肾移植患者的心理状态及其干预措施.pdf

中国组织工程研究与临床康复 第12卷 第5期 20080129 出版 Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research January 29,2008 Vol.12,No.5 ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R CODEN:ZLKHAH 921 肾移植患者的心理状态及其干预措施 孙 颖1，李 静1，刘雅英2 Mental state and its intervention in kidney transplantation patients Sun Ying1,Li Jing1,Liu Ya-ying2 Abstract AIM:To understand the mental health and influential factors in kidney transplantation patients and to analyze the efficacy of mental intervention before and after kidney transplantation.METHODS:Pubmed Database and China Journal Full-text Database were undertaken to identify relevant articles on mental health in kidney transplantation patients.Fifty-two articles were retrieved and checked primarily.Inclusive criteria:articles that were related to mental health and influential factors in kidney transplantation patients,and mental intervention studies in kidney transplantation patients.Exclusive criteria:Meta analysis studies.Finally,twenty-one articles were included.RESULTS:Mental health in patients before and after kidney transplantation:Patients in perioperative period had different degrees of psychologic obstacles such as anxiety,melancholy,noncompliance and so on.Patients after kidney transplantation developed tension,restlessness,psychological rejection,subjective paresthesia and despair.A series of psychic reaction occurred before and after transplantation,resulting in rejection and affecting development and prognosis.Influential factors in kidney transplantation patients:Mental problems in kidney transplantation patients were mainly affected by in vitro function of grafted kidney,social support and recovery of the social skill.Side effects and adverse reactions due to imunodepressant decreased the resistance of patients.Long-term usage brought about a high cost,which induced mental problems of the patients.Mental intervention:The evaluation of mental medicine and education of mental health before kidney transplantation could prevent postoperative side effects,elevate the therapeutic confidence and enhance the success rate of kidney transplantation.Individual mental guidance could reduce the occurrence of side mental reaction.CONCLUSION:Severe mental problems appeared in patients before and after kidney transplantation.Individual mental intervention for mental problems and influential factors is beneficial to improve patients mental health and elevate quality of life.Sun Y,Li J,Liu YY.Mental state and its intervention in kidney transplantation patients.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(5):921-924(China) 摘要 目的：了解肾移植患者的心理健康状况及影响患者心理状态的因素,分析肾移植患者手术前后实施心理干预的有效性。方法：由本文第一作者检索 Pubmed 数据库和中国期刊全文数据库有关肾移植患者心理健康状况的相关文献，共检索到 52篇文献，对资料进行初审。纳入标准：肾移植患者心理健康状况及其影响因素。肾移植患者的心理干预措施。排除标准：Meta 分析类文章。最终纳入 21 篇文献进行分析讨论。结果：肾移植患者手术前后的心理健康状况：肾移植围手术期患者常有不同程度的心理障碍，表现为焦虑、忧郁、不顺从医疗等。肾移植患者术后主要表现为紧张、烦躁、心理排斥、主观感觉异常及绝望心理。患者接受器官移植手术前后将出现一系列心理反应,导致心理上的排异反应,影响疾病的发展过程及预后。影响肾移植患者心理状态的因素：肾移植患者的心理问题受移植肾在体内功能的影响很大，社会家庭的支持以及患者社会功能的恢复对患者的心理状态有极其重要的影响，同时由于免疫抑制剂的毒副作用和不良反应降低了患者的抵抗力，长期使用使患者承受巨大经济负担,从而引发心理问题。心理干预措施：在肾移植术前对患者进行精神医学方面的评估及心理健康教育，可预防术后不良后果的发生，提高患者的治疗信心及手术成功率。于肾移植术后对患者进行个别心理指导，可减少不良心理反应的发生。结论：肾移植患者手术前后存在严重的心理问题，针对患者的心理问题及其成因为患者提供个性化的心理干预，有利于改善患者的心理状态，提高生活质量。关键词：肾移植；焦虑；抑郁；心理健康状况；影响因素；心理干预 孙颖，李静，刘雅英.肾移植患者的心理状态及其干预措施J.中国组织工程研究与临床康复，2008，12(5):921-924 学术探讨1Liaoning Third Peoples Hospital,Kaiyuan 112300,Liaoning Province,China;2Siping Cen-tral Hospital,Siping 136000,Jilin Prov-ince,China Sun Ying,Master,Associate chief physician,Liaoning Third Peoples Hos-pital,Kaiyuan112300,Liaoning Province,China Received:2007-10-21Accepted:2007-11-22 1辽宁省第三人民医院，辽宁省开原市 112300；2四平市中心医院，吉林 省 四 平 市136000 孙 颖，女，1968 年生，辽宁省昌图县人，汉族，1993 年辽宁医学院毕业，硕士，副主任医师，主要从事抑郁症的临床研究。 中图分类号:R692 文献标识码:B 文章编号:1673-8225(2008)05-00921-04 收稿日期：2007-10-21修回日期：2007-11-22(07-50-12-7119/LYHQ)孙颖，等.肾移植患者的心理状态及其干预措施 922 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 0 学术背景 近年来，慢性肾功能衰竭患者的数量不断增加，据不完全统计，每百万人口中，每年有 100150 人发生肾功能衰竭1。近 30 年来,由于免疫抑制剂的应用，器官移植发展迅速，肾移植疗效的进一步提高，肾移植患者的生存期不断延长，肾移植已逐步发展成为治疗慢性肾功能衰竭、尿毒症的有效方法2。随着现代医学模式从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，生活质量成为新的健康指标，而心理问题已成为影响肾移植患者生活质量的主要因素3，肾移植手术前后受者均存在复杂的心理问题4，据报道，36%的肾移植患者存在不同程度的心理卫生问题，尤以焦虑、抑郁为主5。因此，科学客观地评估肾移植患者术前术后的心理状态，采取有效的应对措施，在提高肾移植治疗效果，促进肾移植术后康复中起着重要的作用，在此对上述问题进行讨论。1 问题的提出 问题 1：如何客观分析肾移植患者手术前后的心理健康状态?心理健康是指个体心理在本身及环境条件许可的范围内所能达到的最佳功能状态,而并非指绝对十全十美的状态。肾移植患者术前由于疾病缠身，一部分患者希望尽快手术解以得到解脱，但更怕手术不成功造成更大的损害，表现为易怒、烦躁、心事重重、不愿合作，甚至产生悲观绝望心理。也有一部分患者对手术的态度是积极而高兴的，他特别关心肾移植手术前后的检查结果，反而不太关心手术的结果，不去详细了解术后的排斥作用，正是由于这种“否定”心理防御机制的作用，在肾移植术后可能发生的并发症以及免疫抑制类药物的副作用使患者产生失望感而出现不同程度的心理反应6。肾移植患者心理异常表现会干扰正常治疗，增加移植肾的失败率，加重病情，影响机体康复。在这种情况下，传统的生物学指标是否能够全面衡量移植肾功能恢复情况和治疗效果？是否应该将心理健康作为与存活率同等重要的评价指标？应该如何充分掌握患者手术前后的心理状态及其复杂的影响因素？问题 2：如何对肾移植患者进行心理干预?Wolcott6-7提出器官移植面临的关键问题，其中包括提供等待器官移植手术者适当的心理社会服务，协助移植患者长时间的心理社会层次的康复，肾移植术前术后的心理干预对于改善患者心理状态，提高肾移植的成功率，提高生活质量极其重要起着重要的作用。然而，研究者一直关心的课题是：如何制定个性化的心理健康教育方案？如何实施有针对性的心理干预？如何通过良好的心理干预提升对疾病的整体治疗效果？2 问题的讨论 2.1 肾移植患者手术前后均存在着不同程序的心理障碍 肾功能衰竭是一种心身疾病，机体发生一系列异常改变同时，带给患者沉重心理压力，产生多种心理症状。肾移植患者手术前后出现的情绪障碍、心理排斥反应、心理同化等影响患者的免疫功能、营养状态、治疗效果，甚至影响疾病的预后8，引起了国内外学者广泛的关注。2.1.1 肾移植患者术前存在严重的心理问题 肾移植围手术期患者常有不同程度的心理障碍，部分患者因为心理障碍而影响预后，并严重影响其生活质量9-10。可能出现的精神或行为上的问题11有：焦虑、忧郁：心理分析的观点认为，个体的焦虑可能源于个体自觉的能力不佳、被动，失去依附对象或罪恶感，忧郁会产生无助感。当患者被告知需要进行器官移植手术时，产生了新的焦虑源，常合并自主神经亢进的症状，即恶心、呼吸急促、胸闷、出冷汗、心悸等。当看到其他接受手术的患者在长久的等待别人捐赠器官过程中死亡时，造成更沉重的压力。焦虑因疾病呈现的慢性化、个性特征、病情严重性而有程度上的不同。不顺从医疗：包括不能按医嘱服药，不能按医嘱调配饮食，违反医嘱持续抽烟。器质性脑症候群：表现为注意力不集中，意识、知觉障碍、谵妄状态或伴有癫痫出现。陈杰翔等8对 26 例肾移植患者术前的心理状态调查分析结果表明术前受者均存在明显的焦虑、抑郁,总体幸福度低。梁思敏等12对 73 例肾移植患者术前心理状况进行量化评价，结果显示肾移植患者术前发生焦虑心理的比例为 56.1%，肾移植患者术前焦虑和抑郁心理平均 BSI-18 评分明显较术后高。李玲等13对高龄肾移植患者的调查表明，高龄肾移植患者术前的焦虑症和抑郁症患病率显著高于非高龄组，而两组间有焦虑或抑郁表现的比例差异无显著性，同时高龄组术前HAMA和HAMD评分结果均显著高于非高龄组。提示高龄肾移植患者术前心理障碍的程度更为严重，且多数已经达到抑郁症、焦虑症的诊断标准，而非高龄肾移植患者术前除了约近 50为焦虑、抑郁症患者外，另外约有 40为有焦虑抑郁的临界性心理障碍患者。2.1.2 肾移植患者术后的主要心理反应 肾移植患者术后心理问题除抑郁、焦虑、恐怖、躯体化、精神病性外，主要表现为紧张、烦躁、心理排斥、主观感觉异常 孙颖，等.肾移植患者的心理状态及其干预措施 ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R CODEN:ZLKHAH 923 及绝望心理，大多肾移植患者由于术前的准备不足，对术后感染等并发症知之甚少，心理变化较大。刘春霞等14对446例肾移植患者术后的心理状况的研究表明，446 例患者中 203 例有焦虑,158 例有抑郁。肾移植术后 26 d,患者陷入一种深沉的焦虑。他们沉默寡言,不善与人交谈，产生强烈的异物感，要求知道供肾质量及移植肾功能情况。周英等15对 107 例肾移植患者术后研究显示,肾移植患者组症状自评量表因子中躯体化、抑郁、焦虑、恐惧、精神病性得分明显高于正常组，差异具有显著性，肾移植组抑郁、焦虑发生率明显高于对照组。裴显俊等16对 26 例肾移植患者进行调查，采用多种精神量表对肾移植患者进行测评，发现症状自评量表各项指标与常模比较，其总分和阳性项目平均分均明显高于常模组，其中以抑郁、焦虑为明显；而抑郁自评量表评分提示 84.62%的患者出现不同程度的焦虑状态。2.2 四大主要因素影响肾移植患者术后的心理平衡 随着肾移植患者和移植肾存活时间的延长，肾移植治疗目的不再局限于生命的维持和症状的缓解，而是使患者生理、心理和社会活动全面的改善和恢复，心理健康成为重要的结局指标。肾移植患者的心理行为是复杂、多变的,影响因素很多。国内学者报道影响肾移植术后患者心理反应的因素包括躯体因素、药物影响、病前人格和心理压力等 17。尾崎将影响肾移植术后患者心理和精神状态的各种因素归纳为：直接起因是由排斥反应与病前性格相结合所致；躯体因素是由透析、尿毒症和药物所致；心理因素包括供体的选择、科室的管理以及对移植肾的心理相容过程18。Wainwright 等19研究认为影响肾移植患者精神和心理恢复的6个因素依次为：有无精神后遗症、移植肾功能恢复情况、精神与心理压力及应对方式、器官移植带来的精神和心理上的影响、生活质量和药物副反应。可见移植肾功能、社会及家庭支持、回归社会情况以及药物副反应为影响肾移植患者心理状况的重要因素。2.2.1 移植肾功能恢复情况 移植肾功能能否顺利恢复对患者的心理状态有极其重要的影响。导致肾移植术后患者心理反应和精神反应的主要原因之一是移植肾功能恢复的情况。肾功能延迟恢复的患者常因躯体、精神、经济、社会、家庭等方面的压力导致失眠、敏感多疑、内分泌紊乱、机体抵抗力下降,从而心理问题更加严重。有研究认为20-21受肾者的生活质量与移植肾脏的功能有密切的关系。王静新等3对 192 例肾移植患者进行调查，结果 9 例肾移植术后近期移植肾失去功能，切除移植肾的患者焦虑发生率为 100%，抑郁症发生率为77.78%，幸福度较高者仅为 11.11%，故提高肾移植手术成功率，对减少肾移植患者术后心理问题具有显著意义。2.2.2 家庭及社会支持情况 患者术后与家庭成员及单位同事的关系发生了微妙变化，患者家属或同事误认为经过这种大手术的人肯定不能像以前那样生活和工作，不愿让患者参加工作，使患者产生自卑自责心理。Christensen 等22认为，接受活体供肾的患者心理状况更容易受外界环境的影响，家庭支持高的患者心理问题就少，反之心理问题就多。因此对于肾移植患者来讲，社会家庭的支持显得尤其重要。如果家庭和社会的支持系统薄弱或者患者由于害怕与人交往而封闭自己，心理问题将会加重。2.2.3 社会回归情况 社会回归即为患者社会功能的恢复情况,虽然手术使患者重获新生,但他们仍然是一个特殊的群体，剧烈的体力劳动和体育运动中的碰撞,易使移植肾受损伤,术后不能从事重体力劳动。由于担心感染，限制患者去人群聚集的场所，给生活带来不便，产生一定的心理压力。在治疗方面必须严格按照医嘱定时、定量服用免疫抑制剂,防止排斥反应发生;还必须定期复查，才能及早发现排斥反应和药物的毒副作用，这些容易使患者产生身份危机，继而感到社会价值降低,产生无助感以及焦虑、抑郁、恐惧等心理问题。2.2.4 免疫抑制剂的长期使用 免疫抑制剂治疗是肾移植后的重要药物治疗,可以提高移植肾的存活率,但是免疫抑制剂的副作用和毒性也影响着肾移植患者的心理健康状况。免疫抑制剂如环孢素具有一定毒副作用和不良反应,可使全身抵抗力下降，还可改变容貌、体型等，影响自尊。高额医疗费用的支付，也给患者及其家庭带来难以承受的经济负担,导致病情恶化。同时隔离治疗的封闭环境，使患者活动、情感交流受阻。2.3 对肾移植患者心理干预的探讨 肾移植患者手术前后均存在较严重的心理问题，且对病情的发展和转归有明显影响。在治疗过程中除了积极治疗原发疾病外,还应重视心理干预治疗。对肾移植患者进行心理干预,实际上就是应用心理因素影响病理过程,通过医务人员的言语或行为以及人际关系的交往，改善患者的情绪，提高对疾病的认识,解除其顾虑,增强其战胜疾病的信心和能力,使患者建立良好的内在防御机制,从而减轻病痛，提高生活质量。2.3.1 肾移植患者术前精神医学方面的评估 有研究指出由于供体来源不足，手术药物治疗、护理等费用昂贵，在进行肾移植手术前除了内科对患者身体状况进行评估外，还主张进行精神方面的仔细评估，以排除不适合接受器官移植的患者,认为不适合手术的因素有反社会人格、物质滥用、过去有对医疗不配合的记录及智能障碍等23。孙颖，等.肾移植患者的心理状态及其干预措施 924 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 有研究认为，患者术后需要长期服用抗排斥以及预防并发症药物，患者的依从性成为选择受肾者时最应被考虑的条件之一24。在发达国家，执行肾移植手术的医院建立了相应的工作团队，除了肾脏内科、泌尿外科以及其他有关专科外，还应有精神科医师、临床心理医师、社会工作者等专业人员参与。而精神科检查为肾移植小组工作常规之一，应在评估患者换肾可能性的同时介入精神科检查，由精神科医师、临床心理医师评估受肾者精神状态、受肾者手术后继续就医、参与手术后随访的依从性，以预防术后不良后果发生，进而协助患者手术后生活、工作、社会适应及生活质量的提高。2.3.2 对肾移植患者实施术前心理健康教育 在患者行肾移植手术前的一两周，医护人员应与患者进行充分的心理交流，和患者建立融洽的医患关系，然后应用评定量表调查患者的心理状态，根据调查结果制定宣教方案，进行个别讲解，向患者及其家属介绍术前准备项目及目的，手术的大致经过，术后移植肾功能恢复的大致经过，术后常见并发症及防治，帮助患者树立战胜疾病的信心。2.3.3 针对影响心理健康的相关因素采取相应的措施积极了解患者的经济状况及家属支持情况，帮助患者寻求更多的社会家庭支持，减少不必要开支，合理收费，以减少患者经济负担。对肾移植患者进行家庭心理指导，使其认识到肾移植受者在移植肾功能恢复 3 个月后可参加工作及社交活动，但应避免重体力劳动，使其成为自食其力、对社会有用的人。医生应尽量提高肾移植手术成功率，减少肾移植术后患者的不良心理反应。围术期的心理干预如心理暗示、行为矫正、示范脱敏等心理学技术，可帮助患者认识问题、改善心境、增强信心，达到明显减轻患者负担，消除紧张情绪，降低血浆皮质醇浓的目的。术后的心理干预治疗可明显改善异常心理，肾移植术后经有效的心理干预,受者的焦虑、抑郁症状明显降低,总体幸福度明显提高。良好的心理状态可提高患者的免疫功能,增强机体抵抗力，使患者用良好心态接受术后各种综合治疗。3 参考文献 1 叶任高.肾脏病学M.2 版北京：人民卫生出版社,1996：281 2 杨敬华,孙咏梅,许辉，等.连续性肾脏替代治疗在多器官功能衰竭救治中的临床应用J.中国现代医学杂志,2002,12(11):68-70 3 王静新,叶桂荣.肾移植手术前后心理状态调查分析及对策J.实用护理杂志,2001,17(6):47-48 4 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