NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则,NSTE-ACS,诊治解读,（意见征集稿）,1,2,急性冠脉综合征（,ACS,）临床分类,Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.,Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.,ST,段抬高,入院,胸痛,拟诊,ECG,心肌损伤,标志物,诊断,非,ST,段抬高,UA,NSTEMI,STEMI,ACS,ST-T,改变,不升高,升高,不完全,闭塞,完全,闭塞,正常或不确定,UA,：不稳定型心绞痛,NSTEMI,：非,ST,抬高型心梗,STEMI,：,ST,段抬高型心梗,3,UA,诊断标准,1.,临床发作特点：,表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,2.,心电图表现：,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,压低,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,）,3.,心脏损伤标志物,心肌损伤标志物不升高,注：,心电图表现为一过性,ST,段压低、抬高（变异型心绞痛）和,T,波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；,不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。,参照,冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准,4,NSTE-MI,诊断标准,心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的,99,百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：,1,缺血症状（缺血性胸痛大于,15,分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）,2,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,段压低,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,）,NSTEMI,的胸痛与,UA,相似，但是比,UA,更严重，持续时间更长；,也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；,与,STEMI,不同，此类患者心电图不表现为,ST,段抬高，而是,ST,段压低和,T,波倒置等,动态变化,5,2014 AHA/ACC NSTE-ACS,指南,6,新指南令人瞩目的改变：,使用,NSTE-ACS,新标题，,替代了,UA,和,NSTEMI,The new title,“NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes,”emphasizes the continuum between UA and NSTEMI.At presentation,patients with UA and NSTEMI can be indistinguishable and are therefore considered together in this CPG.,新标题“,NSTE-ACS,”，强调,UA,和,NSTEMI,病理机制的连续性。事实上，在当前临床中，,UA,和,NSTEMI,表现无异，难于区分。,Amsterdam EA,et al.2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline.,Circulation,.2014;000:000000.,7,随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，,心肌坏死标记物阴性的,ACS,越来越罕见,UA and NSTEMI are closely related conditions whose pathogenesis and clinical presentations are similar but vary in severity.The conditions differ primarily by whether the ischemia is severe enough to cause myocardial damage leading to detectable quantities of myocardial injury biomarkers.However,with the increasing sensitivity of troponin assays,biomarker-negative ACS(i.e.,UA)is becoming rarer.,UA,和,NSTEMI,的病理机制和临床表现相似，其区别在于严重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足以引起心肌损伤，并导致可检测到的大量心肌损伤标记物。,随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌梗死标记物阴性的,ACS,（如，,UA,）越来越罕见。,Amsterdam EA,et al.2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline.,Circulation,.2014;000:000000.,8,2013 Circulation,杂志曾发表综述：,不稳定心绞痛（,UA,）：该唱起挽歌,了,？,使用更敏感的心肌坏死标记物，尤其是肌钙蛋白（,cTn,），逐步减少了无,MI,的,NSTE-ACS,的患者，即不稳定心绞痛（,UA,）患者的诊断。,在,2008-2009,年,WHO,有关,MI,定义的报告中曾声称“过去许多被诊断为不稳定心绞痛（,UA,）的患者，现在将被诊断为心肌梗死（,MI,）”,Braunwald E 127:2452-2457,9,回顾性研究提示，,NSTE-ACS,预后风险不容忽视！,30,天和,6,个月死亡率等于或超过,STEMI,患者,T,波倒置：,1.7%,ST,段压低：,5.1%,ST,段抬高：,5.1%,ST,段先抬高后压低：,6.6%,不同心电图,ST,段改变患者的近远期预后比较,T,波倒置：,3.4%,ST,段压低：,8.9%,ST,段抬高：,6.8%,ST,段先抬高后压低：,9.1%,随机后时间（天）,随机后时间（天）,发病后,30,天,发病后,6,个月,回顾性分析，在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰的,13,个国家的,373,家医院入选,12142,例入院,12,小时内报告心肌缺血症状，同时,ECG,明确有心肌缺血信号的患者。主要终点：,ECG,改变预测,30,天死亡和再梗死的能力。,Saronitto S,et al.JAMA.1999;281(8):707-13.,死亡率（,%,）,死亡率（,%,）,10,前瞻性,EPICOR-Asia,同样证实：亚洲,NSTE-ACS,患者,1,年总血栓事件*率显著高于,STEMI,患者,Yong Huo,et al.ESC 2014 poster.,10.9%,*,9.4%,*,7.1%,*与,STEMI,相比，,P20min,）静息时胸痛,长时间（,20min,）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能；静息时胸痛（,20min,）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能,临床表现,缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄,75,岁,年龄,心电图,静息时胸痛伴一过性,ST,段改变（,0.05mV,），,aVR,导联,ST,段抬高,0.1mV,，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速,T,波倒置,0.2mV,，病理性,Q,波,胸痛时心电图正常或无变化,心脏损伤标志物,明显增高（即,cTnT0.1ug/L,）,轻度增高（即,cTnT0.01ug/L,，但,0.1ug/L,）,正常,NSTE-ACS,早期危险分层,15,NSTE-ACS,常用风险积分系统,TIMI,（,Thrombolysis In Myocardial Infarction,）危险积分,GRACE,（,Global Registry of Acute Coronary Events,）预测积分,CRUSADE,出血积分系统,根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。,16,TIMI,危险积分,采用的预测变量因子为,7,项，包括：,65,岁以上,存在,3,个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史）,既往已知冠心病,7,天内已服阿司匹林,24,小时内发作,2,次以上心绞痛,心电图,ST,段变化,血心肌标志物升高（,CKMB,、,CRP,）,每项,1,分，,0-2,分为低危，,3-4,分为中危、,5-7,分为高危。,J.2006;online,38985.646481.55,危险,级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108,140,3,危险,级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88,118,8,GRACE,评分模型,www.outcomes-umassmed.org/grace/,GRACE,危险评分是,多指标,、,多级分值,的评分系统,入院时,8,项参数，包括年龄、心率、血压、,ECG,、心肌酶等常规指标，及,Killip,分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素,出院时的,9,项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内,PCI,、院,CABG,、既往陈旧心梗病史、心电图,ST,段压低、心肌标记物水平、充血性心衰,18,GRACE,评分（住院期）,年龄,(,岁）,得分,心率,(,次,/min),得分,收缩压,(mmHg),得分,肌酐,(mg/dL),得分,Killip,分级,得分,危险因素,得分,30,0,50,0,80,58,0-0.39,1,0,入院时心脏骤停,39,30-39,8,50-69,3,80-99,53,0.4-0.79,4,20,心电图,ST,段改变,28,40-49,25,70-89,9,100-119,43,0.8-1.19,7,39,心肌坏死标志物升高,14,50-59,41,90-109,15,120-139,34,1.2-1.59,10,59,60-69,58,110-149,24,140-159,24,1.6-1.99,13,70-79,75,150-199,38,160-199,10,2.0-3.99,21,80-89,91,200,46,200,0,4,28,90,100,危险级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108,140,3,Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,手工计算得分,最终确定死亡风险,19,GRACE,评分（出院至,6,个月）,手工计算得分,最终确定死亡风险,年龄,(,岁）,得分,心率,(,次,/min),得分,收缩压,(mmHg),得分,肌酐,(mg/dL),得分,危险因素,得分,30,0,50,0,80,24,0-0.39,1,充血性心力衰竭病史,24,30-39,0,50-69,3,80-99,22,0.4-0.79,3,住院期间未行,PCI,14,40-49,18,70-89,9,100-119,18,0.8-1.19,5,心肌梗死既往史,12,50-59,36,90-109,14,120-139,14,1.2-1.59,7,ST,段压低,11,60-69,55,110-149,23,140-159,10,1.6-1.99,9,心肌坏死标志物升高,15,70-79,73,150-199,35,160-199,4,2.0-3.99,15,80-89,91,200,43,200,0,4,20,90,100,危险级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88,118,8,Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,20,NSTE-ACS,出血风险评估,：,CRUSADE,出血积分系统,危险因素,积分,危险因素,积分,基线血细胞容积（,%,）,性别,120,0,111120,10,收缩压（,mmHg,）,121,11,90,10,心力衰竭体征,91100,8,否,0,101120,5,是,7,121180,1,外周血管疾病或卒中,181200,3,否,0,201,5,是,6,ESC,的,NSTE-ACS,新指南推荐采用,CRUSADE,评分对患者出血风险和远期预后进行评估。,21,NSTE-ACS,出血风险评估,：,CRUSADE,出血积分系统,风险,积分,出血发生率（,%,）,很低,120,3.1,低,2130,5.5,中度,3140,8.6,高,4150,11.9,很高,5191,19.5,22,治疗方案选择及依据,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,保守治疗,在强化药物治疗的基础上，,中高危患者,优先选择,PCI,或,CABG,对于,低危患者,，优先选择保守治疗；病情稳定后，,可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建,23,到达医院后立即使用药物,缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油,0.3-0.6mg,，每,5,分钟重复一次，总量不超过,1.5mg,；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。,抗血小板：,入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种,P2Y12,受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂。,根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。,抗凝药物：,无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和,/,或出血风险、疗效和,/,或安全性选择抗凝剂。,如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测,INR,；并依据病情需要调整抗栓药物。,24,到达医院后立即使用药物,他汀类药物：,NSTE-ACS,患者均应给予强化他汀类药物治疗,准备行,PCI,的,NSTE-ACS,患者，推荐在,PCI,前使用大剂量负荷他汀治疗,阿托伐他汀,4080mg,或 瑞舒伐他汀,20mg,阻滞剂：,除非不能耐受或有禁忌证，常规使用,受体阻滞剂,ACEI,：,除非不能耐受或有禁忌证，所有,NSTE-ACS,患者应接受,ACEI,治疗，对于不能耐受,ACEI,的患者，可考虑应用,ARB,25,治疗方案选择及依据,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,保守治疗,在强化药物治疗的基础上，,中高危患者,优先选择,PCI,或,CABG,对于,低危患者,，优先选择保守治疗；病情稳定后，,可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建,26,冠脉血运重建治疗,根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血运重建的最佳时间以及优先采用的方法（,PCI,或,CABG,）。,在,强化药物治疗的基础,上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。,低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。,对所有进行冠脉造影和,/,或,PCI,的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评估结果采取预防措施。,27,冠脉血运重建治疗,PCI,有下列情况时，可于,2,小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合,PCI,者，实施,PCI,治疗：,在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；,心肌标志物升高（,cTnT,或,cTnI,）；,新出现的,ST,段明显压低；,心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；,血流动力学不稳定；,持续性室性心动过速。,无上述指征的中高危患者可于入院后,12,48,小时内进行早期有创治疗,28,冠脉血运重建治疗,CABG,对于,左主干病变,、,3,支血管病变,或,累及前降支的,2,支血管病变,，且,伴有左室功能不全或糖尿病者,首选；,对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施,PCI,干预的患者，如狭窄程度小于,50%,，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗。,29,治疗方案选择及依据,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,保守治疗,在强化药物治疗的基础上，,中高危患者,优先选择,PCI,或,CABG,对于,低危患者,，优先选择保守治疗；病情稳定后，,可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建,30,保守治疗,对于低危的患者可先进行,单纯药物治疗,，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等,但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间,再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者,应尽早或择期冠脉造影及,PCI,治疗,31,32,急性期,ACS,的病理生理基础,周玉杰,葛均波,韩雅玲,.,防栓抗栓现代治疗策略,.,人民卫生出版社,.2006.,Pollack CV Jr,Goldberg AD.,J Emerg Med.2008;34(4):417-28.,胶原,暴露,组织,因子,血栓,斑块破裂,内皮损伤,血管收缩,血小板,活化,血小板,粘附、聚集、释放,凝血酶,IIa,凝血酶原,II,凝血,瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,PF3,血流减慢,血块收缩,坚固,非,ST,段抬高,ACS,是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成,33,急性期后斑块愈合缓慢，,ACS,病理基础长期存在,Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.,Circulation.2003;108(14):1664-72.,Vizioli L,Muscari S,Muscari A.,Int J Clin Pract.2009;63(10):1509-15.,*罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变,罪犯病变,/,斑块,非罪犯病变,/,罪犯病变外斑块,斑块愈合缓慢,血栓残留,内皮功能长期受损,支架术后,溶栓后,PTCA,后,血小板,激活、聚集,血栓形成,ACS,患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险,34,NSTE-ACS,患者急性期和长期药物规范化治疗,Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.,急性期,长期二级预防,抗缺血和其它治疗,硝酸酯类、,受体阻滞剂、,ACEI/ARB,、,CCB,、他汀等,非药物干预,戒烟、控制体重、适度运动等,抗血小板治疗,阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、血小板,GP IIb/a,受体抑制剂等,控制心血管危险因素,降压、调脂、血糖管理,抗凝治疗,肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等,药物治疗,抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等,ACEI/ARB,，,受体阻滞剂等,35,选择用药,抗心肌缺血治疗,剂量推荐,推荐及证据水平,硝酸酯类,有胸痛或心肌缺血表现的患者,无禁忌症患者应立即舌下含服硝酸甘油,0.3-0.6mg,，每,5,分钟重复,1,次，总量不超过,1.5mg,；,静脉给药用于顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭患者；起始剂量,5-10g/min,，每,3-5min,以,5-10g/min,递增，一般不超过,200g/min,，收缩压一般应不低于,110mmHg,，稳定后尽快转口服,I;A,I;C,钙通道阻滞剂,应用,受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压,可加用长效的二氢吡啶类,CCB,；,如患者不能耐受,受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类,CCB,（例如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯合用；,短效,CCB,易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用于,NSTE-ACS,患者；,非二氢吡啶类,CCB,尽量避免与,受体阻滞剂合用,I;C,I;B,2012,年非,ST,段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,36,选择用药,抗心肌缺血治疗,剂量推荐,推荐及证据水平,受体阻滞剂,如无明确的禁忌症（例如急性收缩性心力衰竭时）或对,受体阻滞剂不能耐受，,NSTE-ACS,患者应该常规使用,对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后,24h,内开始治疗；,常用阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等；,对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉,受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）；,静脉艾司洛尔,0.5mg/kg/min,约,1,分钟，随后以,0.05mg/kg/min,维持；如疗效不佳，,4min,后可重复给予负荷剂量并将维持剂量增加，最大至,0.2mg/kg/min,；,静脉美托洛尔,2.5-5mg,（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少,5min,），,30min,后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状酌情重复给药，总量不超过,10mg,；,病情稳定后改口服,I;B,2012,年非,ST,段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,37,选择用药,抗血小板治疗,保守治疗患者,剂量推荐,阿司匹林,所有,NSTE-ACS,患者,长期二级预防,尽早给予阿司匹林负荷剂量,150-300mg,，,随后,75-100mg/d,应终身服用阿司匹林,75-100mg/d,P,2,Y12,受体抑制剂,不准备早期（,5,天内）诊断性冠状动脉造影或,CABG,的,NSTE-ACS,长期二级预防,立即氯吡格雷负荷剂量,300mg,，继以,75mg,替格瑞洛,180mg,，继以,90mg bid,；,氯吡格雷,75mg/d,或替格瑞洛,90mg bid,最好使用一年,联用糖蛋白,b,a,受体拮抗剂，不推荐提前应用,中高危,NSTE ACS,患者（尤其是肌钙蛋白升高、,ST,段压低或糖尿病）,口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作为初始治疗,出血危险较高患者慎用或禁忌,2009,年,急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,38,选择用药,抗凝治疗,剂量推荐,推荐及证据水平,所有,NSTE-ACS,患者在无明确禁忌症时,均推荐接受抗凝治疗,I;A,保守治疗,不准备,24h,内行血运重建的患者,单纯保守治疗且出血风险增高的患者,建议低分子肝素抗凝；,磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素,选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素；,抗凝应维持至出院,IIa;A,IIa;B,I;B,I;A,准备行,PCI,准备行,PCI,的患者,建议开始选择依诺肝素（,1mg/kg,，皮下注射,2,次,/,天）或普通肝素、,磺达肝癸钠；,使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（,50-85U/kg,，根据,ACT,调整）,I;A,I;A,不主张肝素（普通肝素,/,低分子肝素）交换使用,IIIB,2012,年非,ST,段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,39,选择用药,抗血小板治疗,行,PCI,患者,剂量推荐,推荐及证据水平,阿司匹林,术前已长期服用的患者,以往未服用的患者,应在,PCI,前服用,100-300mg,；,应在,PCI,术前至少,2h,，最好,24h,前服用,300mg,术后,100mg,长期维持,I;C,I;C,P,2,Y12,受体抑制剂,替格瑞洛,氯吡格雷,以往未服用者,以往已服用者,180mg,负荷剂量，其后,90mgbid,维持,600mg,负荷剂量，其后,75mg/d,维持,有研究表明，术后,150mg,，维持,7,天后改为,75mg/d,维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血；,300-600mg,负荷剂量,双联抗血小板治疗至少,12,个月,I;B,I;A,I;A,I;B,联用糖蛋白,b,a,受体拮抗剂，不推荐提前应用,III;B,高血栓负荷证据患者,术中用替罗非班,IIa;B,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012(,简本）,40,选择用药,其它药物,剂量推荐,推荐及证据水平,ACEI/ARB,除非不能耐受，所有患者,对于不能耐受,ACEI,的患者,应接受,ACEI,治疗,可考虑应用,ARB,治疗,I;C,他汀类,所有患者,如无禁忌症，无论基线,LDL-C,水平如何，所有患者（包括,PCI,术后）,应在入院,24h,内测定空腹血脂水平；,均应给予他汀类药物治疗，,使,LDL-C,达到,2.6mmol/L(100mg/dl),进一步降低至,1.82mmol/L(70mg/dl),；,LDL-C,达标后，长期维持治疗，有利于冠心病二级预防,I;C,I;A,I;A,IIa;A,控制冠心病危险因素，如降脂、降压、控制血糖，以及控制心律失常，改善心功能的药物应依据患者病情合理使用,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012(,简本）,41,42,健康教育,在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险,二级预防,阿司匹林,100mg,长期使用；,氯吡格雷,/,替格瑞洛,使用,12,个月；,无禁忌证时，使用,受体阻滞剂；,若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用,ACEI,或,ARB,健康教育,生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复,控制危险因素,如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；,积极治疗高血压，降血压控制,130mmHg,；,积极治疗糖尿病，使,HbA1,C,6.5%,；,长期使用他汀类药物，使,LDL-C,达到,2.6mmol/L(100mg/dl),，进一步降低至,1.82mmol/L(70mg/dl),43,遵循规范,及时诊治,分层施治,规范方案,二级预防,小结,44,谢 谢,45,