肛裂非手术疗法.doc

肛裂
总论
肛裂是内括约肌表面的肛管上皮组织的全层裂开，局部表现为纵行的梭形溃疡，往往反复发作，难以愈合，逐渐形成慢性肛裂。溃疡创面局限于肛缘和齿线之间，通常单发，多位于后正中线，男性多位于后正中线，女性多位于前正中线。肛裂好发于30~40岁，我国统计资料显示男性多于女性，但欧美资料显示20岁以下女性比男性多2倍以上。

临床主要表现为排便引起的周期性肛门部疼痛，常伴有便秘和大便少量出血，治疗不及时可转为慢性，并出现肛门部哨兵痔、肛乳头肥大、肛旁脓肿以及皮下肛瘘等。
肛管裂口、哨兵痔和乳头肥大常同时存在，称为“肛裂三联症”。肛裂的病理改变包括裂口、乳头肥大、哨兵痔、肛窦炎、皮下瘘、肛门梳硬结 。具有“四最”特点：病变最小、痛苦最大、诊断最易、治法最多。

肛裂是一种独立的疾病，它不同于人体其他部位的溃疡。它有特殊的临床表现，即①剧痛；②好发于肛后中线；⑧低愈合率；④缺乏肉芽组织；⑤裂口皮肤不生长；⑥肛管高压；⑦常伴发肛乳头肥大和哨兵痔。
肛裂可继发于溃疡性结肠炎、肉芽肿性结肠炎、结核性溃疡、梅毒、恶性血液病等，凡是溃疡不位于中线或者没有肛门周期性疼痛、没有肛裂溃疡二联症典型表现的患者，应进一步诊断性化验和活组织检查，以排除其他疾病可能。
肛裂的发生与肛管的解剖缺陷、大便干结、排便时过度用力等因素有关，慢性肛裂是由于肛管的扩张力与约束力之间的平衡失调，导致肛管皮肤裂伤，并在此基础上局部继发感染而逐步形成的。软化和通畅大便，减轻疼痛、消除括约肌痉挛、促进肛裂创面愈合是肛裂治疗的基本原则。为了彻底根治肛裂和减少复发，要求在手术中切除创面及其病理性改变，并采用肛门括约肌切断术。以解除括约肌痉挛，这是促进肛裂愈合的关键之一。
肛裂的病理生理学实质是高肛压低血流。肛后中线较其他区血供不良。局部解剖发现正常人两侧肛门动脉的分支在肛后连合处吻合较好者仅有15％，而85％的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能因肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。肛裂的缺血本质可以较满意地解答肛裂的特殊临床表现，如：为何好发后正中线、基底肉芽组织缺如、裂口上皮不生长及缺血性痛等。由于肛缘处肛压较低，有些新生上皮可向下生长即为哨兵痔。因水肿和感染也可有类似的突起发生于肛裂上端即顶端乳头(apical papilla)。按照缺血学说，也可以解释扩肛或内括约肌切开术为何有疗效。因此，现代概念认为，高括约肌张力诱发肛管后中线供血不良是原发性慢性肛裂的病因。肛裂的本质是缺血性溃疡。
肛裂的近代概念是，肛裂为一缺血性溃疡，是因内括约肌痉挛诱发肛后血供严重不足所致。一切合理的有效疗法，应尽力解除缺血——痉挛——更缺血这一恶性循环。括约肌切开术虽可降低MARP，但可引起约30％患者肛门失禁；化学性括约肌切开术可治愈超过80％肛裂患者，无永久性括约肌损害，复发者再治疗仍有效，是目前治疗慢性肛裂的理想疗法。
一氧化氮(NO)代谢失常：正常情况下，内括约肌的抑制性反射与NO关系密切，Rattan等证实，NO可使内括约肌呈浓度依赖性松弛反应。NO是胃肠道非肾上腺素能非胆硷能(NANC)神经末梢释放的抑制性神经介质，肛裂患者在直肠肛门抑制反射中，内括约呈反常收缩，表明NO的释放发生障碍，因而NO可能参与原发性肛裂的发生机制。
硝酸甘油(GTN)便是一种人们熟知的NO供体，局敷可降低MARP（肛管最大静息压），故有人称之为化学性括约肌切开术。GTN软膏局敷法在不久的将来将代替手术作为治疗慢性肛裂最理想的首选疗法。
目前尚无统一分类方案，国际上多将肛裂分为急性期肛裂和慢性期肛裂，急性期肛裂病程短，仅仅是皮肤上一个梭形溃疡，裂口新鲜、底部浅，创缘软，整齐，无瘢痕形成，局部有明显触痛；慢性期肛裂病程长，反复发作，溃疡底部深，创缘厚，质硬不整齐，基底部有梳状硬结，裂口上缘伴肛乳头肥大，下端常有哨兵痔和潜行性溃疡。
国内采用三期分类法，①1期肛裂 肛管皮肤全层裂开，形成炎症性溃疡，溃疡底部清洁，边缘整齐，质软，无并发症或伴有轻度肛窦炎、肛乳头炎②2期肛裂 溃疡底部呈灰白色，边缘增厚不整齐，质硬呈潜行性。肛管弹性减弱，但能够松弛，并发前哨痔、肛乳头肥大、肛窦炎；③3期肛裂溃疡形态如2期肛裂，但肛管出现纤维化、狭窄、并发前哨痔、肛乳头肥大、皮下瘘等。
典型肛裂的病理学变化
①肛管纵向、梭形慢性溃疡②裂口上方肛乳头增生肥大③裂口下方肛缘处因淋巴、静脉回流障碍，结缔组织水肿，纤维化和增生形成“哨兵痔”④裂口上方肛隐窝炎症，基底部常有潜行瘘管⑤溃疡基底部粘膜下肌增生引起肛门梳疤痕性狭窄⑥由于炎症、疼痛、纤维化的粘膜下肌的挛缩以及畏惧排便的紧张情绪等多种因素的刺激时肛管外肌群痉挛，肛管处于一种明显的紧缩状态。
肛裂的治疗
1. 非手术疗法
肛裂的非手术治疗原则是调节饮食、通畅和软化大便、减轻疼痛、消除症状，促进肛裂创面愈合。适应症主要是急性期（初法期）肛裂，以少渣饮食为主，服用缓泻剂以软化大便，在大便通畅的前提下在结合一些其他治疗措施。
1.1坐浴疗法
以1:8000高锰酸钾温水便前、便后坐浴，能清洁创面、改善局部血液循环，减轻括约肌痉挛。
1.2扩肛疗法
指用手指扩张肛门括约肌。
【适应症】适用于Ⅰ~Ⅱ期无并发症的肛裂。
【禁忌症】
①Ⅲ期肛裂。
②严重高血压、心脏病患者、凝血机制异常者。
【术前准备】
排净大小便即可。
【麻醉与体位】
长效局麻，左侧卧位。
操作方法：患者取侧卧位，消毒、局部麻醉后，戴无菌手套，双手食、中两指涂以润滑剂，先以右手食指伸入肛门内，在插入左手食指，然后两手腕交叉，使两食指掌侧向外缓缓扩张肛管两侧。接着逐渐伸入两手中指，呈四指扩肛。除扩张肛管两侧壁外，亦需要做肛管前、后壁两个方向扩肛。一般扩张时间5~10min。要求在整个扩肛过程中动作轻柔缓和，手指逐个伸入，切忌暴力，用力要均匀。
1.3腐蚀法
适用于慢性陈旧性肛裂，在局麻下用10%硝酸银溶液或硝酸银棒涂抹溃疡创面2~3min，以生理盐水冲洗，每日一次，2~3次后改用蓝経油膏外敷换药，直至创面完全修复。
1.4表面麻醉法
此法适用于肛裂初发期，可用1%达克罗宁软膏，次碳酸铋磨成粉状，混合均匀后取适量涂抹患处。
1.5局部封闭法
用麻醉药物和长效止痛剂或其他复方药液注射到肛裂周缘，可解除排便时疼痛和便后括约肌痉挛的周期性疼痛，从而使肛裂创面便于修复，以达到治疗肛裂的目的，常用的麻醉药物有普鲁卡因、利多卡因、布比卡因等，长效止痛剂有复方亚甲蓝注射液，眠尔痛等，可同时加用激素类药物。
【适应症】急性肛裂经药物治疗未愈，无明显合并症者。
【禁忌证】孕妇，因美蓝是神经毒素，对胎儿发育有影响，会造成畸形。
1.5.1长效止痛剂封闭法
可用复方合剂（0.2%复方亚甲蓝注射）或现用现配，配方如下：
药物（美蓝长效止痛剂）：2%利多卡因5ml，0.5%布比卡因5ml， 1%美蓝2ml，加生理盐水10ml，共22ml，现用现配为好。
【麻醉与体位】长效局麻，左侧卧位
【手术步骤】

① 会阴部严格消毒，指诊检查直肠内有无肿物及肛管的紧张度，并指法扩肛。
② 在肛内食指引导下在裂创下端1.5cm处进针，进入肛管后间隙达内括约肌与外括约肌皮下部之间，边进针边推药，注入药物5~6ml。
③ 从肛裂下缘，距裂口3cm处进针，在裂创基底部，做扇形封闭，药量2~3ml全部注射总量不超过20ml。（图10-3）
④ 距肛裂下缘1cm处进针，针头由浅入深达到肛门括约肌，沿着肛裂基地及两侧作扇形注射，每次5~10ml，每周一次，一般注射两次即可愈合，该药液一般可长效止痛5~6d。
1.5.2酒精封闭法
70~95%的酒精可引起神经纤维形态上明显的变化，因此于肛裂周缘先后注射利多卡因和酒精，可解除疼痛和肛门括约肌的痉挛，操作方法:常规局部消毒后，距肛裂外缘0.5cm处刺入，注入1%利多卡因5~10ml，浸润于肛门皮下组织和部分括约肌，针头不去出，将70~95%的酒精2ml注射于溃疡深面0.5~1cm处，封闭后保持大便通畅，对急性及初发肛裂极为有效。
1.5.3激素封闭法
以确尖舒松A注射液2ml，2%利多卡因10ml配成混合液，取混合液4ml呈扇形注射于肛裂两侧括约肌和肛裂深部0.5cm处，局部按压使药液均匀分布。
1.5.4方法枸橼酸封闭法
1%枸橼酸液、2%普鲁卡因注射液各10ml,注射前混合均匀。分别距肛缘2cm肛门前、后正中线进针，每处注射10ml，然后再用1%枸橼酸液4ml，2%普鲁卡因2ml混匀后注射于肛裂基底部。注射时避免穿透肛管壁和传入直肠内，保持大便通畅，每日换药一次，直至肛裂创面完全愈合。
1.6烧灼法
即以高热烧灼肛裂创面，焦痂脱落后形成一新鲜创面较易愈合，一般多采用电灼器或二氧化碳激光等，适应症为陈旧性慢性肛裂。操作时取侧卧位，常规消毒，局麻后将二氧化碳激光束对创面进行烧灼，使其碳化后涂以蓝油経油纱布，外敷纱布包扎固定，术后每次排便后以1:8000高锰酸钾温水坐浴，以蓝油経换药至焦痂脱落，创面愈合。
1.7冷冻法
局部麻醉后充分暴露肛裂创面，以液氮将肛裂创面冷冻，温度为-160℃，每次20~30s，反复冷冻3~4次，以敷料覆盖包扎固定，每次便后以1:8000高锰酸钾温水坐浴，外敷凡士林纱布至冰冻组织脱落，创面愈合。
1.8肛内按摩法
肛裂患者的剧烈疼痛，主要是肛门内括约肌痉挛所致。局麻下右手食指进入肛门4cm，手指在肛裂处轻压按摩2分钟约30次，再以肛裂为中心作半圆状按摩15次，然后对内括约肌作上下按摩，促使局部组织血流加速，内括约肌松驰，同时可使内括约肌与其粘连组织分离，使肛裂组织愈合
1.9推拿法
其方法可分为双母指推拿法和单手推拿法。双母指推拿法，即先按压长强穴数秒后再双母指分别沿肛周移动推压至会阴穴会合，按压数秒钟，如此重复推拿5～10分钟，最后按摩肛周10分钟。金庆丰等应用上法治疗肛裂42例推拿天数为7～43天，平均23．5天，全部病例均治愈。推拿前后，肛管、直肠压力测定结果表明，推拿可使肛管、直肠压力明显下降，这可能是推拿治疗肛裂所以有效的原理之一。