1、特殊教育学校聋生心理健康调查问卷亲爱的同学们：你好！这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与！年龄：（ ）岁 年级：（ ） 姓名：（ ）一、家庭环境1你目前的居住情况（ ）A、和父母 B、和父母中的一个 C、和爷爷奶奶、外公外婆 D 、和亲戚2你的父母是否离异（ ）A、是 B、否3.你觉得父母爱你的程度（ ）A、非常爱 B、 一般 C、不爱4.一年中你与父母在一起的时间（ ）A、 4、5天 B、15天左右 C、一个月 D、三个月 E 、半年或半年以上3 .爸爸妈妈不在家感到不安。（ ）A、是 B、不是5.你有几个兄弟姐妹（ ）A、1个 B、2个
2、 C、 3个6.你家的生活状况（ ）A、无收入生活非常困难 B、有收入生活困难 C、有收入生活较好 D、收入高生活富裕二、学校环境 1、你入学的年龄是（ ） A、5岁以下 B、 5岁以上 C、7岁以上 D、十岁以上2 、你到学校的心情是（ ） A、愉快 B、一般 C、有时烦 D、不愉快3.在学校和同学在一起，你感到（ ）A、快乐 B、 一般 C、不合群 D、孤独 E、自卑4、你上学读书是为了（ ）A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习5、对学校的纪律和常规要求你会（ ）A、自觉遵守 B、老师来就遵守 C、有时违犯 D、 经常违犯三、社会环境1、你觉得在社会中别人（ ）A、尊重你
3、B、一般、没感觉 C、冷漠，看不起你2、你觉得在社会中与别人交往（ ）A、很难沟通 B、 可以沟通有一定困难 C、容易沟通没什么困难3、与新朋友在一起（ ） A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩4、见了认识的长辈你会（ ）A、主动热情招呼 B、不好意思 C、躲起来 5、家里来了陌生客人：（ ）A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生四、性格与情感1、你喜欢的环境是（ ） A、安静房间 B、和朋友一起玩耍 C、和家人一起看电视 D、喧闹的公园或街市2 、受到委屈时（ ）A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 D、砸东西3、你心中的秘密最想告诉（ ）A、老师 B、家长 C
4、、 好朋友 D、谁也不说4、看电视遇到伤心或感人处时（ ）A、跟着流泪 B、没有眼泪 C、那是假的 D、非常激动5、课堂上老师提问你会（ ）A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答 D、老师抽问才答，一般不回答6、期末考试时（ ）A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张7、对小动物，你（ ）A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死8、做事不成功时，你会（ ）A、不服气，再做 B、总结教训 C、请别人帮助 D、不再做，发脾气9、竞选干部时（ ）A、我能行 努力争取 B、当干部要多做事 C、无所谓 D、不愿当 E、我不行五、行为与表达1、与同学或家人发生矛盾时（ ）A、讲
5、道理，化解矛盾 B 、我是对的，和同学大声争吵 C、生气的大声吵，摔东西，打架2、东西被人偷了（ ） A、询问同学 B、 报告老师 C、怀疑同学并搜查同学桌子 D 、别人偷我的，我也偷别人的3、做错了事被老师批评（ ）A、承认错误马上改正 B、表面承认心里不服气 C、不承认错误闹情绪躲起来D、自残或做危险的事威胁老师4、你看到你的同学在班中出丑，其他同学都笑了，你会（ ） A、一起开心地笑； B、劝阻其他同学不要笑了； C、当作没有发生； D、觉得他活该；5、当别人不小心踩了你一脚时（ ）A、原谅 B、要求对方道歉 C、 骂对方 D、反踩他一脚6、老师布置的作业（ ）A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩7、学校做清洁时（ ）A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C 自己休息，叫别人帮自己做8、课间同学意外摔倒受伤了（ ）A、跟我没关系 B、赶紧扶起来 C、询问受伤情况，叫同学守着，自己去报告老师2
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