重视低钾性肾小管疾病的诊治.pdf

述 评重视低钾性肾小管疾病的诊治陈楠 近年来，随着肾脏病临床诊治和基础研究水平的提高，肾小管疾病受到越来越多的重视。由于肾小管在调节水、电解质平衡中发挥重要作用，肾小管疾病常表现为酸碱平衡失调和电解质紊乱，其中又以低钾性肾小管疾病多见。肾小管酸中毒、G i t e l m a n 综合征、B a r t e:综合征、L i d d l e 综合征等疾病均以低血钾为临床首发表现。一方面，肾小管疾病可导致肾性失钾;另一方面，长期低血钾可造成肾小管空泡变性，加重肾小管的损伤。同时，低血钾对消化系统、心血管系统和呼吸系统等也有较大的影响，甚至可威胁患者生命。因此，临床工作中，必须重视低钾性肾小管疾病的诊断和治疗，提高对该类疾病的认识，尽可能减少或降低由低血钾带来的严重不良后果。低血钾是该类疾病最常见的临床表现。当血钾 25 二 01时，即可认为患者有肾 性失 钾。肾 性失钾的主要原因 有以下两种:(1)肾小管酸中毒(R T A)。当远端小管分泌H 十 减少，尿内N H 4+、可滴定酸(rr A)排出也减少。由于N a+-H+交换减少，N a 十 一 K+交换增强，尿钾排出增多，常引起低钾血症;(2)(芬 i t e l m a n综合征、B a rtte r 综合征等肾性失氯、失钠，血容量减少，舒 素一 血管紧张素-醛固酮系统(R A S)被激活，醛固酮分泌增多，导致肾性失钾。若患者存在明确的肾性失钾，还应该进一步注意患者的血p H值。若患者无肾性失钾，应询问病 史和家族史，要考虑钾摄入减少、胃肠道丢失、低钾性周期性麻痹、胰岛素等作用使钾由细胞外向细胞内转移等因素。2.低血钾合并酸中毒或碱中毒:血气分析对于低血钾的诊断和鉴别诊断非常重要，若患者表现为低血钾伴代谢性酸中毒，首先考虑 R T A。R T A患者由于尿酸化或对碳酸氢根的重吸收障碍，氯离子的重吸收增加以维持机体的阴离子间隙 公式:A G=(N a +K 十)一(c l 一+H C 0 3 一)，正常(12士 2)m m()l/L，R T A时A G正常，尿毒症酸中毒 低血钾(血钾 3.5o l m o l/L)清晰的诊断思路可更科学地判断低血钾的原因，减少误诊、漏诊率，见图 1。对低血钾患者，应从以下几方面考虑。1.低血钾伴高尿钾(钾离子从尿中过多丢失):对于低血钾患者，检测血钾的同时应同时检测 2 4 h尿电解质(钾、钠、氯、钙、磷和镁等)。引起低血钾的原因很多，排除摄入减少、胃肠道丢失、血钾由细胞外向细胞内转移等病因后，如果患者血钾7 4 5酸中毒P H 7 3 5 无肾性失氯有肾性失氯1肾小管酸中毒血压正常或偏低高血压使用利尿剂 Bartt e:综合征高肾素低肾素低肾素 C i t e l n l a n 综合征 高醛Ikl酮高醛固酮 L i d d l e 综合征 恫 胡l醛 低作者单位:2 0 0 0 25 上 海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏 I失氯离子清除实验肾素瘤 基目 检测 图 1 低血钾的诊断思路 2时A G上升，表现为高氯性代谢性酸中毒，为明确诊断，可进一步检查尿p H值、尿H C O 3 一、尿N H 4+、T A。需注意的是，不完全性R T A患者，血p H值可在正常范围。若低血钾伴代谢性碱中 毒，则考虑 G i t e l m a n综合征、B a rt t e r 综合征和 L i d d l e综合征。前两种疾病由于不同的基因突变导致肾性失钠、失氯，机体负电荷氯离子丢失过多，为了维持正常的阴离子间隙，H C O 3 一 代偿性增加，导致碱中毒。Li d dl e 综合征由于编码上皮钠通道的基因突变，导致远端肾单位对钠的重吸收明显增加，管腔负电位增加，H+排出增加，导致高血钠性碱中毒。3.低血钾合并氯离子代谢异常:临床上氯离子是经常被忽略的一个指标，应注意血氯和尿氯相结合进行综合分析。Gite l m an 综合征和B a rtt e r综合征患者由于编码肾小管上特定离子通道的基因突变，导致钠离子和氯离子重吸收障碍，肾性失钠、失氯，表现为尿氯排出增加、低氯性代谢性碱中毒。由于 B a rt t e r 综合征和 G i t e l m a n综合征都存在低钾、低氯性代谢性碱中毒，二者表现有很多重叠，有时根据临床表现和生化检查不易鉴别。氯离子清除试验通过判断患者对塞漆类利尿剂和拌利尿剂的反应，根据血、尿氯离子的浓度计算肾脏对氯离子的清除情况，可以鉴别B a rtt er综合征和G i t e l m a n 综合征。G i t e l m a n 患者髓拌升支粗段对速尿反应正常而远端小管对双氢克尿邃反应障碍，所以使用速尿后氯离子清除率(C CI)明显增加，远端肾小管重吸收分数(D F C)显著减少，而使用双氢克尿邃后 C CI和 D F C分数改变不明显。B a rtte r 综合征患者髓拌升支粗段对速尿反应障碍，远端小管对双氢克尿噬反应正常，使用速尿后C CI和D F C改变不明显，而使用双氢克尿嚷后C CI 明显增加，D F C显著减少。4.低血钾是否合并高血压:血压水平是低血钾鉴别诊断的重要环节。当然，血压水平还需要结合肾素、血管紧张素、醛固酮和相关激素的水平才能进一步明确低钾血症的病因。Git el m an综合征和B a rt te:综合征患者由于肾小管对氯离子和钠离子重吸收明显减少，血容量相对不足，常表现为正常或偏低血压，可导致R A S 激活，肾素、血管紧张素11及醛固酮水平升高;如低血钾合并高血压需考虑 Li d di e综合征、肾素瘤、原发性醛固酮增多症等疾病。Li d dl e 综合征由于小管上皮钠通道基因发生活化突变，钠离子重吸收增多，导致高血压、B A S受抑制，表现为低肾素、低醛固酮血症;通过钠钾交换，钾排出增多，导致低血钾。B a rt te r 综合征患者血前列腺素E水平高于正常，这也是患者血压正常或偏低的原因之一。5.结合患者其他症状和病史作综合分析:在诊断低钾性肾小管疾病的过程中，一定要详细询问病史和家族史，诊断原发性肾小管疾病前要慎重排除继发性肾小管间质疾病，如肾小管酸中毒常继发于干燥综合征等自身免疫性疾病、慢性肾孟肾炎、慢性活动性肝炎等。另外，很多药物如(庆大霉素、过期的四环素)及重金属等也可引起近端肾小管的损害。对于继发性肾小管间质疾病，不仅仅要对症治疗，更要积极治疗原发病。许多低钾性肾小管疾病同时会存在多种电解质紊乱和伴随症状，如口渴、多尿、夜尿增多等。远端肾小管酸中毒的患者由干长期处于酸中毒状态，骨溶解增加，钙离子以及镁离子等大量丢失，可引起询楼病和骨软化，儿童可表现生长发育障碍;由于尿中构椽酸排泌也减少，因此极易出现肾结石和肾钙化。Git el m a n 综合征或B a rtt er综合征的鉴别也需要结合患者的综合情况进行分析，二者的区别在于 Git el m a n综合征一般病情轻，多见于成人，表现为低尿钙，低镁血症，前列腺素增加不明显;而B a rtt e:综合征一般在新生儿或儿童期发病，病情较重，典型表现为高尿钙或正常尿钙，血镁正常，前列腺素分泌增加。)二者的最终鉴别诊断需要结合氯离子清除试验和基因突变检测。见表 1。继发性低钾性肾小管疾病的治疗主要是针对原发病，原发病得到控制后，症状可明显好转;原发性低钾性肾小管疾病主要是针对病因对症治疗。肾小管酸中毒的患者，需应用构橡酸合剂治疗，纠酸补钾，补充矿物质，积极控制并发症，如表 1 低钾性肾小管疾病的鉴别诊断疾病血钾血p HA n g ll A l dp G ER T AC i t e l manB a r t t e r肾素瘤I j d l l e 血压 NN或 丰N或 上高氯性酸中毒低氯性碱中毒低氯性碱中毒 N 高钠碱中毒 NN或 上注:N:正常;Ald:醛固酮;P G E:前列腺素 E 3肾性骨病、营养不良、发育障碍等。Git el m an 综合征和B ar tt er综合征主要是对症治疗，包括口 服或静脉补钾、螺内醋的使用等。由于Git el m an 综合征存在原发性低镁血症，故补充镁尤为重要。B ar tt er综合征前列腺素E合成增加，前列腺素合成抑制剂如引噪美辛可纠正生化异常，使尿量显著减少。G i t e l m a n综合征和 B a r t t e:综合征都有R A S的激活，故血管紧张素转换酶抑制剂(A C EI)可以通过抑制 R A S 减少钾排泄。但由于患者失氯、失钠，血容量减少，本身存在低血压倾向，使用过程中要注意监测血压的变化，适当补充容量。总之，在临床工作中，需重视低钾性肾小管疾病的诊断。目前，对于低钾性肾小管疾病的临床和基础研究还远远不够，国内外尚缺乏低钾性肾小管疾病完整的流行病学资料。全面科学的临床分析将为低钾性肾小管疾病的防治提供充分的证据，相关的基础研究将为其理论探讨提供实验依据。肾脏病临床医生、基础研究工作者之间，全国各地肾脏科之间应建立广泛的合作关系，进一步深入开展低钾性肾小管疾病的临床和基础研究，提高低钾性肾小管疾病的诊治水平。(收稿日 期:2 0 0 7 一 1 2 一 0 5)(本文编辑:孙玉玲)经 验 交 流狼疮肾炎患者血清胧蛋白酶抑制剂C水平与肾组织病理的关系胡金川颜妍杨琪潘涛杨丹周敏李岩马路 我们研究了狼疮肾炎(L N)患者血清胧蛋白酶抑制剂C(C yst C)水平与肾组织病理评分的关系，以期寻找一种无创、易行的方法评价 L N患者肾病理变化和肾功能损害。一、对象和方法 L N患者 6 0fflJ，男 9 例，女 5 1 例，平均(3 0.2 5 土 1 2.6 8)岁。患者人院后，采集空腹静脉血分离血清，用上海德波E LI SA 法试剂盒测C y stC。肾穿刺取肾组织行光镜(H E、P A S、P A S M、M as so n 染色)和免疫荧光检查，对肾小球和肾小管间质进行病理评分。用C h i s s 2 0 o 4 软件分析C y s t C与肾小球及肾小管病理评分的相关性，采用成组资料秩和检验比较不同病理分级间c ys t C水平的差异。二、结果 LN 患者血清C ys t C水平与肾小球病理评分(:=0.6 0 9，尸二0 0 0 0)及肾小管间质病理评分(厂 二0.6 3 6，尸=0.000)呈正相关。肾 小球病理各分级组C ys t c 差异均有统计学意义(2、3 级与 1 级比较，尸0.01;3 级与2 级比较，P0.0 5)。讨论L N患者病情活动与缓解交替出现，肾病理对该病诊治有重要意义。但 L N患者肾病理可发生转型，依赖肾病理判断其活动性需反复肾穿刺，会增加患者痛苦、经济负担和治疗风险。经典测定G F R方法耗时、昂贵，且有放射性。用 Sc:评估 G F R可避免上述问题，但受年龄及性别影响，且肾小管可小量分泌肌配，影响对 G F R的判断。c y stc 是半胧氨酸蛋白酶抑制剂家族成员，在有核细胞恒量表达，可自由滤过肾小球，肾小管上皮细胞不分泌但重吸收该物质并将其完全分解代谢，它不受炎性反应、体质量、营养、发热和性别等影响，更接近于理想内源性标志物。C ys t c与G F R呈正相关，其相关系数显著高于Sc:与 G F R的相关系数，并且可反映微小及轻中度 G F R变化。本研究中，L N患者血清C ys t c与肾小球及肾 小管病理评分均呈正相关;不同病理分级C ys t C 差异有统计学意义 结果表明血清C ys t C 可反映L N 患者肾病理改变，有效监测疾病活动度，对诊断肾损害程度、调整治疗、判断预后有指导意义。此外，对不适合行肾穿刺的患者或未能开展肾穿刺及病理诊断的单位亦可提供一定的帮助。作者单位:0 6 6100 河北省秦皇岛，北京军区北戴河疗养院肾脏病科 全军中西医结合肾病治疗中心(收稿日期:2 0 0 7 一 0 9 一 2 8 (本文编辑:蒋妍)