脑卒中紧急诊治规范.pdf

1脑卒中脑卒中紧急紧急诊治诊治规范规范卒中快速卒中快速 OCSP 分型分型法法：TACS皮层症状（1 项）长束症状（3 部位）PACS（1 项）（2 或 1 部位）LACS（0）（纯 3 或 2 部位）POCS（0 或1 项）（交叉体征）传统传统 OCSP 分型分型标准标准全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较 TACI 局限。后循环梗塞(POCI)：表现为各种程度的椎基动脉综合征,可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征。改良改良 NIH 评分评分 OCSP 分型表分型表（王新王新）A（皮层症状皮层症状）B（长束症状长束症状）SCU神经外科确定为脑卒中病人发病 36 小时发病6 小时生命体征评估快速 OCSP 分型维持生命体征,不降压紧急颅脑 CT，TCDPOC，TACI补液，血化验脑出血蛛网膜下腔出血PACI，LACI溶栓治疗扩容升压对症治疗脱水降颅压手术治疗时间窗时间窗25 面瘫（左，右）0=无1=有1 意识水平0=清醒，反应敏锐1=意识障碍6 舌瘫（左，右）0=无1=有2 注视不能（凝视）（左，右）0=正常1=有7 上肢瘫（左，右）0=无1=不全瘫2=完全瘫 3=双侧瘫3 视野0=无视野缺失1=有偏盲8 下肢瘫（左，右）0=无1=不全瘫2=完全瘫 3=双侧瘫4 失语0=无失语1=有失语9 感觉缺失（左，右）0=正常1=轻偏侧2=完全偏侧3=双侧合计合计评估：TACIA1+B6左右同侧PACIA1+B6或A=0+B6左右同侧LACIA=0+B6左右同侧POCI左右分开或有眩晕、周围性核性麻痹、突发意识障碍等后组颅神经症状注解：第 3 项：能确切查到视野缺损为 1，不能查者为 0第 7、8 项：肌力 0-2 级未完全瘫，3-4 级为不全瘫B 组中因昏迷不能查者，5、6 项记 1 分，7、8、9 项记 2 分脑卒中临床分型分期评估实施方案脑卒中临床分型分期评估实施方案一一、时间窗期时间窗期（前循环前循环小时小时，后循环后循环12 小时小时）病情急重评估：呼吸心脏1生命体征血压意识意识障碍清醒TACS2OCSP 分型PACSLACSPOCS评估评估：有意识障碍或分型者，为急重型卒中。紧急处理紧急处理：1.补液，查血常规（HCT）、血糖、血生化、凝血三项。2.维持通气和循环指标稳定，原则不用降压药。3.急查 CT:脑梗塞:MCA 高密度征；早期缺血征TCD:TACI 者：MCA 无血流或微小血流或 VS30；LACI 血流正常。4.意识和全身状况好，脑梗塞分型为 A 或 B，无禁忌症者，溶栓或扩容治疗。脑出血或蛛网膜下出血处理见另表。3二二、超出时间窗期者超出时间窗期者病情急重评估病情急重评估呼吸心率 全身情况血压体温意识意识障碍清醒 2.OCSP 分型治疗决策治疗决策分型为者：小时后；维持血压稳定；不用特异治疗。分型为,者:补液，查血常规（HCT）、血糖、血生化、凝血三项。急查重症监护和脱水降颅压治疗。维持生命体征稳定。注注：呼吸：A呼吸困难，SO290%；严重低氧血症或高碳酸血症（pO2 60mm Hg 或 PCO250 mm Hg）、或较高误吸危险的昏迷病人。BSO295%90%；CSO295%。心脏：A急性心功能衰竭、急性心肌梗塞、阵发性心房纤颤、严重症状性心动过缓、高度房室传导阻滞等。BST-T 改变、心肌酶升高等心肌缺血的表现。血压：A收缩压220mmHg、舒张压120mmHg 或 MAP130mmHg；收缩压低于 90mmHg。B低于 A，但高于 180/95mmHg。体温：A38.5C;B37.538.5C静脉溶栓治疗规静脉溶栓治疗规范范：适应证：1 年龄：75 岁，一般情况可。2 时间窗内（前循环6 小时，后循环12 小时）；3 OCSP 分型属 TACI、PACI 和 POCI。4 CT 除外有明显新鲜低密度灶。45 无昏睡、昏迷等明显意识障碍。6家属知情同意。禁忌证1 有出血病史；2 近 6 个月脑梗塞史。3 未控制的高血压180/100 或收缩压100mmHg。4 有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。方法1尿激酶（UK）150万U（体重较轻者可用100万U），溶于生理盐水静脉滴注，半小时内滴完。（先查或同时查血常规、凝血三项）2溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。3可用TCD评估血管闭塞大小和溶通状况。需要进一步研究的问题:血栓部位准确发现与定位的方法。适合与不适合溶栓的血栓性质的确定。确定是药物导致还是自发再通的方法。侧支循环状态的确定与作用。溶栓结果评估，再通与未通，早通与晚通对预后的影响。扩容稳压治疗规范扩容稳压治疗规范适应证适用型、期1急重型时间窗期，准备溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血压者。612 小时内，仍未见脑水肿者，也可考虑，尤其后循环或分水岭梗塞。2小梗塞、腔梗急性期。实施方法所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快输入等渗盐水 500ml；时间窗分型、分期，判断是否适应证；扩容药物：等渗盐水或胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。6%贺斯（羟乙基淀粉)或 4%琥珀酰明胶（佳乐施）500ml,30-40min 内输完。如果血容量仍不足，应当考虑继续补充液体。观察指标：血压(维持 150-170mmHg，或较原血压升高 10%)；HCT（30%）平均每小时尿量，皮肤温度与静脉充盁度。CVP（维持于 812cmH2o）。TCD 动态检测 MCA 血流变化可视为血流量改变。潜在危险过分扩容，潜在诱发梗塞性出血、加剧脑水肿、心衰等危险，应严格监测。脱水降颅压治疗规范脱水降颅压治疗规范适应证和禁忌证有明显头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压征或前循环病变有明显意识障碍者。CT证实有较大病灶，并有水肿或占位效应者。伴有低血压、低血容量和高血糖者要先矫正。严重肾功能不全，血高渗透压者禁用。5实施方法视严重程度选用：（1）20%甘露醇125ml 250mlq6h24h 快速滴入；（2）速尿40mgq6hq24h静注。可交替使用对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治疗的头 12 天，应适当控制补液量，一般要求 24 小时的入量应少于液体总排出量的 5001000ml 左右，处于轻度脱水状态；第 34 天后，若颅内高压基本缓解，则应尽可能使 24 小时液体总出入量维持平衡状态。对仅需轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适宜的。粗略的计算方法为：每日总入量=生理维持量=总一天尿量+500ml。注意：总原则应是避免补液过多过快，同时要考虑保持有效的循环血容量，避免引起高渗透压和损害心、肾功能。为对证治疗，每次用药后均要密切观察病情再决定增减，用量、间隔、疗程坚持按实际病情个体化处理。观察指标：血压、HCT、血渗透压、平均每小时尿量和 24 小时尿量，静脉充盁度。CVP（维持于 810cmH2o）。附附：临床理论依据临床理论依据一、脑卒中的临床特点脑卒中是多因素脑卒中是多因素、多层次多层次、复杂的动态系统过程复杂的动态系统过程。医生诊治脑卒中就是面对患者复杂、动态变化的具体情况，不断分析、评估、决策的连续过程。以往的教科书的诊治模式，基本上是要靠个人丰富的临床经验，获取临床资料，综合思维，确立诊断，按病及对症治疗。这种模式对解决复杂疾病问题，一是难以掌握，二是难以避免判断失误。目前国内外还没有一套普遍公认的简单、科学、实用、操作性强的脑卒中临床诊治规范。近年循证医学的方法企图用群体的简单方法解决脑梗塞的复杂个体的诊治问题，正产生两种偏向：1不是根据病人、病情的具体实际、当前的主要状态做出医疗决策，而是把检索文献认为对该病有效的治疗方法，全部同时或依次用于病人。2囿于当前国外医学结论：除时间窗溶栓和阿斯匹林外，无普遍公认的有效治疗药物。因而缺乏治疗信心和可行的方法；或跟着医药广告走，乱用各种中西药物。二、脑梗塞的系统分析系统分析是应用系统科学的方法及手段系统分析是应用系统科学的方法及手段，对复杂系统问题进行深入的分析研究对复杂系统问题进行深入的分析研究，在确定与不确定性条在确定与不确定性条件下件下，为达到预期目标探索为达到预期目标探索采取可能的采取可能的方案和措施方案和措施，以便使决策更科学以便使决策更科学、更合理更合理。应用系统分析首先要了解这个系统的基本层次结构、信息关联和动态变化，在对系统有了深刻理解的基础上，采取合理可行的控制和干预，使系统尽可能达到期望的目标。因果分析法是利用因果分析图来分析影响系统的因素，并从中找出产生某种结果的主要原因的一种定性系统分析方法。系统行为(结果)的发生，往往是由于多种复杂因素的影响所致。使用因果分析法可以分析影响系统有哪些因素，从中找出产生某种结果的主要原因。这种方法是在图上用箭头表示原因与结果之间的关系，特别是在分析的问题越复杂时越能发挥其长处，因为它把人们头脑中所想问题的结果与其产生的原因结构图形化、条理化。脑梗塞属于脑血管系统中的一个病理演变过程，它是存在多重反馈的连续变化的动态系统（属于动力学系统）。当两个系统变量之间存在着相互制约、相互影响的因果作用时，它们之间就形成了因果关系。一系列因果关系的连锁便构成因果网络。因变量和果变量呈同向变化的称为正向因果关系，用“+”在线条上表示；否则用“-”表示。反馈是指系统把输出返送到原输入端，并对其的再输出发生影响，引起控制的作用，并根据其作用是增强或减弱分为正、负反馈。6康复下面我们对脑梗塞的病理生理和临床经过进行系统分析和过程分析并建立流程框图：第一步将脑梗塞作为一个系统过程进行研究，就是运用系统分析的方法，在脑梗塞的病理生理与临床研究成果基础上，全面分析疾病结构、过程与影响因素（即病因、机体抗病力和药物诸因素的相互关系及其信息演变、传输的真实过程（见附图），揭示疾病主要决定因素和环节，评价各种药物和治疗方法的作用点和临床效用。为脑梗塞的临床决策提供可靠的支持。图图 1 1脑梗塞系统脑梗塞系统（过程过程）分析分析系统因果关系细节系统因果关系细节及及临床常用治疗措施作用点临床常用治疗措施作用点框图框图图图 2 2脑梗塞形成期后脑梗塞形成期后因果关系框图因果关系框图血氧容量血压 P缺血灶大小渗透压血容量神经功能障碍梗死灶大小+脱水脑水肿范围高渗昏迷开颅减压颅高压程度全脑血流量重症监护治疗合并症脑疝残废或死亡恢复栓子栓子纤溶活性凝血功能病变血管口径病变血管口径 r0脑灌注压脑灌注压 P0血压血压 P心搏出量心搏出量血容量血容量血粘度局部血流量局部血流量 Q0排尿侧枝循环血流量侧枝循环血流量Q1缺血区大小缺血区大小 W失水梗塞灶大小-+-+-+扩容溶拴抗凝降纤亚低温升压脑保护+-抗血小板升高血氧容量升高血氧容量7三、系统分析得到的科学结论1.脑梗塞是一个复杂系统过程，有多个发展方向,有多个层次阶段和不同的可能结局。2.结局主要决定于闭塞血管大小和造成的脑梗塞灶的大小和位置（脑损害的严重程度）。3.影响疾病过程有众多因素：自身调控因素，治疗干预因素，它们的相互作用，决定预后。4.自身调控，在疾病时有可能失控。判断受控还是失控必须获得足够临床信息。四、脑卒中综合诊治原则1.每种治疗方法（包括脑保护药）都有适应证，适应时间窗，没有普遍适用的。治疗的目的是矫正失衡，不是加重失衡，治疗要在自身调控的基础上施行才能获得满意结局。对于脑卒中这样复杂的疾病，单一药物或疗法不可能达此目的，只能综合、集成应用各种治疗手段。2.综合诊断就是综合多种诊断方法、根据综合信息做出临床诊断；分型分期治疗即按不同型、不同病期针对性用不同治疗方法治疗。五、综合集成临床信息做出分型、分期诊断，为治疗决策提供科学依据。1提示闭塞血管大小、部位的主要临床信息：CT：24 小时内MCA 高密度征；早期梗塞征临床：语言、高级神经活动、偏视、鼻唇沟、上下肢肌力、感觉；OCSP 分型与 NIH 评分结合（量化）TCD：测 MCA 血流指标；主干梗塞：无血流或血流极慢，Vs30cm/m;LACI 血流正常。24 小时后 CT、MR：决定性指标（金标准）；2脑梗塞形成阶段提示梗塞灶大小、脑水肿、颅高压程度的主要信息：临床症状和体征、TCD、24 小时后的 CT 或 MRI3整合临床信息，做出定位、定性、分型、分期诊断临床检查：意识、OCSP 分型法(重点 TACI 和 POCI)。CT：判断出血、缺血、大小、部位的金标准(梗塞 24 小时内不肯定)。判断侧枝循环、脑水肿、颅高压状态。TCD：判断 MCA、BA 血流。六、分型分期综合治疗决策1轻证：用简单方法治疗；重症：综合集成各种治疗手段，分期治疗。2重证治疗措施A扩容稳压治疗C脱水降颅压D重症监护E溶栓、阿斯匹林、脑保护药、亚低温治疗评价