小瞳验光在4～6岁视力低常儿童近视眼筛查中的应用.pdf

7 8 2 中国儿童保健杂志 2 0 1 4年 O 7 月第 2 2卷第 7 期 C J C f t C J UL Y 2 O l 4，Vo l 2 2，No 7 小瞳验光在 4-6 岁视力低常儿童近视眼筛查中的应用 戴寅妍，沈斌，夏庆华，蔡蔚，朱剑锋 1上海市长宁区疾病预 防控制 中心，上海 2 0 0 0 5 l；2上海市 眼病 防治 中心，上海 2 0 0 0 4 0 适 宜技 术 摘 要：目的分析上海市长 宁区学龄前儿童散瞳前、后 屈光度的差异，研究在非 睫状肌麻痹状态 下进行大规模 儿 童近视眼筛查 的可行性。方法 整群抽取 3 5所区属公立幼儿园 4 6岁儿童进行视力、屈光筛查，视力低 常患儿行散瞳验 光，比较各年 龄组散瞳前、后屈光状 态，建立散瞳前、后等效球镜 的线 性回归方程，并探 讨在非睫状肌麻痹状 态下近 视眼筛 查 的最佳 阳性界值。结果各年龄组儿童散瞳前、后等效球镜差异具有统计学意义，且存在线性相关。在非睫状肌麻痹状 态下，4岁儿童近视眼筛查的最佳阳性界值为等效球 镜一 1 0 0 D。5 6岁儿童为等效球镜一 0 7 5 D。结论小瞳验光对 于 大规模儿童近视眼的初步筛查是有效可行的。关键词：小 瞳验光；近视眼筛查；儿童 中图分类号：R 7 7 9 7 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 8 6 5 7 9(2 0 1 4)0 7 0 7 8 2 0 3 d o i：1 0 n8 5 2 z g e J z z 2 O H 2 2 O 7 3 8 Us e o f n0 n c y c I O pJ e g i c a ut o r e f r a e t i o n f o r my o p i a s c r e e ni ng i n 4 6-y e a r-o l d c h i l dr e n wi t h po o r e y e s i gh t DAI Yi n y an ，Sl l EN Bi n ，XI A Qi n g h u a ，CAI We i ，ZHUJi a n fe n g (1 C h a n g n i n gDi s t r i c t Mu n i c i p a l Ce n t e r f o r Di s e a s e C o n t r o l a t z d Pr e v e nt i o n，Shan gh ai 2 0 005 1，Ch i na；2 Sh an gha iEy e Di s e as e Pr e v e n t i o n and T r e a t me n t Ce n t e r，Sh an gha i 2 00 0 40，Ch i na)A b s t r a c t：0b j e c t i v e To a n a l y z e t h e d i f f e r e n c e b e t we e n t h e s p h e r i c a l e q u i v a l e n t(S E)b e f o r e a n d a f t e r c y c l o p l e g i a i n p r e s c h o o l c h i l d r e n a n d e x p l o r e t h e e f f e c t i v e n e s s a n d f e a s i b i l i t y o f n o n c y c l o p l e g i c a u t o r e f r a c t i o n(NCAR)f o r l a r g e s c a l e my o pi a s c r e en i ng i n c hi l dr e n M e t ho d s A c l u s t e r s a mpl i ng me t ho d wa s u s e d t O s e l e c t c hi l d r en a g e d 4 t o 6 f r o m 3 5 k i n de r ga r t e n s i n Ch a n g n i n g d i s t r i c t Th e v i s u a l a c u i t y(VA)a n d n o n c y c 1 o p I e g i c a u t o r e f r a c t i o n we r e me a s u r e d i n e v e r y c t l i l d a n d c y c l o pl e g i a a u t or e f r a c t i o n wa s me a s u r e d i n c hi l d r e n wi t h p oo r e ye s i g ht St a t i s t i c a l a na l ys i s a nd l i ne a r r e gr e s s i o n a n al y s i s we r e c o n d u c t e d Th e b e s t p o s i t i v e c u t o f f p o i n t s a n d t h e i r c o r r e s p o n d i n g s e n s i t i v i t i e s a n d s p e c i f i c i t i e s f o r NCAR we r e a l s o e x p l o r e d Re s u l t s S E wa s mo r e p o s i t i v e a f t e r c y c l o p l e g i a wi t h s t a t i s t i c a l s i g n i f i c a n c e t h a n t h a t b e f o r e c y c l o p l e g i a，t h e l i n e a r c o r r e l a t i o n wa s p r o v e d b e t we e n t h e S E b e f o r e a n d a f t e r c y c l o p l e g i a W h e n u s i n g NCAR t o e s t i ma t e my o p i a，t h e b e s t p o s i t i v e c ut o f f po i nt wa s SE l e s s t h a n 一 1 0 0D i n c hi l d r e n a ge d 4 ye a r s o l d a nd SE l e s s t ha n一 0 75 D i n c hi l d r e n a ge d 5 6 y e a r s o l d，r e s pe c t i v e l y Co nc l u s i o n NCAR i s a n e f f e c t i v e a nd f e a s i bl e m e t ho d f o r l a r g e s c a l e m y o pi a s c r e e ni ng i n p r e s c ho ol c hi l dr e n Ke y wo r ds：n onc yc l op l e g i c a ut o r e f r a c t i o n；m y o pi a s c r e e n i n g；c hi l d r en 近 年来，沉 重 的课 业 负 担、电 子 产 品 的普 及、不 良的用 眼卫生 习惯 等使 得 儿 童 近 视 率持 续 升 高，发 病 年龄 有所提 前。而对 于 学 龄 前 儿 童，散 瞳 验 光是 诊断其屈光不正 的金标准【1 ，但 由于多种因素的限 制，无 法适用 于 大 规模 人 群 筛 查。本 文 通 过 在 上海 市 长宁 区 4 6岁 儿 童 中开 展 视 力、屈 光 检 查，旨在 观察分 析视力 低 常儿童 散瞳前、后 屈光 度 的差 异，并 探 讨在 非睫状 肌麻 痹状 态下进 行大 规模 儿 童 近视 眼 筛查 的可行性。1 对 象和 方法 1 1 对 象 2 0 1 3 年 9月 2 0 1 4年 1月采 用 随机 整 群抽样 方法。根 据 样 本 量 公 式 Z P(1 一P)B 以及 2 O l 2学年 长 宁 区 4 6岁 儿童 视 力低 常 率 1 6 6 3 (可信度：1 一a=9 5 )计算，采取 2 O 视力 低常率 的相对误差，并假设本调查 的抽样作用系数 为 1 2 5，调查受 检率 可达 9 O 。最 终 随机 整 群抽 取 长宁 区 3 5 所 区属公 立 幼 儿 园 2 0 1 3学 年 4 6岁 儿 童 4 6 6 7人，删 除诊 断 有 屈 光 不 正 以外 其 他 眼 病 以 及拒 绝签署 知 情 同 意 书 的 4 6人，共 计 4 6 2 1人(受 检率 达 9 9 O 1 )。由社 区卫 生 服务 中 心 眼 科 医生 进 园采用 国际 标 准视 力 灯 箱 进 行远 视 力检 查，由定 点医院专业医师进行小瞳验光及眼位检查。4岁儿 童双 眼任 一 眼裸 眼 视 力 4 8者、5 6岁 儿 童 双 眼 任一 眼裸 眼视 力 4 9者 为 视 力 低 常，这 些 儿 童 由 家长 带往定 点 医院作进 一 步眼科 检 查，共计 6 4 2人，其 中，男生 3 3 8人，女 生 3 0 4人。1 2 方 法 1 2 1 视 力及 眼 部检 查 由定 点 医 院专 业 医 师 承 担，费用减 免。用标 准远、近对数 视 力表 对 学生 进行 远、近视力 检查。用裂 隙灯 和 眼底 镜 进 行 眼 部 常 规 检查。用佳能 TX 一 1 0仪器检查 眼压以判定 是否适 合散瞳。用 NI DE K7 1 0 0型电脑验光仪散瞳验光。1 2 2 散 瞳验光 根据 眼部 常规 检查 结果，告 知适 合散 瞳 的视力 低 常 患儿 相 关 注 意 事 项，在 其 自愿 的 中国儿童保健杂志 2 0 1 4年 O 7月第 2 2卷第 7 期C J C HC J UL Y 2 0 1 4，V o l 2 2，No 7 7 8 3 前 提下，用快 速散 瞳 剂“托 吡 卡胺”散 瞳 ，在 结 膜 处 滴 3次，每次 间隔 5 mi n。药 物 滴 注 3 0 mi n后 通 过 自动验光仪进行散瞳验光。每只眼连续验光 3次并 记 录，取 其平 均数 进行 统计 分 析。1 3 近 视 眼诊 断界值本 文 以散 瞳验 光 为 金标 准，采用 等效 球镜(S p h e r i c a l E q u i v a l e n t，S E)统计 分 析，即 S E D S+1 2 DC(DS：球 镜 光 度，D C：柱 镜 光 度)，S E 一 0 5 O D为近 视 眼【。】。1 4 统 计 学方 法对 所有 检 查 结 果 用 E x c e l 2 0 0 7 及 S P S S 1 3 0软 件进 行 统 计 分析，P 0 0 5有 统 计 学意 义。2 结 果 2 1 散 瞳前、后 屈 光状 态 比较在 6 4 2人(1 2 8 4只 眼)中，散 瞳 后 S E 一 0 5 0 D 共 有 4 6 7 只 眼，占 3 6 3 7 。儿 童散 瞳 前、后 S E均 发 生 改 变，经 t 检 验，差 异 均有 统计 学 意 义(P 均 一 0 0 0 0)；分 年 龄 组 计 算 儿 童 同一 眼 散瞳前、后 S E 的差 值，变 化 幅度 随 着年 龄增 长而 减小，经 方差 分析，差 异有 统 计 学 意 义(F=：=5 9 7 3，P0 0 5)。见表 1。2 2 散 瞳 前、后 S E 的 直 线 回 归 关 系 将 散 瞳 前 S E作 为 自变量，用 X 表示；散 瞳后 S E 作为 应变 量，用 y表 示。运用 一 元线 性 回归模 型拟 合变 量(X、y)直 线 回归 方 程，即：yb。+b X，式 中 b。、b 为 待 定 参 数，b。为常 数项，b 为 回归 系数，其 显著 性检 验 采 用 F检验。见 表 2。表 1 各 年龄组散瞳前、后屈光状态 比较()i n e a c h a ge gr o up (4-s)表 2 各年龄组散瞳前、后 S E的直线回归关系 Ta b 2 Li n e a r r e gr e s s i on o f SE be f or e an d a f t e r c y c l opl e g i a i n e a c h a ge gr o up 2 3 不 同 阳性界 值 下 小 瞳验 光 筛 查近 视 眼 的 灵敏 度和 特异 性 比较 以散 瞳后 S E 一 0 5 0 D作 为 近视 眼诊 断 金 标 准，采 用 散 瞳 前 小 瞳 验 光所 得 S E进 行 近视 眼筛查，比较 各 年 龄组 不 同 阳性 界值 下 筛 查 的 灵敏度、特 异度、阳性 预测值 与 约登指 数。见表 3。表 3 4 6岁儿童不同阳性界值 下小 瞳验 光筛查近视眼的灵敏度和特异性 Ta b 3 S e ns i t i v i t y a nd s pe c i f i c i t y o f NCAR f o r my opi a s c r e e n i n g a t di f f e r e nt po s i t i v e c u t of f p oi nt i n 4 6 y e a r s ol d c hi l d r e n 注：灵敏度、特异度最佳组合。3 讨 论 3 1 学龄 前 儿童 散 瞳前、后 S E 的 变化规 律 本 文 数据 显示，各 年龄 组 儿 童 散 瞳 前、后 S E变 化 明 显，散瞳 前 平 均 S E 随年 龄 增 长 呈 现 负 屈 光 度 加 深，散 瞳后平 均 S E 随 年 龄增 长呈 现 正 屈 光 度 逐 渐 下 降，且 同一 眼 散 瞳 前、后 S E变化 幅度 随年 龄 增 长 而 减 小。提示儿童正值视觉发育期，眼调节能力较强，在 自然状 态 下，视 近 物 时，睫 状 肌 收缩，晶 状体 悬 韧 带 7 8 4 中 儿童保健 杂志 2 0 1 4年()7月第 2 2卷第 7期 cI f C 1 UI Y 2 0 1 4，Vo l 2 2，No 7 松 弛，晶状体 变 凸，屈光 力增强，此 时属 于动态 屈光。通 过散 瞳使 睫状 肌麻痹、瞳孔 放大，屈 光不 受 调节 影 响，便可测得 真实的静态 屈光【。但 随着年龄 增 大，儿 童 晶状 体 弹性逐渐 下 降，睫状 肌 收缩 与 否对 儿 童 晶状 体 的厚度 和屈 光 力 的影 响减 小，眼调 节 力 有 减弱 的趋势，故 睫 状 肌麻 痹 对 儿 童屈 光 状 态 的影 响 相应 减小 ，在 分 析 散 瞳 前、后 S E 的变 化 规 律 时，便不能将各年龄组等同。3 2 非 睫状肌 麻 痹 状 态下屈 光状 态预 测 系统 的初 步建 立 散 瞳 验 光 虽 是 诊 断 儿 童 届 光 不 正 的金 标 准，但 对 于大规 模 人 群水 平 的筛 查 现 场，其 耗 时 长、依从 性差，散 瞳后 儿 童 可 出现 畏 光、视 物 不 清、阅读 困难 等，因而不 宜 推 广。为 探 q-J J,瞳验 光 在 大 规 模 儿童 屈光 筛查 中应 用 的可行 性，本 文 引入 直 线 相 关 和 回归分 析 的统 计 学方 法。结果 显示，各 年 龄 组 散 瞳 前、后屈 光度 均呈现 线性 相关，回归方 程经 显著 性 检验有统计学意义。根据不 同年 龄，将散 瞳前 S E (X)带人 相应 的 回归方 程，可 对 散 瞳 后 S E(Y)及 其 波 动范 围进行 预 测，为 非 睫状 肌 麻 痹状 态 下筛 查 儿 童屈 光 不正提供 理论 依据。3 3 非 睫状 肌麻 痹状 态下 近视 眼 筛查 最 佳 阳性 界 值 的探 讨 小瞳 验光 趋 向于 高估儿 童 近视状 态【。但 M C o r d o n n i e r 等 r。认 为 只要 将 近 视 眼筛 查 的 阳 性 界值作 相应 调 整，在 非 睫状 肌 麻 痹 状 态 下进 行 屈 光 检查 能够作 为一 种简易 有效 的筛 查手 段。本 文数 据 显示，在各 年龄组 中，随着近 视眼 筛查 阳性 界 值 的 降低，灵 敏度逐 渐 下降，特 异度 和 阳性预 测 值逐 渐 上 升；换 言之，将 近 视 眼筛 查 阳性 界 值 定 的越 低，漏 诊 率 越高，误诊 率越 低。为兼顾 高灵 敏度 与特 异 度，尽 量降低 漏诊率 和误 诊率，本文 引入 约登 指数(灵 敏 度+特异度一1，表示筛检方法发现真正病人与非病人 的总能 力)，数 值 越 高 筛 查 准 确 性 越 好。经 分 析 比 较，在 4岁儿 童 中，以小 瞳验 光 所 得 S E 1 0 0 D 为 阳性界值，区分近视眼与非近视眼效果最佳；在 5 6 岁 儿童 中，以小瞳验 光所 得 S E 一 0 7 5 D为 阳性 界 值，区分近视 眼与 非近视 眼效 果最 佳。综 上所 述，小 瞳 验 光对 于 儿童 群 体 性 的 屈 光 状 态预测 以及 近视 眼初步 筛查(定性 诊断)是 有效 可 行 的。，对 近视 眼 的早 发 现、早 诊 断、早 治 疗 有 积 极 的意义。但值得注意的是，小 瞳验 光由于不能去除 调 节因素，其 结 果 无 法 客观 反 映儿 童 屈 光 状 态l l，因而不能作为临床诊断近视眼和配镜处方的依据，对于筛查阳性的患儿仍需前往正规医疗机构进行散 瞳验 光 以确 诊口 ，并 接受 必要 的治疗 和矫 正措施。2 0 1 3年 4月 l 5日卫生部妇幼保健与社区卫生司 基 金 项 目：长宁 区加 强 公 共 卫 生 体 系 建 设 三 年 行 动 计 划(2 O】l 2 O l，年)公共卫生惠民服务项 目 作者简介：戴寅妍(1 9 8 7)，女，上海人，本科学历，主要研究方 向为眼 病 防 治。数 字 出版 网 址：h t t p：ww wc n k i n e l k c ms d e【a l l 6 1 1 3,t 6 R 2 O 1 4 O 5 O 9 1 7 1 1 0 l 8 h t ml 收 稿 日期：2 0 l 4 0 2 1 l 本 刊 网址：www c j c h c 1 l e t 丁 于 0尾 J 发 上 视 开 的 政 一 一 剐 川 n 一 下 作 重 或 宜 为 参