈息肉。处理：将龋洞扩成邻 面洞，切除牙龈息肉，清洗根管，CP 碘仿棉捻置入，窝洞置棉球开放。次日，患者复诊诉疼痛剧烈，检查见颜面部轻度肿胀，5 叩痛（+），松动，牙龈充血，根尖处肿胀明显。诊断：5 诊疗间炎症反应。病例分析：本例为 面龋与邻面颈部龋并存，当探针从 面洞探入时，因患者对疼痛高度敏感，将牙龈息肉所致的探痛误为慢性牙髓炎。又因根管较细，在用扩大针拔髓并扩大根管时，可能超出根尖孔，将感染物质带出，引发诊间较严重的炎症反应。面及邻面颈部龋并存的情况虽不多见，但若详细检查不难诊断。本例冷热试验（），应有所怀疑，虽然在某些穿髓孔大的溃疡性牙髓炎，或牙髓已部分坏死，对温度试验不敏感，但在探痛敏感的患牙，温度试验都会有不同程度的反应。此外，本例在扩大针伸入到根管深处已发现有腐质，并纠正诊断后，应预防性使用抗生素，抗厌氧菌类药物及皮质激素，可有效的预防诊间炎症反应，至少可以减轻反应程度。但本例未使用，从而导致较严重的炎症反应，应引以为戒。试题试题 2020患者，男，8 岁主诉：上前牙被门把手撞伤 1 天（母代诉）。检查：上唇轻度肿胀，1|1 冠完整，松（Io），叩（+），X 线片示根尖 1/3 根折线。余未见异常。答案1）诊断：1|1 根折2）诊断依据：外伤史；X 线片示根尖 1/3 根折线。3）治疗：固定 1|1，范围 321|123；定期复查，监测牙髓活力状态。更多更多执业医师考试真题执业医师考试真题请到新阳光教育执业医师考试网请到新阳光教育执业医师考试网