血气分析及其临床应用.pdf

血气分析及其临床应用血气分析及其临床应用血气分析标本的采集和保存血气分析标本的采集和保存v消毒空针、肝素消毒空针、肝素v穿刺部位、消毒、采血穿刺部位、消毒、采血v动脉血的判断动脉血的判断vv填写申请单填写申请单填写申请单填写申请单(注明各种治疗参数注明各种治疗参数)T（）、（）、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸机工作、吸氧方法、呼吸机工作参数参数酸、碱使用情况酸、碱使用情况v立即送检、否则低温保存立即送检、否则低温保存(血标本在室温下由于细胞代谢，血标本在室温下由于细胞代谢，PH PO2 PCO2测量指标测量指标pH、PaO2、PaCO2_直接测定直接测定SaO2、CaO2、T-CO2SB、AB、BB、BE间接测定间接测定动脉血氧含量动脉血氧含量(arterial content of O2,CaO2)CaO2指每指每100ml血液中所携带氧的毫升数血液中所携带氧的毫升数包括包括物物理溶解理溶解的氧的氧与与 血血 红 蛋 白 结 合红 蛋 白 结 合 的 氧的 氧正常范围：正常范围：1921ml/dlCaO2=0.00315PaO2+1.39 SaO2 Hb氧的溶解系数为氧的溶解系数为0.00315氧的溶解系数是指氧的溶解系数是指100ml血液中每血液中每1mmHg氧分压有氧分压有0.00315ml物理溶解状态的氧物理溶解状态的氧动脉血氧含量动脉血氧含量 1.39是是1g血血红蛋白红蛋白在在100氧氧饱饱和和状态状态下所下所能结能结合合氧的毫升数氧的毫升数 实际实际测量血测量血红蛋白结合红蛋白结合氧氧能力为能力为1.34ml/g原因原因变性变性血血红蛋白红蛋白的存在的存在 氧气在血液中氧气在血液中运输运输的的主要形式主要形式是与是与血血红蛋白结合红蛋白结合的氧的氧结合结合的氧量的氧量与与血血红蛋白红蛋白、SaO2有关有关动脉血氧含量动脉血氧含量在在SaO2为为95，Hb为为15.5g状态状态下下正常人正常人动脉血动脉血红蛋白结合红蛋白结合氧量氧量为为1.34(ml/g)9515.5g=19.7ml/100ml血氧含量血氧含量为为19.7ml/100ml+0.3ml/100ml=20ml/100ml动脉血氧含量动脉血氧含量在在正常大正常大气气压压下呼吸空气下呼吸空气时时物物理溶解理溶解氧量氧量(0.3ml)明明显显低于血低于血红蛋白结合红蛋白结合氧量氧量(19.7ml)物物理溶解理溶解氧量氧量与与血氧分血氧分压成正比压成正比1个大个大气气压压下物下物理溶解理溶解氧量氧量约约0.3ml/100ml血血3个大个大气气压压下物下物理溶解理溶解氧量氧量约约6ml/100ml血血(可满足可满足机机体对体对氧氧需求需求)动脉血氧分动脉血氧分压压(PaO2)(arterial partial pressure of O2)P大大气气压压=PN2+PO2+PCO2+P其他其他气气体体氧分氧分压为压为氧气所氧气所占占的部分的部分压力压力，即，即溶解状态溶解状态的氧的氧所所占占的的压力压力平原平原正常值正常值95100mmHg（年轻人年轻人）高原高原大大气气压压PaO2正常值：正常值：1000.33年龄年龄5mmHg动脉血氧分动脉血氧分压压氧气在氧气在体内运输体内运输的的途径途径大大气气 肺泡肺泡 肺泡毛肺泡毛细血细血管管左心左心和动脉和动脉系统系统 组织组织、器官器官 静静脉脉动脉血氧分动脉血氧分压压 空气、空气、肺泡肺泡、动脉血和、动脉血和混合静混合静脉血氧和脉血氧和二二氧氧化碳化碳分分压压的的比较比较（mmHg)空气空气肺泡肺泡动脉血动脉血混合静混合静脉血脉血PO21501029340PCO20.3404046PA-aDO2PAO2与肺泡通与肺泡通气量、每分气量、每分钟钟氧氧耗耗量量及及吸吸入入气氧气氧浓度有关浓度有关PaO2与与吸吸入入气氧分气氧分压压、通通气气功能功能、换换气气功功能及能及机机体体氧氧耗耗量量有关有关 PA-aDO2受弥散受弥散、通通气血气血流流比比例例和和静静脉血脉血分分流流的的影响影响（换换气气功能功能指标）指标）正常人正常人呼吸空气呼吸空气时时PA-aDO2为为1520mmHg病病理理情况下情况下PA-aDO2可可明明显显增增大大 PA-aDO2PAO2PaO2 PAO2PIO2PACO2/R（76047）0.21 1.25PaCO2150 1.25PaCO2(海海平平面面呼吸空气呼吸空气时时）动脉血氧动脉血氧饱饱和和度度(SaO2)(arterial saturation of Hb with O2)SaO2是是血血红蛋白与红蛋白与氧氧结合结合的的程程度度即氧即氧合合血血红蛋白占红蛋白占总总血血红蛋白红蛋白的的百百分分比比SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100正常值为正常值为9598血血红蛋白红蛋白氧氧离离解解曲线曲线P50:SO2为为50%时时的的PO2，右移增右移增大大，左左移减小移减小血血红蛋白红蛋白氧氧离离解解曲线曲线曲线右移曲线右移曲线曲线左左移移影响影响因因素素PaCO2pH 体体温温2,3-DPG （2,3-DPG:低氧血低氧血症症、慢慢性性贫贫血、血、高原高原、运运动）动）（2,3-DPG:输输库库血）血）2,3-DPG:红红细胞细胞内内无无氧氧酵酵解解产产物，物，能与能与还还原原血血红蛋白结合红蛋白结合降降低低它它对对氧的氧的亲亲和和力力 PaO260mmHg，SaO2大大幅幅度度下下降降 PaO250mmHg（SaO270%），），最最低低安全界限安全界限 PaO2,30mmHg，SaO2SB呼碱，呼碱，HCO3 ABSB代酸，代酸，HCO3 ABSB正常值正常值pHvpH值是值是血液酸碱血液酸碱度度的指标的指标vpHlgH+vPH6.1+lgHCO3/0.03PCO2vHCO3/H2CO3 20：1v正常值正常值7.357.45v人体可人体可生生存的存的极限极限：6.97.7(机机体体耐耐酸酸不耐不耐碱）碱）pH变化变化的的临床意义临床意义7.45 碱血碱血症症7.357.45 正常正常代代偿偿性性酸碱酸碱失衡失衡复复合性合性酸碱酸碱失衡失衡缓冲缓冲碱碱(buffer base,BB)vBB是是血液中血液中具具有有缓冲缓冲能力能力的的负离子负离子的的总总和和正常值正常值4555mmol/L(平平均均50mmol/L)全全血血缓冲缓冲碱的碱的组成组成血血浆浆HCO335红红细胞细胞HCO318氧氧合合和和还还原原血血红蛋白红蛋白35血血浆浆蛋白蛋白7有有机、机、无无机机磷磷酸酸盐盐5缓冲缓冲碱碱 代谢代谢性性酸碱酸碱失衡失衡的指标的指标 代酸，代酸，BB 代碱，代碱，BB碱碱剩余剩余(buffer excess,BE)vBE是是在在37、血、血红蛋白红蛋白充充分氧分氧合合、PCO240mmHg条件条件下，下，将将1升升全全血的血的pH滴滴定定到到7.40所所需需的酸的酸或或碱量碱量正常值正常值23mmol/L代谢代谢性性指标指标能能反映反映血液血液缓冲缓冲碱的碱的变化变化，指，指导临床导临床补补酸酸或或碱量碱量补补酸酸(碱碱)mmol量量=0.3BE体体重重(kg)先补先补1/31/2，然后依据然后依据血气血气结结果决果决定定再再次次补补充充量量血气分析的血气分析的临床临床应应用用确确定定有有无无呼吸呼吸衰竭衰竭确确定呼吸定呼吸衰竭衰竭的的类型类型和和程程度度判断酸碱判断酸碱失衡失衡类型类型和和程程度度随访随访疗疗效效低 碳 酸 血 症一一、病病因因1.代谢代谢性性酸中毒酸中毒2.发热发热3.低氧血低氧血症症4.中中枢神枢神经经系统系统疾患疾患5.药药物物：黄嘌呤黄嘌呤、水杨水杨酸酸盐盐6.癔癔病病7.机机械械通通气气过过度度二二、血气、血气改改变变PaCO2 降降低低PaO2 正常正常、增增高高或或下下降降pH 大大都都增增高高HCO3-降降低低血血Ca2、K下下降降三三、处处理理1.提提高高PaCO2癔癔病病者者重复重复呼吸呼吸降降低呼吸机低呼吸机通通气量气量2.纠纠正正诱诱因因退热退热、纠纠正正酸中毒酸中毒3.病病因因治疗治疗中中枢神枢神经经系统系统疾疾病病高 碳 酸 血 症一一、病病因因(一一)通通气动气动力力不不足足1.代谢代谢性性碱中毒碱中毒2.呼吸呼吸抑制剂抑制剂3.脑疾患脑疾患4.神神经经肌肉疾患肌肉疾患5.中中枢枢性性睡眠睡眠呼吸呼吸暂停综暂停综合合征征(二二)通通气气阻阻力力太太大大1.气气道道、肺肺、胸膜胸膜、胸廓胸廓病病变变2.阻塞阻塞性性睡眠睡眠呼吸呼吸暂停综暂停综合合征征(三三)其其它它1.呼吸机呼吸机通通气气不不足足2.原原发发性肺泡通性肺泡通气气不不足足综综合合征征二二、血气、血气改改变变PaCO2 PaO2pH大大都都 或或正常正常下下限限HCO3-，代，代偿极限偿极限:45mmol/L急急性：性：HCO3-PaCO20.071.5慢慢性：性：HCO3-PaCO20.355.58三三、处处理理1.呼吸呼吸兴奋剂兴奋剂2.机机械械通通气气3.增增加加机机械械通通气量气量4.减减轻通轻通气气负负荷荷*防止纠防止纠正正过过度度低 氧 血 症一一、病病因因(一一)由于由于通通气气不不足足引起引起(伴伴高碳高碳酸血酸血症症)(二二)由于由于换换气气功能功能衰竭衰竭肺肺炎炎、肺肺水肿水肿、ARDS、肺肺不不张张(三三)其其它它高原高原右右左左分分流流的的心心血血管管病病二二、血气、血气改改变变PaO2PaCO2降降低、低、正常正常或增或增高高pH 增增高高、正常正常或降或降低低AaDO2低氧血低氧血症症分分级级轻度轻度PaO2 6080mmHg中中度度PaO24059mmHg重重度度PaO240mmHg三三、处处理理1.改善改善通通气气(增增加加通通气动气动力力、减减轻通轻通气气负负荷荷)2.氧疗氧疗3.改善改善换换气气气气道道通通畅畅、控制感染控制感染、痰痰液液引引流流、减减轻肺轻肺水肿水肿、PEEP呼吸呼吸衰竭衰竭诊诊断断：PaO2 50mmHg病病理理生生理理分分类类、动脉血气、动脉血气改改变变PaO2 PaCO2A-aDO2通通气气功能功能衰竭衰竭N换换气气功能功能衰竭衰竭N或或混合性功能混合性功能衰竭衰竭处处理理(一一)氧疗氧疗1.指指征征：急急性性发发作氧疗作氧疗PaO2 60mmHg家庭家庭氧疗氧疗PaO2 60mmHg3.原原则则：PaCO2 者控制者控制性性氧疗氧疗4.观察观察氧疗氧疗付付作用作用：PaCO2是是否否，氧中毒，氧中毒5.氧氧流流量量调节调节计算监计算监测指标测指标1PAO2=PiO2 R PACO2PACO2PECO2 PaCO2PECO2VD/VT=PACO2PiCO2 PaCO20.0031A-aDO2Qs/Qt=(吸纯氧)5+0.0031 A-aDO2举例1.一青年服镇静剂过量送来急诊。呼吸空气时：PO265mmHg,PCO260mmHg。问：低氧血症的原因？PAO2（76047）0.211.256075mmHgPA-aO2756510mmHg (正常范围)低氧血症缘于通气不足第二天患者仍神志不清。吸氧（FiO230）条件下PO290mmHg，PCO250mmHg问：病情改善否？PAO2（76047）0.301.2550150mmHgPA-aO21509060mmHgPA-aO2显著增大，表明患者出现换气障碍，X线示右下肺不张。2.某患者呼吸空气时PaO284mmHg,PaCO265mmHg。医生提出要求重测，为什么？PAO2（76047）0.211.256569mmHg3.某胆囊炎手术患者，原有肺气肿。术后第3天气急加重，紫绀，鼻导管吸氧8升/分，PaO245mmHg,PaCO250mmHg。问：低氧血症原因？测定Qs/Qt：患者吸100氧气15分钟后血气分析：PaO2120mmHg,PaCO260mmHg0.0031A-aDO2Qs/Qt=35.8%5+0.0031 A-aDO2分流量极高，不可能是肺气肿的VA/Q失调所致，应考虑肺水肿或肺不张导致分流酸 碱 失 衡 的 类 型一一、单、单纯纯性性酸碱酸碱紊紊乱乱代酸、代碱、呼酸、呼碱代酸、代碱、呼酸、呼碱二二、混合性混合性酸碱酸碱紊紊乱乱呼酸呼酸代酸、呼酸代酸、呼酸代碱代碱呼碱呼碱代酸、呼碱代酸、呼碱代碱代碱三三、三三重重酸碱酸碱紊紊乱乱代酸代酸代碱代碱呼酸呼酸代酸代酸代碱代碱呼碱呼碱pHPaCO2HCO3BE未代偿N代谢性酸中毒完全代偿N未代偿N代谢性碱中毒完全代偿N未代偿N 稍N呼吸性酸中毒完全代偿N未代偿N 稍N呼吸性碱中毒完全代偿N单纯性酸碱紊乱的动脉血气改变酸碱紊乱代偿预计值、所需时间原原发发继继发发代代偿偿公公式式所所需时需时间间代 酸代 酸 HCO3 PCO2PCO211.3HCO3 1224hr代碱代碱 HCO3 PCO2PCO20.66HCO3 2436hr急急呼酸呼酸 PCO2 HCO3HCO30.07PCO2 510min慢慢呼酸呼酸 PCO2 HCO3HCO30.35PCO2 7296hr急急呼碱呼碱 PCO2 HCO3HCO30.2PCO2510min慢慢呼碱呼碱 PCO2 HCO3HCO30.5PCO27296hr代代偿极限偿极限：代酸PCO210mmHg代碱PCO255mmHg呼酸HCO345mmol/L呼碱HCO312mmol/L血 气 改 变 与 血 电 解 质 紊 乱K+Na+ClHCO3AG呼酸呼酸N呼碱呼碱N代酸代酸 N N 代碱代碱N AG的的概念概念 血血清清中中常常规规测测得得的的阳阳离子总离子总和和与与阴阴离子离子总总和和之之差差 AG=Na+HCO3 Cl12 4mmol/L Na+UCCl-+HCO3-+UA AGUAUC 重重要性：要性：协助协助判断代酸和判断代酸和血气指标血气指标不不能能揭示揭示的的复复合性合性酸碱酸碱失衡失衡 AG30mmol/L，肯肯定酸中毒定酸中毒 AG2030mmol/L，酸中毒，酸中毒可能性大可能性大 AG1719mmol/L，少少数数病例病例酸中毒酸中毒AG 增 高 或 减 低 的 原 因AG 16mmol/L 未未检测检测阴阴离子离子浓度浓度如如代酸代酸严严重重稀释稀释性性低低Na和低和低严严重重代碱代碱蛋白蛋白血血症症含含阴阴离子离子抗抗生生素素如羧苄 青如羧苄 青 血血Cl估估计过计过高高，如如高高含含Na强强酸酸盐盐(不不包括包括盐盐酸酸盐盐)脂脂血血症或症或溴溴化化物中毒物中毒 血血Na估估计过计过低，低，如如高高血血浓浓缩缩Na血血症或症或血血粘粘度度 其其它它阳阳离子离子如如Ca+、Mg+严严重重高高Cl性性代酸代酸代酸(一一)病病因因1.摄摄入入酸酸过过多多NH4Cl、水杨水杨酸酸盐盐2.产生产生酸酸过过多多脂肪脂肪 酮酮体体碳碳水水化合化合物物 乳乳酸酸3.排出排出HCO3过过多 肾多 肾小小管性管性酸中毒、酸中毒、高高钾钾、碳碳 酸酸酐酶酐酶抑制剂抑制剂、腹泻腹泻4.排出排出酸酸减少减少肾肾衰衰(二二)处处理理Na HCO3代 酸 与 阴 离 子 隙(AG)AG 增增加加的代酸的代酸糖尿病酮症水杨酸中毒乳酸血症肾衰AG不增不增加加的代酸（的代酸（HCO3丧丧失失）腹泻肾小管酸中毒碳酸酐酶抑制剂输尿管结肠瘘代碱(一一)病病因因1.摄摄入入过过多多NaHCO3、乳乳酸酸钠钠、枸橼枸橼酸酸钠钠2.失失酸酸过过多呕吐多呕吐3.低低氯氯利尿利尿剂剂4.低低钾钾禁食禁食、呕吐呕吐、腹泻腹泻、利尿利尿剂剂、糖皮糖皮质质激激素素(二二)处处理理NaCl、KCl、NH4Cl、精精氨氨酸酸二 重 酸 碱 失 衡一一、呼酸、呼酸合合并并代酸代酸(一一)原因：通原因：通气气不不足合足合并以并以下下一一项项低氧血低氧血症症、乳乳酸酸休克休克组织组织缺缺氧氧肾肾功能功能不全不全饥饿酮饥饿酮症症腹泻丢腹泻丢失失HCO3(二二)治疗治疗改善改善通通气气补补碱碱二二、呼酸、呼酸合合并并代碱代碱(一一)原因：通原因：通气气不不足合足合并以并以下下一一项项高碳高碳酸血酸血症症迅速迅速纠纠正正后后（增增加加之之 HCO3-不不能能相相应应排出排出）利尿利尿剂剂糖皮糖皮质质激激素素低血低血钾钾呕吐呕吐(二二)治疗治疗改善改善通通气气纠纠正正诱诱因因补补充充KCl和和NaCl三三、呼碱、呼碱合合并并代碱代碱(一一)病病因：因：过过度通度通气气原因原因代碱代碱原因原因(二二)治疗治疗：分分别别处处理理呼碱和代碱呼碱和代碱四四、呼碱、呼碱合合并并代酸代酸(一一)病病因：因：糖尿糖尿病病酮酮症或症或肾肾衰衰高高热热低低碳碳酸血酸血症症ARDS 低氧血低氧血症症 乳乳酸酸(二二)治疗治疗：分分别别处处理理呼碱和代酸呼碱和代酸五五、代酸、代酸合合并并代碱代碱(一一)病病因：因：糖尿糖尿病病酮酮症或症或肾肾衰衰呕吐呕吐或或补补碱碱(二二)血气血气特点特点：单单纯纯代酸代酸HCO3HCO3 正常值正常值AG代酸代酸合合并并代碱代碱HCO3 HCO3 正常值正常值AG三 重 酸 碱 失 衡一一、呼碱、呼碱型型呼呼硷硷代酸代酸代碱代碱pHPaCO2呼碱呼碱AG 或或血血Cl代酸代酸HCO3实实测测值值 HCO3预预计计值值代碱代碱HCO3预预计计值值HCO3正常值正常值呼碱代呼碱代偿偿值值AG增增高高值值或或血血Cl增增高值高值二二、呼酸、呼酸型型呼酸呼酸代酸代酸代碱代碱pH PaCO2呼酸呼酸AG或或血血Cl代酸代酸HCO3实实测测值值 HCO3预预计计值值 代碱代碱HCO3预预计计值值HCO3正常值正常值呼酸代呼酸代偿偿值值AG增增高值高值或或血血Cl增增高值高值