急诊患者的入院护理.doc

急诊患者的入院护理

1报告医生
2准备急救器材及药品
3安置患者
4配合抢救
5询问病史
不舒适的心理社会因素
1焦虑或恐惧
2角色适应不良
3生活习惯改变
4自尊受损
5缺乏支持系统
半坐卧位适用范围：
1头面部及颈部术后
2 心肺疾病引起呼吸困难
3腹腔、盆腔手术后
4 恢复期体质虚弱的病人
疼痛病人心理护理
1减轻心理压力
2分散注意力，方法：
参加活动
音乐疗法
有节律按摩
深呼吸
指导想象
松弛疗法
压疮(pressure ulcer)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。原因：
（一）压力因素 1、垂直压力(pressure) 2、摩擦力 (friction) 3、剪切力 (shearing force)
（二）营养状况 营养不良是导致压疮发生的内因
（三）潮湿 皮肤经常受到潮湿及排泄物刺激，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。
（四）年龄 老年人皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。
全关节范围活动练习ROM练习指根据每一特定关节可活动的范围，通过应用主动或被动的练习方法，维持关节正常的活动度，恢复和改善关节功能的锻炼方法。
目的：
1维持关节活动度
2预防关节僵硬、粘连和挛缩
3促进血液循环，有利于关节营养的供给
4恢复关节功能
5维持肌张力
吸痰的注意事项
1吸痰前，检查电动吸引器性能是否良好，连接是否正确
2严格执行无菌操作，每吸痰一次因更换吸痰管
3吸痰动作轻柔，防止呼吸道粘膜损伤
4痰液粘稠时，可配合叩击，蒸汽吸入，雾化吸入，提高吸痰的效果
5储存瓶内吸出液应及时倒掉，不得超过2/3
6每次吸痰时间小于十五秒，以免造成缺氧
氧疗的副作用
当氧浓度高于60%，持续时间超过24小时可能出现氧疗副作用，常见的氧疗副作用有：
1氧中毒：其特点是肺实质的改变，表现为胸骨下不适，疼痛，灼热感，继而出现呼吸加快恶心呕吐烦躁断续的咳嗽。
2肺不张：吸入高浓度的氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。预防措施是防止分泌物的阻塞。
3呼吸道分泌物干燥：应该加强湿化和雾化吸入，氧气是一种干燥的气体，吸入后可导致呼吸道粘膜干燥，分泌物粘稠不易咳出且有损纤毛运用。
4晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿以早产儿多见，由于视网膜血管收缩视网膜纤维化最后出现不可逆转的失明，因此应控制氧浓度和吸氧时间。
5呼吸抑制，见于2型呼吸衰竭者，氧饱和度降低，二氧化碳饱和度增加，由于二氧化碳分压长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度的氧，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢刺激加重，甚至呼吸停止，因此对此种病人应该给予低浓度低流量1-2升每分钟，氧分压维持在8kpa
发热的临床过程
1体温上升期：产热大于散热。体温骤升/渐升。主要表现是皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥
2高热持续期：产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现是皮肤潮红、灼热； 口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力
3退热期：散热大于产热，体温骤退/渐退至正常水平。骤退型者大量出汗，皮肤潮湿，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象
体位引流：患肺处于高位，引流的支气管开口向下：
实施要点：
1患者体位是：患肺处于高出，其引流的支气管开口向下，便于分泌物顺体位引流而咳出，临床上应根据病变部位不同采取相应的体位进行引流
2嘱患者间歇深呼吸并尽力咳痰，护理人员轻扣相应部位，提高引流效果
3痰液粘稠不易引流时，可给予蒸汽吸入，超声雾化吸入，祛痰药，有利排除痰液。
实施时间与次数为：每周2-4次，每次15-30分钟，已选择在空腹时进行。
4监测内容包括：患者的反应，如出现头晕面色苍白出冷汗血压下降等，应停止引流，2。引流的色质量并予以记录，如引流液大量流出，应注意防止窒息，如引流液每日小于三十毫升，可停止引流。
应用冷、热疗法的禁忌
冷疗法的禁忌：
1循环障碍
2组织损伤、破裂
3水肿部位
4慢性炎症或深部化脓病灶
5冷过敏者
冷疗禁忌部位
1枕后、耳廓、阴囊——防冻伤
2心前区——防反射性心率、心律异常
3腹部——防腹泻
4足心——防反射性末梢血管收缩或一过性冠脉收缩
热疗的禁忌
1软组织扭伤、挫伤早期
2未经确诊的急性腹痛
3鼻周围三角区感染
4脏器出血
5恶性肿瘤
6金属移植物
保护性隔离：以保护易感人群作为制定措施的主要依据而采取的隔离，又称为反向隔离。隔离的主要措施有：
1设专用的隔离室：患者应住单间病室隔离，室外悬挂明显的隔离标志，病室内空气应保持正压通风，定时换气地面家具等应严格消毒。
2进出隔离室的要求：凡进入病室内人员应穿戴灭菌后的隔离衣帽子口罩手套及拖鞋，未经消毒处理的物品不可带入隔离区，接触患者前后及护理另一位患者前均应洗手。
3污物处理：患者的引流物，排泄物，被其血液和体液污染的物品，应及时分装密闭，标记后送指定
地点。
4探陪要求：凡患有呼吸道疾病者或咽部带菌者，包括工作人员均应避免接触患者，原则上不予探视，探视者需要进入隔离室时应采取相应的隔离措施。
静脉输液Intravenous infusion---将大量无菌溶液或药液直接输入静脉的治疗方法
目的：
1补充水分及电解质，预防和纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
2增加循环血量，改善微循环 ，维持血压及微循环灌注量。
3补充营养，供给热量。
4输入药物，治疗疾病。
静脉输血（blood transfusion）—将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法。
目的：
Ø 补充血容量
Ø 纠正贫血
Ø 补充血浆蛋白
Ø 补充凝血因子
Ø 补充抗体、补体等
Ø 排除有害物质
超声波雾化疗法的注意事项
1护士熟悉雾化器性能，水槽内应保持足够的水量，虽有缺水保护装置，但不可在缺水状态下长时间开机，水温不宜超过60度，
2注意保护雾化罐底部的透声膜及水槽底部的晶体换能器，因透声膜及晶体换能器质脆易破碎，在操作及清洗过程中要轻，防止损坏。
3观察患者痰液排除是否困难，若因粘稠的分泌物湿化后膨胀致使痰液不易咳出时，应予以拍背以协助痰排出，必要时吸痰。
饮食、营养与健康的关系
合理饮食与健康
1、促进生长发育
2、构成机体组织
3、提供能量
4、调节机体功能
危重患者中枢神经系统监测内容：
包括意识水平监测，电生理监测如脑电图，影像学监测如CT与MRI，颅内压测定与脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平的监测，可采用GCS计分，颅内压的测定可了解脑积液压力的动态变化，从而了解其对脑功能的影响。
肌内注射注意事项
1查对和无菌操作；
2配伍禁忌；
32岁以下不宜臀大肌注射；
4断针的处理；
5长期注射更换部位，局部硬结热敷、理疗。
排便失禁指肛门括约肌不受意识控制而不自主地排便。护理措施：
1心理护理
2皮肤护理
3帮助病人重建排便能力：肛门括约肌和分底部肌肉收缩锻炼
4保证摄入充足的液体
5保持舒适
大量不保留灌肠目的：
1解除便秘和肠胀气
2清洁肠道
3稀释并清除肠道内有害物质
4灌入低温液体，为高热病人降温
尿失禁病人的护理
1心理护理：尊重理解，开导鼓励
2皮肤护理：保持床铺干洁；温水清洗会阴；适时按摩受压皮肤
3外部引流：女：女式尿壶；男：尿壶或尿套
4重建正常的排尿功能：
a.持续的膀胱训练：定时使用便器
b.摄入适当液2000~3000ML
c.骨盆底部肌肉力量的锻炼：
5导尿术：定时排放尿锻炼膀胱壁肌肉功能
给药护士的主要职责：
1按医嘱要求准确给药
2严格执行查对制度，做到五个准确
3安全正确用药
4观察用药反应
常见输液故障液体不滴的原因：
①针头滑出血管外 药液注入皮下组织，局部有肿胀、疼痛，应另选血管重新穿刺。
②针头斜面紧贴血管壁 可调整针头位置或适当变换肢体位置。
③针头阻塞 折叠滴管下的输液管，同时挤压近针头端的输液管。若感觉有阻力，且无回血,表示针头已阻塞，应更换针头重新穿刺。
④压力过低 由于病人周围循环不良或输液瓶位置过低所致。可适当抬高输液瓶的位置。
⑤静脉痉挛 由于穿刺肢体暴露在冷的环境中时间过长或输入的液体温度过低所致。局部热敷可缓解痉挛。
医疗护理文件记录的原则：
1及时
2准确
资料必须准确无误，内容为客观事实。
记录者必须是执行者。
记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间。
有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。

3完整
各种文件记录不得丢失、缺页
眉栏、页码、日期、时间填写完整
记录应连续，每项记录后签全名
下列情况必须记录并报告
经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因
提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征
合并症先兆
情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向
意外事件发生经过
病人外出的时间、地点及返院时间
4简要
重点突出、避免过多修辞
使用医学术语和公认的缩写
5清晰
按要求分别使用红、蓝钢笔书写
字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字