脑干脑炎_任慧玲[1].pdf

脑干脑炎任慧玲?李燕中图分类号:R513.3?文献标识码:A?文章编号:1006-351X(2008)04-0559-03作者单位:050000?石家庄?河北医科大学第三医院神经内科?脑干脑炎(Bickerstaffs brainstem encephalitis BBE)是指发生于脑干的炎症,病因及发病机制目前尚不明确,可能为病毒感染或炎性脱髓鞘改变 1。1951 年 Bickerstaff 和 Cloake 首次报道了 3 例以嗜睡、眼肌麻痹、共济失调为主要临床特征的病例,并将此命名为中脑及菱脑炎 2。1957 年 Bickerstaff 报道了 8 例以对称性眼肌麻痹、共济失调、意识障碍、偏身感觉消失为临床表现的病例,并将以这些临床表现为特点的综合征命名为脑干脑炎 3。1978 年 Bickerstaff 以Brain stem encephalitis(Bickerstaffs encephalitis)为题再次阐述了这一综合征,从此便将这一综合征命名为 Bickerstaffs brainstem encephalitis 4。现将有关脑干脑炎的国内外研究综述如下。一、病因及发病机制目前脑干脑炎的病因及发病机制尚不明确,主要存在两种观点 一为自身免疫受损学说,一为病毒感染学说。脑干脑炎与格林-巴利综合征,尤其是 Fisher综合征的临床表现有一些相似之处,且某些脑干脑炎患者的脑脊液检查可见蛋白-细胞分离现象4,因此,考虑脑干脑炎的发病机制可能与格林-巴利综合征类似,为自身免疫受损所致。有报道 4显示有 92%的患者在发病前有前驱感染的病史,且 22%患者血清学空肠弯曲菌阳性。脑干脑炎可能为病毒或细菌等感染引起的自身免疫受损疾病,4,5,16病原学可为李斯特菌、单疤病毒及空肠弯曲菌。有学者认为因多数患者发病前有上呼吸道感染、消化道感染或发热史,且激素治疗明显有效,提示本病在很大程度上与病毒感染后的自身免疫损伤有关1。国外有关于 2-型单纯疱疹病毒引发不典型脑干脑炎的报道5。二、临床表现任何年龄及性别人群均可发病,以儿童及青壮年多见,多为急性或亚急性起病,起病前绝大多数患者有感染病史,临床以多组颅神经及长传导束功能受损为主要表现。国外关于脑干脑炎的临床表现分析报道表明 4:对称性外眼肌麻痹、共济失调、意识障碍、反射亢进为主要临床特点,存在前驱感染史患者占 92%,存在意识障碍的患者占 74%,存在双侧面瘫患者占45%,存在 Babinskis征的患者占 40%,存在瞳孔异常及延髓性麻痹的患者占 34%,血清抗 GQ1bIgG抗体的阳性率为 66%,存在 MRI 脑干异常表现的患者占 30%,以复视为首发症状的患者占 52%,而以步态异常为首发症状的占 35%。国内关于脑干脑炎的病例报道1,6,7,8,9表明大多数患者急性起病,多数存在前驱感染症状,主要临床表现为头晕、颅神经及锥体束受损,有些患者伴有小脑受损表现,而意识障碍者少见,绝大多数患者脑脊液实验室化验检查正常,头颅 MRI 大多可见脑干及(或)小脑异常信号。国外也有关于累及小脑的脑干脑炎的病例报道10。国内关于脑干脑炎的报道,出现意识障碍者少见,考虑可能与收集病例数较少有关。辅助检查:1、MRI:多数报道 4,2,18-21,23脑干脑炎患者的 MRI 无异常表现,有报道显示 4约 30%患者 MRI有异常表现,但是病灶并不能解释所有的症状和体征,T2 相呈对称或不对称的高信号在 脑 桥、延 髓、中 脑 及 丘 脑 大 脑 脚 及 内 囊 区域4、5、13、14、15、22,13-16、21、22强化时 T1 相呈不明显、轻微边缘强化或高度强化,16T2 相呈斑片状或中央低强化边缘高度强化;14FLAIR成像示对称性的高信号,在上延髓、脑桥、中脑及大脑脚及内囊区或丘脑等区域;DWI成像国外的报道结果不一致,有报道 17DWI 显示高信号,ADC值增加,也有报道 14DWI示正常信号,ADC值增加,或 DWI 成像高信号,ADC值降低。有报道14MRA 未见明显异常。MRI 正常的患者并不能除外中枢神经系统受累的可能,7、8、9、25、26、29国内报道:脑 MR I 检查,可无异常表现,异常多数表现为 T1 低信号或等信号,T2高信号,病灶位于中脑、桥脑 延髓 双侧脑干、大脑半球、基底节区丘、脑、小脑半球等,特点为:(1)可单独发生于脑干,也可与脑内其它部位炎症同时并发,且以后者更多见,脑内其它部位病变以脑白质及深部核团(尤其丘脑)为多,合并皮质病变较少见;(2)脑干炎症桥脑最易受累,其次为延髓,以中脑最少见,也可见于脑干外的半球、小脑及丘脑,病变多为双侧对称分布,可以一侧较重,炎症区域内可出现液化坏死改变;MRI 强化检查,可有不同程度的强化,点状或斑片状,也可无强化。且病灶与临床相符者较少,且有初始检查正常后复查时检查异常的报道,提示检查时机非常重要。有报道 10一例 MRI 显象正常的脑干脑炎患者,经 18F-FDG PET 显象显示双侧的小脑低代谢率,可以解释患者的部分症状。因此对于 MRI 无异常的患者,有条件时建议行 PET 以明确病变所在,以利于我们对脑干脑炎的进一步研究。2、脑脊液检查:4国外报道显示:脑脊液在起病最初 4 周内,约 59%的病人蛋白升高,且随病程延长,蛋白较前有增加趋势,约 37%的病人细胞数增加,约 35%的病人表现蛋白细胞分离阳性,国内报道显示 1、7、8、9、24、25、26:颅内压正常或轻度增高,脑脊液表现为:4%-43%细胞数轻度增高,蛋白正常或轻度增高,糖氯化物正常或轻度降低。血清学检查:4国外报道,约 23%的病人血清学被证明有空肠弯曲菌感染证据,约 66%的病人 anti-GQ1b IgG 阳性,559脑与神经疾病杂志 2008 年第 16 卷第 4期18%病人 anti-GM1,anti-GD1a 阳性。国内报道显示:7有1 例报道巨细胞病毒 IgM 阳性,1 例单纯疱疹 I 型 IgM 弱阳性,241例柯萨奇病毒 B5 型 IgM 阳性,1,92 例 EB 病毒 IgM抗体阳性三、诊断目前脑干脑炎目前尚无金标准可以参考,多以临床表现为主要诊断依据,并且除外其他相关疾病后才做出的诊断,尚无明确的脑干脑炎诊断标准,主要根据临床表现及辅助检查做出诊断。以下几点有利于诊断:?任何年龄、性别的人群均可发病,以儿童及青壮年多见;?多数急性或亚急性起病,起病前绝大多数患者有感染症状,多无高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管病危险因素;?主要表现为一侧或双侧多组颅神经及长传导束受损的症状及体征,有时伴有小脑受损的临床表现;?脑脊液实验室化验检查结果基本正常;1、7、8、9、24、25、26脑脊液多数正常,也可表现为蛋白轻度增高,细胞数增加,糖氯化物轻度降低;血清学检查可正常,4也可有血清学空肠弯曲菌感染证据,anti-GQ1b IgG 阳 性、anti-GM1,anti-GD1a 阳 性。1、7、24、9可有巨细胞病毒 IgM 阳性,单纯疱疹 I 型 IgM 弱阳性,柯萨奇病毒 B5 型 IgM 阳性、EB 病毒 IgM 抗体阳性。?头颅MRI或增强 MRI 可明确病灶位置,并有助于与脑干梗塞、肿瘤、血管瘤、多发性硬化等相鉴别;?应用激素及免疫球蛋白治疗有效;?单相病程,无复发,预后较好。鉴别诊断:1、MFS:1)临床表现:两者共同点是眼肌麻痹及共济失调,不同点为:BBE 4以脑干受累为主,也可有一部分病人中枢和外周神经同时受累,因此其症状体征表现为:嗜睡、昏迷等意识变化及长传导束受损的表现腱反射活跃或者亢进更常见;MFS27一般以外周神经受累为主,很少有中枢受累表现,表现为瞳孔异常、上睑下垂、及球麻痹及面肌麻痹,腱反射多消失,意识变化很少。2)辅助检查:4有研究表明 BBE 病人中 anti-GQ1b IgG 阳性率为 66%,27MFS 病人中在疾病早期 anti-GQ1b IgG阳性率为90%左右;4脑脊液检查 BBE 中蛋白细胞分离现象阳性率为35%,28MFS病人中蛋白细胞分离阳性率为 59%;4肌电图检查 BBE病人中有 44%运动神经受损表现,其中 38%呈轴突变性表 现,6%呈 脱 髓 鞘 改 变。MFS 病 人 呈?;MRI 检查:4、5、13、15、16、21国外报道约 30%病人有异常表现,表现为 T2高信号,在中脑、脑桥、延髓及基底结区等,强化呈轻微或明显强化,呈斑片状或索条状,国内报道,7、8、9、25、26、29核磁阳性率较高,约 80%,考虑可能与收集病例的病情严重程度及做核磁的时机有关,表现与国外报道相似;MFS病人中极少 MRI 有异常表现,30有个例报道合并中脑脑桥延髓 T2 高信号,31也有报道双倍剂量的钆强化核磁显示 T1 相及抑脂相示第 3、6、7 对颅神经强化表现。3)预后:MFS 被认为是一种自限性的疾病,预后良好。27Masahiro Mori,等对 53 位 MFS 病人进行的回顾性研究发现:其中 28 位 MFS病人未经治疗在起病后六个月后均恢复正常,其中共济失调症状消失的中位时间为 32(8-271)天,眼肌麻痹症状完全恢复所需中位时间为 88(29-165)天,几乎所有的病人在六个月后完全恢复正常。BBE 为单向发展的疾病,复发病人很少见,多数病人预后良好,4Yuki 等对日本内 62 例 BBE 患者进行了回顾性研究发现:在起病 6 各月后,约66%的病人完全恢复,未遗留任何后遗症,约 14%的病人留有感觉异常或肢体肌力减退,约 9%的病人留有复视或步态异常,约 4%病人留有精神症状,约 3%的病人死亡。31,32国外有报道BBE 是可以复发的。因此关于 BBE 的单向病程是否会反复仍需要进一步研究。四、治疗及预后本病目前尚无特殊有效的治疗方法,一般治疗有:?激素治疗;?加强支持治疗,防止并发症;?近年国外有用血浆置换治疗抗 GQ2b 抗体阳性 BBG 疗效显著的报道1,3,4,也有静脉应用免疫球蛋白成功治疗脑干脑炎的病例报道11;?4本病预后良好,较少留有后遗症,死亡率极低。总之,脑干脑炎虽然临床并不多见,但作为一种临床表现多样、诊断困难的疾病,应引起临床医生的注意,遇到以脑干受损为主要表现的患者时,除考虑临床常见累及脑干的疾病外,还应考虑脑干脑炎可能。参?考?文?献1?袁学谦,张莉峰,胡珏,等.脑干脑炎 20 例临床分析.中华神经医学杂志,2005,4(3):277-278.2?Bickerstaff ER,Cloake PCP.Mesencephalitis and rhombencephalitis.Br Med J,1951;2:77-81.3?Bickerstaff ER.Brain-stem encephalitis:further observations on agrave syndrome with benign prognosis.Br Med J,1957;1:1384-7.4?Masaaki Odaka,Nobuhiro Yuki,et al.Bickerstaffs brainstem enceph?alitis:clinical features of 62 cases and a subgroup associated withGuillain-Barr?syndrome.Brain,2003,126(10):2279-2290.5?Chu K,Kang DW,Lee JJ,et al.Atypical brainstem encephalitis causedby herpes simplex virus 2.Arch Neurol,2002 59(3):460-463.6?李海荣,齐明华.脑干脑炎的临床特征与预后分析.医学临床研究.2004,21(1):30-32.7?王蕾,尤克,王毅,等.15 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imaging)、四维彩色多普勒血流成像(4D-CDFI)等多种。利用这些工具对动脉脉狭窄程度的计算公式主要采用形态学指标(内径减少百分比和面积狭窄百分比)或血流动力学指标(多普勒频谱)进行,现分别介绍。一、测定解剖学动脉狭窄公式561脑与神经疾病杂志 2008 年第 16 卷第 4期