取内固定手术同意书.doc

①取内固定手术同意书
一、 术中、术后可能发生的情况
1、 由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：
大血管损伤出血、失血性休克；神经损伤出现功能障碍。
2、 切口感染、骨感染，窦道形成。
3、 术中钢板、螺钉内固定物无法取出或部分取出。
4、 术中再次骨折。
5、 感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。
6、 由于张力过大，肌肉、神经缺血环死。
7、 多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。
8、 低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。
9、 术后切口处麻木感觉异常，出血、血肿。

二、 术中、术后可能出现的意外
1、 脑中风（脑出血、脑梗塞）。
2、 猝死。
三、 拒绝手术治疗出现的后果：
内固定物脱出，折断，钉道骨质吸收螺钉松动，再次骨折。

②肱骨内固定手术同意书
一.术中、术后可能发生的情况
1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：
大血管损伤出血、失血性休克；神经损伤出现功能障碍。
2.切口感染、骨感染，骨髓炎，窦道形成。
3.术后内固定物断裂，松动、弯曲、脱出；骨折难以解剖对位，对位、对线不佳。
4.骨不连，畸形愈合，左肩关节功能障碍。
5.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。
6.由于张力过大，肌肉、神经缺血环死，肿胀致张力性水泡形成。
7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。
8.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。
9.切口及左上肢麻木感觉异常，创伤性关节炎，关节疼痛。
10、术中失血致低血容量休克。
11、未经医生同意不得自行去除外固定。 脂肪栓塞引起一系列并发症。
二.术中、术后可能出现的意外
3、 脑中风（脑出血、脑梗塞）。
4、 猝死。
三.拒绝手术治疗出现的后果：
左肩关节畸形，功能障碍，疼痛。

说明：由于疾病的治疗需要,必须手术或探查明确诊断：急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑，如同意，请签字为凭。
患者或被委托人签字： 与患者关系：

科主任签字： 经治医师签字：

手术前签字时间： 年 月 日

附注：①特殊情况下请值班院长签字。②择期手术病人，应提前一天向患者家属作术前交待。③特殊情况由科室主任与患者家属共同商议。

③肌腱断裂手术同意书
一.术中、术后可能发生的情况
1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：
大血管损伤出血、失血性休克。
神经损伤出现功能障碍。
2.切口感染、骨感染，窦道形成。
3.肌腱再次断裂，二次肌腱移植手术。
4.肌腱粘连，功能障碍；二期行松解手术。
5.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。
6.由于张力过大，皮肤、肌肉、神经缺血环死；二期手术。
7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。
8.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。
9.创口内异物残留，二次行取异物手术。
10.脂肪栓塞。心、肺、脑并发症及其他意外。
11. 术中肌腱回缩，必要时延长创口。
二.术中、术后可能出现的意外
5、 脑中风（脑出血、脑梗塞）。
6、 猝死。

④内外踝骨折手术同意书
一.术中、术后可能发生的情况
1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：
大血管损伤出血、失血性休克。
神经损伤出现功能障碍。
2.切口感染、骨感染，骨髓炎，窦道形成。
3.术后螺钉断裂，固定物松动、弯曲，脱出。
4.骨不连，畸形愈合，右踝关节关节功能障碍。
5.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。
6.由于张力过大，皮肤、肌肉、神经缺血环死。
7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。
8.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合，肿胀致张力性水泡形成。
9.切口及右足麻木感觉异常；创伤性关节炎，关节疼痛。
10、外固定去出时间待复查决定。
二.术中、术后可能出现的意外
7、 心、肺、脑并发症；脑中风（脑出血、脑梗塞）。
8、 猝死。
三.拒绝手术治疗出现的后果：
右踝关节畸形，失稳，功能障碍。创伤性关节炎，关节疼痛。

⑤尺桡，胫腓骨骨骨折手术同意书
四、 术中、术后可能发生的情况
1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：
大血管损伤出血、失血性休克。
神经损伤出现功能障碍。
2.切口感染、骨感染，骨髓炎，窦道形成。
3.瘢痕形成影响美观，关节功能障碍。
4.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。
5.由于张力过大，肌肉、神经缺血环死。
6.植皮坏死，二期手术。
7.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。
8.皮缘坏死，二期手术。
三.术中、术后可能出现的意外
1.心、肺、脑并发症；脑中风（脑出血、脑梗塞）。
2.猝死。

股骨粗隆间骨折手术同意书模版
1.麻醉意外，危及生命；
2.心脑血管意外，危及生命；
3.术中大出血，输血输液反应，引起休克；
4.术中血管，神经损伤致手术后手术部位麻木不适；
5.术中骨折复位困难或不能解剖复位，具体手术方式视术中具体情况而定；
6.术中术后脂肪栓塞，肺栓塞，危及生命；
7.术后深静脉血栓形成；
8.术后伤口感染致急慢性骨髓炎，需行二期处理；
9.术后髋内外翻畸形、创伤性骨关节炎；
10.术后内植物松动、断裂或排斥反应；
11.术后骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合；
12.关节功能障碍；
13.骨折愈合后视情况取内固定。  

趾（指）骨骨折手术同意书
一.术中、术后可能发生的情况
1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：趾动脉血管损伤出血、缺血坏死。
神经损伤出现功能障碍。
2.切口感染、延期愈合，窦道形成。
3.术后克氏针断裂，固定物松动、弯曲，异物反应。
4.骨感染，骨髓炎，骨不连，畸形愈合，关节功能障碍。
5.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。
6.由于张力过大，血管、神经缺血环死。
7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。
8、骨折难以解剖复位，对位、对线差或骨折粉碎。
二.术中、术后可能出现的意外
1.心、肺、脑并发症；脑中风（脑出血、脑梗塞）。
2.猝死。