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结核性胸膜炎胸腔内给药及联合丹参治疗分析樊宇 杨新军【摘要】目的 研究结核性胸膜炎胸膜肥厚、粘连、包裹,胸膜腔内给药治疗的同时加复方丹参活血化瘀,加强抗感染,观察临床疗效。方法 以2002年3月 2005年1月在我院确诊结核性胸膜炎患者122例,随机分组,其中治疗组62例采用基础抗结核(2HRZA(P)/7HR)+胸膜腔内注射尿激酶+复方丹参注射液治疗;对照组60例基础抗结核(2HRZA(P)/7HR)+胸膜腔内注射尿激酶。两组患者经过9个月的全程治疗判定疗效。结果 治疗组总有效率(显效+有效)97%、对照组则为6313%两者有显著性差异P0105)。二、一般情况表1 一般情况组别例数 男女年龄(岁)最小 最大 平均初治 复治病程(月)最短 最长 平均治疗组623230196140461612412.5对照组603426215236.5402022111.5 三、方法两组患者均采用(2HRZA(P)/7HR)方案抗结核治疗+抽液后胸腔内注射(尿激酶10万单位+生理盐水20 ml),每周抽液两次。治疗组:在以上治疗方法的同时加用复方丹参注射液250 ml静脉滴注。抽液以B超提示小于210 cm不宜抽液为止,观察胸水消失的时间,胸腔积液是否形成纤维分隔,多房积液。治疗六周进行B超胸膜厚度,检测肺功能,FEV1%,FVC%进行比较。四、统计学处理本实验数据结果采用u检验及t检验。结 果一、治疗组与对照组胸水分隔情况比较经过抗结核及胸腔内注射尿激酶联合静脉注射复方丹参注射液治疗6周后,行B超检查,可见治疗胸膜腔胸膜肥厚、粘连、包裹形成的病例数明显减少与对照组,具有统计学意义。具体见表2。表2 治疗组与对照组胸水分隔情况比较组别例数有分隔无分隔治疗组624220对照组603030 两组对比P0105 二、治疗组与对照组胸水消失时间,胸膜厚度及肺功能情况比较经过以上方法治疗6周后,近期观察胸水消失时间,治疗组与对照组有显著性差异,胸膜肥厚形成有显著性差异,肺功能FEV1%及FVC%治疗组与对照组有显著性差异。具体分析见表3。表3组别胸水消失时间(d)胸膜厚度(mm)FEV1%FVC%治疗组20.44.91.560.1990.51.295.81.9对照组24.14.11.950.4581.42.387.53.0t检验P0.05P0.05P0.05P0.05FEV1:第1秒用力肺活量;FVC:用力肺活量 三、治疗结果治疗组的总有效率(显效+有效)为97%,无效310%;而对照组总有效率(显效+有效)6313%,无效为3617%。两组经检验P0101有显著性差异,见表4。表4组别例数显效有效无效治疗组6242(67.7%)18(29.3%)2(3.0%)对照组6024(40.0%)14(23.3%)22(36.7%)101临床肺科杂志 2010年1月 第15卷第1期讨 论正常胸液主要来源予壁层胸膜。结核性胸膜炎是结核病常见类型之一。过去认为结核性胸腔积液由结核分枝杆菌的代谢产物引起胸膜迟发变态反应而产生的,但是胸腔镜和胸膜活检的病理发现50%80%的结核性胸膜炎患者其胸膜有典型的结核结节,提示结核分枝杆菌直接侵袭胸膜引起胸膜炎症并产生胸腔积液1。临床按病理解剖可以分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎,其临床表现各异。本文针对渗出性胸膜炎,治疗观察分析。结核性渗出性胸膜炎时,胸膜腔中有浆液纤维蛋白渗出,其中含有大量纤维蛋白和蛋白质以及红白细胞、内皮细胞等。治疗目的在于控制胸膜炎症,减少渗出,清除胸液或促进胸液吸收,防止并发症发生2。结核性渗出性胸膜炎早期不仅胸膜充血、肿胀,且渗出液中含有纤维蛋白,而在此病理情况下,胸膜对渗液的吸收能力明显下降3,故胸液中的纤维蛋白易沉积于胸膜,形成“纤维素苔”,影响血管通透性,促进成纤维细胞黏附和增殖,影响胸液吸收,有时胸液中形成纤维凝块,纤维分隔使积液包裹,胸膜肥厚,产生限制性通气障碍,影响患者的肺功能。黄谦研究认为肿瘤坏死因子 2(TNF2)的活性结核性胸水中的水平显著高于恶性胸水。肿瘤坏死因子 2(TNF2)是由体内的单个核细胞和肺泡巨噬细胞产生的一种生物活性因子,具有广泛的生理活性,与肿瘤、炎症、慢性感染等多种疾病的发生发展有一定关联4。TNF可促进胸膜间皮细胞释放 2 型 纤维蛋白溶酶激活抑制剂(PA I21),使结核性胸腔积液的纤维蛋白溶解活性比恶性胸水明显降低,更易因纤维蛋白沉积导致胸膜增厚。这与我们观察到的结核性胸水易早期形成分隔、包裹、胸膜增厚,而恶性胸水则很少一致。纤维蛋白原是反映凝血指标之一,国外研究发现在炎症渗出液中纤维蛋白原含量明显增高5国内有文献报道结核性渗出性胸膜炎胸液纤维蛋白原含量为(516110)g/L6,纤维蛋白可使胸腔积液粘稠化,产生蛋白凝块,积液呈多房、小腔、分隔改变以及胸膜纤维化等。患者在外院治疗时间长、胸水反复、处理不及时、不彻底等因素,是纤维蛋白在胸膜形成粘连、肥厚的过程中起着始动和加剧的作用,故临床上结核性胸膜炎发生粘连、肥厚达30%。尿激酶作为第一代非特异性纤溶酶原激活物,能非特异性的将纤溶酶原激活成纤溶酶。结核性胸腔积液由于含有多量纤维蛋白,纤维蛋白在使积液粘稠化、产生蛋白凝块、形成多房分隔及胸膜纤维化等病理过程中起着重要作用。而尿激酶激活的纤溶酶可降解胸腔积液中的纤维蛋白,有利于降低患者胸膜粘连和肥厚的发生率,但粘连的发生率无显著性差异7,使胸腔引流畅通,胸液容易排出,肺得以复张,胸膜肥厚减轻,改善限制性通气障碍。但是当胸腔积液量非常少不宜抽吸时,胸腔给药将无法进行,部分残留积液或纤维蛋白只有靠全身用药治疗,病程较长,肥厚的胸膜较难吸收,易复发,易导致局部胸廓塌陷。我院经过3年的临床观察选择复方丹参注射液解决这一难题。传统中药丹参属唇形科鼠尾草属植物。已被现代临床实验和药理研究所证实活血化淤等多方面的药理活性,其主要成分丹参酮、异丹参酮、隐丹参酮、羟基丹参酮、次甲丹参醌、乳酸、维生素E等。现代研究发现丹参的化学成分分为水溶性和脂溶性两大类,脂溶性成分主要为二萜类化合物:隐丹参酮、丹参酮、丹参酮 A等。研究发现隐丹参酮、丹参酮、丹参酮 A等具有明显的抗炎、类激素、抗心肌缺血等作用8。丹参能够减轻缺氧对血管内皮细胞损伤,阻抑腺泡内肺动脉膜平滑肌肌化增强和血管壁细胞增生。丹参酮有促进巨噬细胞向血凝块周围聚集的作用9。近年来证实丹参素有舒张血管平滑肌的作用。可提高细胞内的cAMP浓度,抑制磷酸二酯酶和环氧化酶,减少前列腺素过氧化物的合成;丹参素可抑制血小板合成和聚集,促进纤维蛋白降解,降低血液高粘滞性,可抑制血栓素2(TXA2)的生成。丹参素为良好氧自由基(O2.OH)清除剂9。另外,丹参等活血化淤中药可激活胶原酶,促进胶原蛋白降解。经过临床实验研究证实丹参具有抗菌作用:(1)总丹参醌对金葡菌具有抑菌作用。(2)丹参醌属于二萜菲醌类化合物,故许多醌类药如蒽醌、萘醌、苯醌等相似,均具有较强的抗菌力,在抗菌作用的筛选中,其具有抗溶血性链球菌以及抗人结核杆菌的作用。丹参醇浸液在试管内能抑制结核杆菌及某些真菌,对小鼠结核病有治疗效果8。(3)鉴于我们多年来以中药治疗肺纤维化动物模型,确定活血化淤药物丹参、川芎组与氢化考的松组疗效相仿(P0105),优于其他中药,其主要作用为增加肺泡炎的吸收与防止胶原的形成。候杰等用中药丹参、川芎联合强的松治疗特发性肺纤维化时观察24个月联合组病情稳定11例(73%),无死亡;对照组稳定6例(60%),1例(10%)死亡,且肺部感染次数多于前组。说明丹参、川芎除肺泡炎吸收及防止纤维化外 尚可增加免疫功能减少肺部感染的次数11。有研究表明:黄芪、黄芩、花粉、丹参、人参具有清除自由基和防止辐射损伤的作用。中药参芪补肺汤防止放射性肺损伤取得良好的临床效果。该方由当归、赤勺、当参、黄芪、川芎、白花蛇舌草、麦冬、生地、丹参等组成,具有清热解毒、养阴益气、活血化淤作用。临床研究表明:该方能减少放射性肺炎和肺纤维化12。有报导活血化淤与抗肺损伤:活血化淤药当归、赤勺、鸡血藤、丹参、川芎等具有保护血管内皮细胞,改善血液循环,缓解血管痉挛,抑制血小板聚集作用,从而起到抑制胶原纤维合成及抗纤维化作用。为了避免由于胸膜粘连形成的患侧胸廓逐渐塌陷的病理生理改变,在临床上我们根据中医活血化淤的原理,在基础抗结核治疗与胸腔内注射尿激酶的同时,静脉注射复方丹参注射液,活血化淤、软坚散结,使粘连的胸膜软化吸收。有报导,复方丹参注射液治疗中心性浆液性视网膜病变68例,其主要作用是改善脉络膜视网膜的血液循环,促进渗出的吸收。复方丹参注射液能减轻或治疗放射野微血管肿胀及痉挛,抑制成纤维细胞形成,防止管腔狭窄或填塞,并有抗炎抗感染作用,且能增加射线敏感性,促进肿瘤细胞凋亡13。复方丹参注射液能降低血浆粘稠度,减少血小板聚集,抑制血栓形成,改善微循环,降低肺动脉压,有利于气体交换和组织供氧。综上所述,现代医学药理研究表明,丹参在治疗结核病方面有文献证实其药理效应,对传统中药学认识丹参延伸了新201临床肺科杂志 2010年1月 第15卷第1期思路,吸收了现代科学技术,其作用机理安全、有效、无毒副作用,值得医学临床研究和推广,更好的指导临床实践,为结核性胸膜炎的治疗提出了新的课题。结 论经过3年随访,治疗组62例加用复方丹参治疗的患者其中28例(4511%)达到临床治愈,其机理改善了肺循环,降低肺动脉压,利于气体交换和组织供氧,改善肺缺血在灌注损伤,使肥厚的胸膜基本吸收。还可以起到免疫调节作用和抗感染,改善微循环,促进渗出吸收,无粘连、肥厚现象。本文无一复发病例、无包裹,无局部胸廓塌陷。跟踪调查,无活动后针刺样疼痛现象。对照组60例,有8例(1313%)仍然有轻度的胸膜肥厚、局部胸廓塌陷。经过3年的临床观察,局部胸膜腔给药加全身中药活血化淤联合治疗为结核性胸膜炎的治疗又提供了新的方法,且治疗过程简单、安全、无明显的毒副作用,大部分的患者均能接受,值得临床医学研究推广。参考文献1 李嫣红,谢灿茂.结核性胸膜炎的发病机制研究进展.国外医学内科分册,2002,29:373-376.2 马永昌,丁卫民,王永亮.结核性渗出性胸膜炎不同抽胸腔积液方法的疗效观察。中华结核和呼吸杂志,2000,23:248.3 俞森洋.胸膜和胸膜解刨和生理功能的研究.中华结核呼吸疾病杂志,2001,24(1:13-15).4 黄谦.结核性胸膜炎与恶性胸水患者胸水TNF2 测定的意义.医师进修杂志,2001,24(10):43-44.5 Talalaj J,Kowal E.Level of D-dimer and comparison with cellcount in pleural effusion from tubercnlosis and neoplas ms.Pneumo2nolAlergol Pol,1996,64(7-8):431-436.6 杨国辉,闻心培,费樱等.胸液中凝血和纤维因子含量变化的研究.中华结核和呼吸杂志,2001,24(9):544.7 张国栋.胸腔细管引流并注射尿激酶治疗结核性胸腔积液的疗效研究.中国防痨杂志,2004,26(5):304-305.8 柴瑞震.丹参药理研究近况.中国中医药科技,2003,10(6):390-391.9 朱华莲,黄志华.自拟异位停方辅助治疗早期异位妊43例.中国中西医结合杂志,2001,21(11):867.10杨金禄,戴国平.复方丹参滴丸对门脉高压血流动力学的影响.医师进修杂志,2001,8(24):23.11候杰,戴令娟,母国华.中药丹参、川芎联合强的松治疗特发性肺纤维化的临床疗效.医师进修杂志,2001,1(24):17.12黄加云,古至洲.中药参芪补肺汤预防放射性肺炎与纤维化.98国际中西医结合肿瘤防治学术研讨会论文集,1998,55-57.13忘炳胜,刘秀芳,王涛,等.活血益气羊阴方防治急性放射性损伤的研究.中国中西医杂志,2000,(3):181.收稿日期:2009-04-28石家庄市区肺结核病人治疗转归分析张青剑 杨桦 马立新 张彦亭 苏志敏 孙家麟【摘要】目的 探索影响石家庄市区结核病人治疗管理的因素。方法 检验当前的实施方法和管理办法的效果。结果 2007年登记的市内五区的活动性肺结核病人的初治涂阳治愈率6911%、复治涂阳病人治愈率4219%、初治涂阴病人完成治疗率7217%、活动性肺结核病人系统管理率7112%。各项指标均未达到卫(世行货款、英国赠款中国结核病)项目要求的指标。结论 单一的医务人员督导服药已不能适应当前大中城市结核病人管理的需要,对旧的管理模式应重新进行探讨。石家庄市自1991年实施世行贷款中国结核病项目,1992年全面推行现代结核病控制策略1(DOTS策略),全市结核病控制工作取得了较大成绩,近期效果2与远期效果3都非常显著。近年来,随着城市面积扩大、众多城中村的出现、城市流动人口的增加、厂矿医院模式向社区服务模式的转变、公费医疗向医疗保险模式的转变,原有的以患者单位为基础的结核病管理模式越来越不适合新形势的要求。探索新的体制、新的环境下的新模式,已成为我们不可回避的问题。资料与方法一、石家庄市内五个区2007年 2008年结防工作季报表,2007年市区门诊病历资料。按照全国推行的现代结核病控制策略,以及河北省、石家庄市的一系列结核病防治办法、规定和细则,对辖区内人口(包含流动人口)实施DOTS策略。作者单位:050011 河北 石家庄,石家庄市疾病预防控制中心1、组织机构:市、区两级政府都对结核病防治DOTS策略做出了承诺,保证经费的支持,市级成立了市区结核病门诊,负责市内五个区的病人诊断和治疗,区级结核病防治专业机构主要负责病人发现、宣传、培训、病人的治疗管理等。治疗管理:对给予免费治疗的病人实行医务人员面视下的全程督导服药,区级医生和乡级医生全程要定期督导访视4次。2、业务培训:按照全省的统一培训要求,以中国结核病防治规划实施工作指南 为基础教材,按照分级培训的原则,举办不同类型的培训班,以提高结防机构人员的业务水平。3、激励政策:对督导管理病人的督导医生发放治疗管理费,管理涂阳病人60元,管理涂阴病人40元。结 果一、初治涂阳病人实行全程督导管理方式,市内五区总治愈率6911%,各区治愈率差别较大,在4010%9213%之间,只有桥东区超301临床肺科杂志 2010年1月 第15卷第1期