以肺部游走性病变为特点的肺炎16例并文献复习.pdf

实用医学杂志 2 0 0 8 年第 2 4 卷第 7 期 以肺部游走性病变为特点的肺炎 1 6 例并文献复习 罗 勇 韩锋锋 陈耀 明 丁智勇 徐卫 国 摘要 目的：探讨游走性肺浸润对肺部疾病的鉴别诊断意义。方法：回顾性总结 1 6例以肺部游走性病变为 特点的肺炎，并进行文献复习。结果：本组病例报告游走性肺浸润，军团菌肺炎3例、支原体肺炎 1 例、金黄色葡萄 球菌肺炎 3例、C h u r g S t r a u s s 综合征 1 例、过敏性肺炎 1 例，另 7例病原不明。结论：游走性肺部浸润阴影可存在于 一些特殊的疾病 中，临床上具有一定的鉴别诊断意义。关键词肺炎放射摄影术诊断，鉴别 虽然医学 的发展 日新月异，新 的抗生素也不断推 出，但无论是发达国家，还是发展 中国家，肺炎 的发生 率和死亡率依然是居高不下。肺炎的诊断依赖于临床 表现、影像学表现以及实验室结果的综合分析。大多 数肺炎影像学的表现无特异性，但一些特殊的征象对 诊断有一定 的提示作用。一般肺 炎病灶呈游走性并不 多见，游走性肺部病灶还见于一些非感染性炎症，本 文报告 1 6 例以肺部游走性病变为特点的肺炎，并进 行文献 复习，探讨游走性肺浸润对肺部疾病鉴别诊断 的临床意义。1 临床资料 1 1 一般资料2 0 0 0 2 0 0 6年在我院就诊 的肺炎患者 1 6例，均有发热、咳嗽或伴有 咳痰、喘 息等呼吸道症 状，本组 1 6 例患者，男 5 例，女 1 1 例，年龄 1 6 7 2 岁。1 2 胸部 C T表现所有患者在急性 发病过程 中至 少摄胸部 C T二次或二次以上，均有肺部浸润性 阴影，且经治疗后或未经治疗短期 内胸部 C T示肺部浸润性 阴影部位 明显不 同(均为原先部位异常浸润性阴影消 失或明显吸收，而在其他部位又出现性质相似的阴 影)。1 3 诊断与治疗3例大环 内酯类抗生素治疗有效，且血清嗜肺军团菌抗体效价一次高达 1：3 2 0 或恢复 期增高 4 倍，临床确诊为军团菌肺炎；3 例痰培养多 次找到金黄色葡萄球菌，用万 古霉素治疗 23 d后 热退，确诊 为金黄色葡萄球 菌肺炎；1 例恢复期血清 抗体滴度为急性期的 4 倍，确诊为支原体肺炎 1 例：1 例短期胸部 C T变化迅速，且伴有哮鸣音 抗 生素无 效，使用皮质激素后胸部阴影迅速吸收、体温恢复正 常、低氧血症很快纠正，临床考虑为过敏性肺炎：1 例 反复游走性肺炎、血清嗜酸性 粒细胞 增高、哮喘和过 敏性鼻炎、周围型中性粒细胞胞浆抗体(p-A N C A)阳 性 确诊为 C h u r g S t r a u s s 综合征：其余 7 例病原菌不 明 均诊断为社区获得性肺炎。病程 2周 7个月 均 作者单位：2 0 0 0 9 2上海交通大学 医学 院附属新华医院呼吸科(罗勇，韩锋锋，徐 卫 国)；2 0 2 1 5 0 上海 市崇 明堡镇 人 民医院 内科(陈耀明，丁智 勇)通讯作者：徐卫 国E ma i l：x w g _ x i n h u a y a h o o e o m 无死亡，1 5 例已治愈，l 例至今仍有明显的呼吸道症 状。2 讨论 一般的肺炎多按肺叶或肺段分布，渗出的片状阴 影部位大多较为固定，无游走性，绝大多数经有效的 治疗病灶完全吸收，少数可残留有部分纤维条索样阴 影。本组报道 1 6 例具有游走特点的病例并结合文献 探讨对这一征象的鉴 别诊 断意义。1 6例 中能够 明确 病原微生物的有 7例(4 3 8)，2 例属于过敏性肺炎 和 C h u r g S t r a u s s 综合征，另有 7例病因不 明。本组 3例为军 团菌肺炎，军 团菌肺炎 常表现为广 泛多叶的炎症，开始在细支气管周 围和小叶间隔，发 生纤维蛋 白化脓性支气管炎，也可形成大叶实变。军 团菌肺炎的 X线表现早期多为少许斑片样 阴影，以后 发展为肺实变性浸润，以下叶多见，病变 可迅速转移 到其他肺叶或对侧。支原体肺炎胸部影像学表现多 样化，可呈间质性改变，也可呈大叶实变，可伴有胸腔 积液，偶有游走性浸润。对社 区获得性肺 炎如一般头 孢霉素等抗生素治疗无效，而影像学变化快，甚至呈 游走表现，应考虑军团菌肺炎、支原体肺炎等不典型 病原菌肺炎的可能，应及时更换抗生素，并进一步进 行血清学检测。金黄色葡萄球菌肺炎的影像学改变有 一定 的特征性，肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸是金 黄 色葡萄球菌肺炎的四大影像学 的四大特征 2 。此外，多形性和速变形也是其特征，但一般多为病灶迅速扩 大，炎性浸润呈游走性不多，本组 3例均表现为原部 位病灶明显变浅，而新 的浸润又在其他部位出现。结合文献纵观一些病毒性肺炎，如严重急性呼吸 综合征(S A R S)、巨细胞病毒性肺炎以及 H 5 N 1 型禽流 感病毒性肺炎等都具有游走性的特点。综合国内对 S A R S 影像研究的几篇文献 3-6 ，该病胸片的一个重要 特点是病变发展迅速并呈游走性，多数患者初次摄片 时范 围局限于一个肺段或肺叶 内 当病变未得到及 时 有效控制时病变范围迅速扩大，可占据多个肺段或肺 叶甚至整侧肺，也可看到一处肺 内病变 吸收 而另一 处肺内出现新的病灶，这一点与金黄色葡萄球菌肺炎 有一定的相似之处，但金黄色葡萄球菌肺炎往往伴有 肺气囊、肺脓肿、脓 气胸等，与 S A R S显著不 同。巨细 维普资讯 http:/ 胞病毒肺炎病程进展较快，大多发病初时表现为肺纹 理增粗、模糊，双肺沿肺纹理分布的多发、弥漫、大小 不一 的斑片状渗 出影，1周左右融 合成大片实 变影，危重患者可合并急性呼吸窘迫综合征 7 _。最近国内 外把 H 5 N1 血清型病毒 引起 的禽流感称为“高致病性 禽流感”，该病可以使人感染致病，也有可能在人类之 间传播，死亡率很高。金科报道了我国首例 H 5 N 1 型 禽流感病毒性肺炎，其主要 x线特征与一般的病毒性 肺炎不同，表现为肺实质渗出性病变，可见大片状及 团絮状高密度影，病灶中心区密度较高，治疗后病灶 不完全 吸收，可残 留部分纤维 化病灶，病变影像学表 现变化非常迅速，呈游走性，后者具有一定 的特征性，但需与过敏性肺炎相鉴 IJ E9 。本组有 7 例肺炎病原学 不明，但最后 6 例痊愈，1 例仍有症状，由于某些病毒 性肺炎具有 自限性，我们推测其中部分病例也存在病 毒性肺炎 的可能。游走性肺炎还 可见 于一些非 病原微生物感染 性 肺炎 如某些嗜酸性肺部疾病和某些问质性肺炎。嗜 酸性肺部疾病的病因和分类 比较复杂，其中 L o ffie r 综合征、C h u r g S t r a u s s 综合征、变态反应性支气管肺 曲 菌 病(a l l e r g i c b r o n c h o p u l mo n a r y a s p e r g i l l o s i s，A B P A)等 嗜酸 性肺 部疾 病据 报道游走 性肺 部浸 润 比较常见 E l 0 1。本组 C h u r g S t r a u s s 综合征 1 例，主要表 现为反复的游走性肺炎，同时伴有血清嗜酸性粒细胞 增高、哮喘和过敏性鼻炎，由于该病较为少见，多数医 生对该病认识不足而被长期误诊。美国风湿病学会提 出的 C h u r g S t r a u s s 综合 征的诊断标准 为：(1)哮喘：(2)周围血 嗜酸性粒细胞增高；(3)单发或多发周 围神 经炎；(4)游走性肺浸润；(5)副鼻窦炎；(6)血管外嗜 酸 性 粒细 胞 浸 润。符 合 以上 4条 即 可诊 断 C h u r g S t r a u s s 综合征“。A B P A是人体对吸人 的曲菌发生超 敏反应 的一种呼吸道疾病 。AB P A在我 国并不常见 极易被误诊为其他疾病，有时误诊时间长达数十年。徐凌等I 13 3 报道了 2 3 例 A B P A，其中病灶呈游走性 1 7 例(7 3 9 o A B P A还可伴有胸腔积液、空洞、纵隔淋 巴结肿大、嵌塞黏液钙化等征象 1 4-1 5 。此外，游走性肺 炎伴嗜酸性粒细胞增高还可能是 早期类风湿性关节 炎的表现 1 6-1 7 。因此，对于临床表现为游走性肺炎 应 注意嗜酸性粒细胞的比例和绝对计数有无增高，并排 查有无肺 嗜酸性粒细胞增多症的存在。近几年 隐原性机化性肺炎(c r y p t o g e n i c o r g a n i z i n g p n e u m o n i a，C O P)的临床表现和影像学特点引起人们 的关注，游走性肺浸润为该病 的影像特点之一，2 0 0 2 年美 国胸科学会 欧洲 呼吸病学 会正式将 C O P定 义 为特发性间质性肺炎 E 1 8 。最近朱 晓华等 艮 道 了 2 1 例 C O P 并分析了其胸部 c T影像学特点，其 c T主要 表现为多发性斑片状含气实变影，大多分布在胸膜下 区和双肺下叶：部分实变同时混合存在弥漫性 网状、实用 医学 杂志 2 0 0 8年 第 2 4卷第 7期 小节结影的问质性病变；其中 6例(2 8 5)胸部 c T 出现明显 的游走性改变，表现为原肺 内病灶在未经治 疗的情况下逐渐变淡或消失，而在肺的其他部位又出 现斑片状 阴影，游走性病灶出现的时间最短为 5 d，最 长 为 3个月。文献对 C O P的影像学描写并未统一，一 般认 为 9 0 左右为斑片状实变影，游走性病变约 占 5 0 驯 总之，游走 l生肺部浸润阴影存在于一些特殊 的疾 病中，临床上具有一定 的鉴别诊断意义。游走性肺部 浸润常存在于一些非典型肺炎，如军 团菌肺炎、支原 体肺炎、病毒性肺 炎等；同时还应注意嗜酸性粒细胞 的比例和绝对计数有无增高，并排查有无肺嗜酸性粒 细胞增多症的存在；对长期诊断不明胸部 c T病变范 围较广、累及问质的患者可考虑肺活检，排除 C O P等 疾 炳。4 参考文献 1 陆吉贤，胥杰 呼吸系统疾病比较诊断学 M 郑州：郑州大学 出版 社，2 0 0 3：3 4 3 6 2 马小军 协和呼吸病学 M 北京：中国协和医科大学出版社，2 0 0 5：61 6 6 2 2 3 李嘉，朱理珉，任崧 严重急性呼吸综合征患者激素治疗后胸部=x线表现动态观察 J 中华传染病杂志，2 0 0 3，2 1(6)：4 1 3 4 1 5：4 陆普选，杨根东，余卫业，等 S A R S 的影像学诊断 I J 临床肺科 杂志，2 0 0 3，8(4)：2 9 5 2 9 8 5 邝健谊，陈境第，曾勉，等 进展期 S A R S 与巨细胞病毒肺部感染 的影像研究 J 放射学实践，2 0 0 4，1 9(1 2)：8 7 5 8 7 8 、6 陆普选，朱文科，周伯平，等严重急性呼吸窘迫综合征与卡氏 肺囊虫肺炎 的鉴别诊断 J 中国临床医学影像杂志，2 0 0 4，1 5 (9)：4 9 6 5 0 5 7 陈艳波，王华，张孔 肾移植术后巨细胞病毒肺炎合并急性呼吸 窘迫综合征临床即预后分析 J 中国实用内科杂志，2 0 O 7，2 7 (5)：3 5 0 3 5 2 8 U n g c h u s a k K，A u e w a r a k u l P，D o w e l l S F，e t a 1 P r o b a b l e p e r s o n t o p e rso n t r a n s n fi s s i o n o f a v i a n i n fl u e n z a(H 5 N1)J N。E n g l J Me d，2 0 0 5，3 5 2(3)：3 3 0 3 4 0 9 金科，陈桦，谭利华，等 儿童 H 5 N 1 型禽流感病毒性肺炎的胸部 X线表现 _ J 中华 放射学杂志，2 0 0 6，4 0(3)：2 6 0 2 6 2 1 O 万欢英 实用临床呼吸病学 M 北京：中国协和医科大学 出版 社，2 0 0 4：7 7 2 7 8 1 1 1 An d y A，C a l a mi a K T，C o h e n M D T h e C h u r g S t r a u s s s y n d r o m e：r e v i e w a n d u p d a t e J _ S e n fi n A r t h r i t i s R h e u m，2 0 0 3，3 3(2)：1 0 6 1 1 4 1 2 T i l l i e L e b l o n d I，t o n n e l A B A l l e r g i c b r o n c h o p u l m o n a r y a s p e 晒l l o s i s J A l l e r g y，2 0 0 5，6 0(、8)：1 0 0 4 1 0 1 3 1 3 徐凌，蔡柏蔷，徐凯峰，等 变态反应性支气管肺曲菌病 2 3 例分 析 J 中华内科杂志，2 0 0 7，4 6(、3)：2 0 8 2 1 2 1 4 J o h k o h T，M u l l e r N L，A k i r a M，e t a 1 E o s i n o p h i l i c l u n g d i s e a s e：d i a g n o s t i c a c c u r a c y o f t h i n s e c t i o n C T i n 1 1 1 p a t i e n t s J Ra d i o l o gy，2 0 0 0，21 6(、3)：7 7 3-7 8 0 1 5 K h a n A，J o n e s C，M a c d o n a l d S B r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s：a r e v i e w J C u r t P r o b l D i a g n R a d i o l，2 0 0 3，3 2(、4)：1 5 6 1 6 8 1 6 N o r m a n D，P i e c y k M，R o b e rt s D。E o s i n o p h i l i c p n e u m o n i a a s n il i n i t i a l ma n i f e s t a t i 0 n o f r h e u m a t o i d a r t h ri t i s J C h e s t，2 0 0 4，1 2 6 (4)：9 9 3 9 9 5 1 7 M e h a n d r u S，S m i t h R L，S i d h u G S，e t a 1 M i g r a t o r y p u l m o n a r y 维普资讯 http:/ 实用医学杂志 2 0 0 8 年第 2 4卷第 7期 i n f i l t r a t e s i n a p a t i e n t w i t h r h e u ma t o i d a r t h r i t i s T h o r a x，2 0 0 2，5 7(6)：4 6 5-4 6 7 f 1 8 A T S E RS I n t e r n a t i o n a l mu l t i d i s e i p t i n a r y c o n s e n s u s c l a s s i f i c a t i o n o f t h e i d i o p a t h i c i n t e r s t i t i a l p n e u m o n i a s J A m J R e s p i r C r i t C a r e Me d 2 0 0 2，1 6 5(2)：2 7 7 3 0 4 f 1 9 朱晓华，李天女，尤正千，等 隐原性机化性肺炎的 c T 影像学特 1】8 9 征及激素治疗后的改变f j 中华结核和呼吸杂志，2 0 0 6，2 9 (1 0)：6 5 8-6 6 1 f 2 0O y m a k F S，De mi r b a s H M，Ma v i l i E，e t a 1 B r o n c h i o l i t i s o b l i t e r a n s o r g a n i z i n g p n e u mo ni a：c l i n i c a l a n d r o e n t g e n o l o g i e a l f e a t u r e s i n 2 6 c a s e s J R e s p i r a t i o n，2 0 0 5，7 2(3)：2 5 4 5 6 2 (收稿：2 0 0 7 1 1-1 9 修回：2 0 0 8 0 1 2 3)细菌性肝脓肿 5年诊治经验回顾性分析 黄美泰陈焕伟 摘要 目的：总结细菌性肝脓肿的诊治经验。方法：回顾性分析我院从 2 0 0 1：-2 0 0 6 年 5年间所收治的 6 2例 细菌性肝脓肿患者的临床特征、实验室及影像学检查、微生物学检查、治疗的方法以及预后等。结果：胆道疾病是 最常见的病因，最常见的伴随疾病为糖尿病，最常见的细菌为肺炎克雷伯菌。治疗方法包括单纯抗生素治疗 2例，超声引导下经皮穿刺抽吸 4 4例，4 0 例治愈，经皮穿刺置管引流 l 4例，l 3例治愈，外科手术引流 2例，本组治愈 6 l 例 治愈率 9 8 4，死亡 1例，病死率 1 6 结论：早期诊断和恰当的治疗是提高治疗细菌性肝脓肿疗效的重要 因 素，随着介入超声技术的发展，超声引导下穿刺抽吸和(或)置管引流已成为细菌性肝脓肿的治疗首选，适合于绝 大部分患者，而外科手术引流仅适合于介入治疗失败或脓肿破裂患者。关键词肝脓肿 治疗 超声检查，介入性外科手术 近 1 0 余年来，随着影像学技术以及介入超声技 术 的不 断发展，细菌性肝脓肿(p y o g e n i c l i v e r a b s c e s s)的诊治已经发生了根本性的改变，传统的外科手术引 流已基本上被经皮穿刺抽吸和置管引流所取代 N-2 。本研究 的 目的是 总结我们近 5年来对 于细菌性肝脓 肿 的诊治经验。现 报告 如下。1 资料与方法 1 1 一般资料我 院从 2 0 0 1年 1 2月 至 2 0 0 6年 1 2 月问共收治 6 2例细菌性肝脓肿患者，其 中男 3 8例，女 2 4例，年龄 1 27 8岁，平 均 5 6 2岁。最 常见 的临 床 表现是发热(9 6 2)、寒战(7 9 7)、右上腹痛(5 2 6)(表 1)。有 2 0 例患者伴发有其他疾病，包括 糖尿病(1 5例)、胆道结石(1 2 例)、败血症(3例)、高 血压(4 例)、冠心病(3 例)、慢性呼吸性疾病(3例)、肝外伤(2 例)、胆管细胞癌(2例)。最常见的实验室检 查异常指标包括：自细胞升高(5 2 例)、低蛋白血症(4 3 例)以及碱性磷酸酶升高(3 2例)。细菌性肝脓肿 的病 因见 表 2。其 中糖尿 病可 能是最 常见 原 因 (2 4 2)，其次是胆道结石f 1 9 4)。1 2 方法诊断通过临床特征、生化检查、影像学检查 以及手术或介入治疗明确诊断。C T检查显示：双侧脓肿 5 例，右侧 4 5 例，左侧 1 2 例，脓肿直径 11 5 C ff l，平 均 5 8 c m。2结果 2 1 细菌培养结果6 0例患者做细菌培养，阳性率 为 6 3 3(3 8 6 0)，阴性率为 3 6 7(2 2 6 0)，培养的 作者单位：5 2 8 0 0 0 广东省佛山市南海区罗村医院普外科(黄美 泰)；5 2 8 0 0 0 广东 省佛 山市第 一人 民医院肝 胆外科(陈焕 伟)表 1 肝脓肿的临床特征 临床特征 例数百分比()临床特征 例数百分比()发热 5 8 9 3 5 肝 肿大 8 1 2 9 寒战 4 5 7 2 6 右上腹压痛 2 8 4 5 2 右上 腹痛 3 5 5 6 5 右 下腹压痛 1 1 6 氏食 乏力 2 8 4 5 2 狂 躁 2 3 2 恶一g,n N 吐 1 1 1 7 7 腹水 2 3 2 体重减轻 2 4 3 8 7 右肺底罗音 l 1,6 暖泻 4 r 6 5 关节肿痛 1 1 6 黄疸 7 1 1 3 表 2 肝脓肿的病因 病因 例数 百分比()病因 例数 百分比()糖 尿病 1 5 2 4 2 肝外伤 1 1 6 胆 道结石 l 2 1 9 4 肝细胞癌冷冻治疗后 1 1 6 全身性感染 3 4 8 阑 尾炎 1 1 6 肝 胆管细胞癌 2 3,2 原因 不明 2 5 4 O 3 肝胆道手术后 2 3 2 细菌主要包括大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌以及厌氧菌等 其中 肺炎克雷伯菌最常见占 3 6 8，其次为大肠埃希菌 占 2 1 5，铜绿假单胞菌位居第三占2 1 1，厌氧菌 占 1 0 5，混合感染 占 2 0。2 2 治疗及结果肝脓肿处理方法见表 3，所 有患者 均静脉使用抗生素，有 2 例患者由于肝脓肿病灶小而 采用 内科保守治疗，有 4 4例 患者采用经皮肝穿刺抽 脓术，1 次 3 5例，2次 7例，3次 2例，死亡 1 例，为 1 例肝胆管细胞癌合并肝脓肿的高龄患者，死于多器官 功能衰竭，有 3例后改行经皮穿刺置管引流术：另有 1 1 例直接采取经皮肝穿刺置管引流，有 2例 同时行经 皮肝穿刺胆囊和胆管置管引流术，l 3例成功，1 例 由于 维普资讯 http:/