特殊教育学校聋生心理健康调查问卷.doc

特殊教育学校聋生心理健康调查问卷亲爱的同学们：你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！年龄：（ ）岁 年级：（ ） 姓名：（ ）一、家庭环境1你目前的居住情况（ ）A、和父母 B、和父母中的一个 C、和爷爷奶奶、外公外婆 D 、和亲戚2你的父母是否离异（ ）A、是 B、否3.你觉得父母爱你的程度（ ）A、非常爱 B、 一般 C、不爱4.一年中你与父母在一起的时间（ ）A、 4、5天 B、15天左右 C、一个月 D、三个月 E 、半年或半年以上3 .爸爸妈妈不在家感到不安。（ ）A、是 B、不是5.你有几个兄弟姐妹（ ）A、1个 B、2个 C、 3个6.你家的生活状况（ ）A、无收入生活非常困难 B、有收入生活困难 C、有收入生活较好 D、收入高生活富裕二、学校环境 1、你入学的年龄是（ ） A、5岁以下 B、 5岁以上 C、7岁以上 D、十岁以上2 、你到学校的心情是（ ） A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快3.在学校和同学在一起，你感到（ ）A、快乐 B、 一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑4、你上学读书是为了（ ）A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习5、对学校的纪律和常规要求你会（ ）A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、 经常违犯三、社会环境1、你觉得在社会中别人（ ）A、尊重你 B、一般、没感觉 C、冷漠，看不起你2、你觉得在社会中与别人交往（ ）A、很难沟通 B、 可以沟通有一定困难 C、容易沟通没什么困难3、与新朋友在一起（ ） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩4、见了认识的长辈你会（ ）A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来 5、家里来了陌生客人：（ ）A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生四、性格与情感1、你喜欢的环境是（ ） A、安静房间 B、和朋友一起玩耍 C、和家人一起看电视 D、喧闹的公园或街市2 、受到委屈时（ ）A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 D、砸东西3、你心中的秘密最想告诉（ ）A、老师 B、家长 C、 好朋友 D、谁也不说4、看电视遇到伤心或感人处时（ ）A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动5、课堂上老师提问你会（ ）A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答6、期末考试时（ ）A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张7、对小动物，你（ ）A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死8、做事不成功时，你会（ ）A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做，发脾气9、竞选干部时（ ）A、我能行 努力争取 B、当干部要多做事 C、无所谓 D、不愿当 E、我不行五、行为与表达1、与同学或家人发生矛盾时（ ）A、讲道理，化解矛盾 B 、我是对的，和同学大声争吵 C、生气的大声吵，摔东西，打架2、东西被人偷了（ ） A、询问同学 B、 报告老师 C、怀疑同学并搜查同学桌子 D 、别人偷我的，我也偷别人的3、做错了事被老师批评（ ）A、承认错误马上改正 B、表面承认心里不服气 C、不承认错误闹情绪躲起来D、自残或做危险的事威胁老师4、你看到你的同学在班中出丑，其他同学都笑了，你会（ ） A、一起开心地笑； B、劝阻其他同学不要笑了； C、当作没有发生； D、觉得他活该；5、当别人不小心踩了你一脚时（ ）A、原谅 B、要求对方道歉 C、 骂对方 D、反踩他一脚6、老师布置的作业（ ）A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩7、学校做清洁时（ ）A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C 自己休息，叫别人帮自己做8、课间同学意外摔倒受伤了（ ）A、跟我没关系 B、赶紧扶起来 C、询问受伤情况，叫同学守着，自己去报告老师2