风暴式医学教程内科学第2章.docx

第二章 呼吸短促
导言
呼吸短促（呼吸困难）是一种无法呼吸的客观感觉，通常无法承受任何运动（Shortness of breath is the subjective sensation of breathlessness which is excessive for any given level of activity）。呼吸困难可由下列原因中的任何一种引起：
·肺部疾病：气道，肺实质，胸膜，呼吸肌，或胸壁的病症
·心脏疾病：任何病因，例如心瓣膜病，所致的左心室衰竭（LVF）均可造成呼吸困难
·代谢疾病，例如，甲状腺功能亢进，酮酸中毒
·贫血
·精神性病因，例如，焦虑或过度通气（精神性呼吸困难）

呼吸困难患者的病史
患者的呼吸困难严重程度如何？尝试量化一下患者的运动耐量，例如在平地或小山上能走多久，以及穿衣，爬台阶能进行多久。
端坐呼吸（orthopnoea）是一种卧位时出现的呼吸短促。其特征是心衰，也可伴发气道堵塞，或更为罕见的双侧膈肌麻痹。突发夜间呼吸困难能把患者从睡眠中逼醒，通常是心脏疾病的一种症状。
呼吸短促的发作情况常常能为其病因提供线索：
·急性发作可能是由外物，气胸，肺栓塞，哮喘，或急性肺水肿所致
·亚急性发作更可能是由实质疾病造成，例如，肺泡炎，胸腔积液；肺炎；支气管或气管癌
·慢性发作跟慢性堵塞性肺病（COPD），隐源性纤维性肺泡炎，职业性纤维化肺病，非呼吸道病因（例如，左心室衰竭，贫血，或甲状腺机能亢进）有关

除上所述，在采集呼吸困难患者的病史时，也应当评估下列因素：
·呼吸困难是否伴有咳嗽？慢性持续性咳嗽可能是由吸烟，哮喘，慢性阻塞性肺病（COPD），药物（特别是血管紧张素-转换酶抑制剂），职业因素，心衰，或心理因素引起
·咳嗽出现多久了？
·咳嗽是否会在一天内的某个特定时刻恶化？
·是否有促发因素？
·如果有痰，询问痰的性状
·患者是否咯血？也就是说痰中是否有血或血丝？要区别出这是呕血还是鼻咽出血（呕血的病因见第五章）
·询问喘鸣的情况（喘鸣是湍流气体经过变窄的气道所产生的一种刺耳声音）。吸气喘鸣提示有胸腔外阻塞，呼气喘鸣提示有胸腔内阻塞，呼吸喘鸣提示有混合阻塞
·患者是否喘息？喘息是湍流气体经过变窄的胸腔内气道所发出的啸声。其最常见的病因为哮喘
·呼吸困难是否影响到了患者的日常活动和生活质量？
·职业史，包括在粉尘或过敏原中的暴露。呼吸困难仅在工作时出现提示有职业性肺病

呼吸困难患者的诊查
诊查中常见呼吸疾病的一些数据见下表（Fig 2.1）：
诊查中常见呼吸疾病的一些数据
疾病
身体病侧的运动性
气管位置
叩诊
触觉语音震颤
呼吸音
胸腔积液
↓
正中，或因积液较多而偏离原位
↓（石质钝音）
↓
↓，在积液顶点有支气管呼吸音
气胸
↓
正中或偏离原位
↑
↓
↓
肺炎
↓
正中，或伴肺萎陷时偏离原位
↓
↑
支气管呼吸音（若支气管堵塞则消失）
肺纤维化
↓
正中，或涉及上段肺叶时偏离原位
↓
↑
支气管呼吸音
Fig 2.1 常见呼吸疾病的一些查体所见

对呼吸困难患者进行诊查的方法见下图（Fig 2.2）：

更详细的呼吸疾病诊查数据见第26章。

对诊查结果的检查
注意患者的呼吸速率或脉搏。
注意患者是否发绀（一种出现于嘴和舌的蓝色，是由供氧不足引起的，即每100ml血液中血红蛋白不足5g）。发绀通常跟肺病，心脏疾病，以及由其它原因引起的过度通气有关。
不过，要注意发绀不能作为血氧不足程度的可靠标准。周围型发绀是由周围循环不足引起，例如，心衰，周围脉管疾病，或者动脉堵塞，寒冷时的生理反应。发绀很少见于贫血患者。
在评估呼吸困难患者时，还应当注意下列因素：
·贫血
·杵状变：杵状变的呼吸性病因包括支气管癌；任意一处呼吸道的脓液，例如脓胸，肺脓肿，支气管扩张，囊性纤维化；纤维化肺泡炎；慢性化脓性肺结核，胸膜间皮瘤
·吸气及呼气时胸部的运动：在运动减弱的一侧通常能发现异常
·桶状胸：肺气肿
·脊柱后侧凸：可以让胸腔体积减小，胸腔扩张下降
·强直性脊柱炎：会使胸部“固定”
·对辅助呼吸肌的使用
·呼吸的节奏：陈施呼吸表现为在呼吸暂停一段时间后，加快加深一段时间，其原因是延髓呼吸中枢的抑制。可能伴发于严重的胸部感染，代谢性酸中毒，镇静剂过量，以及颅内压升高。

不要忘了观察患者的痰：
·含脓，中等量——支气管炎或肺炎
·含脓，大量——支气管扩张或肺炎
·粉色泡沫痰——肺水肿
·含血——咯血的病因
·铁锈色——肺炎链球菌所致的大叶性肺炎

触诊
·触诊恶性疾病或感染后继发的淋巴结病变
·触诊气管：气管的移位提示可能有潜在的胸部疾病或心脏疾病
·检查肋架的移动情况
·触觉语音震颤情况
·从前面和后面比较一下两侧的触诊情况

听诊
·呼气音：在有慢性阻塞性肺病（COPD）时，呼气音可能延长
·支气管呼吸音：肺实变，空洞形成，或者在渗出液的顶部出现支气管呼吸音
·呼吸音：在有积液，气胸，以及过于肥胖时，呼吸音减弱
·干啰音或喘鸣：特别是堵塞的支气管处；干啰音或喘鸣可以在哮喘，支气管炎患者身上听到，偶尔也可在左心室衰竭患者身上听到
·捻发音（关闭的小气道突然打开）：肺部充血（吸气初期出现细捻发音）；纤维化肺泡炎（吸气末期出现细捻发音）；支气管分泌（粗捻发音）
·摩擦音：胸膜疾病

要模拟支气管呼吸的声音，把听诊器放到你自己的气管处听一听。

呼吸困难患者的实验检查
对呼吸困难患者进行实验检查的纲要见下图（Fig 2.3）。

应当进行下列检查：
·全血计数：贫血会导致呼吸困难，肺炎患者白细胞增多
·尿素和电解质以及碳酸氢钠：肾衰竭继发脱水，脓毒，或者酸中毒，造成呼吸困难；液体过量时的低钠血症
·胸部X光检查：见第29章
·心电图（ECG）：肺栓塞时出现S1 Q3 T3 （见第一章表格），慢性阻塞性肺病中，肺源性心脏病的P波（导联Ⅱ中P波高过2.5mm）；心脏疾病导致呼吸困难，例如，心肌梗塞伴有继发性肺水肿患者
·动脉血气分析：pH，氧和二氧化碳分压，以及氢离子浓度（见第29章呼吸衰竭部分）
·肺活量测定：这是为了区别肺部病变是堵塞性还是限制性，并测试出该病对治疗的可逆性
·转移因子及肺容量
·通气-灌流扫描：怀疑有肺栓塞时使用
·支气管镜加/不加经支气管活检

代谢性酸中毒会引起库斯莫尔呼吸。其病因包括尿毒症，糖尿病酮酸中毒，摄入水杨酸盐，摄入甲醇，以及乳酸性酸中毒。

ECG中典型的S1 Q3 T3型伴肺栓塞是很少见的。ECG常出现窦性心动过速，其它变化包括右束支阻滞，右心室劳损，以及心房肌纤维震颤。