腹水的鉴别诊断进展.pdf

86 0 6 Va n n d r a g e r AB，S c h u l z S,J o n g e HR，e t a1Gu a n y l y l c y c l a s e C i s a I l N l i n k e d g l y c ep rot e i n r e c e p t o r t h a t a c c o u n t s f o r mu l t i p l e h e a t s t a b l e e n t e r o t o x i n b i n d i n g p r o t e i n s i n t h e i n t e s t i n e B i o l C h e m,1 9 9 3，2 6 8(3)：21 7 4 7 Al me n o ff J S，Wi l l i a ms S I，S e h e v i n g L A，e t a 1 Li g a n d b a s e d h i s t o c h e mi c al l o c a l i z a t i o n a n d c a pt u r e o f c e l l s e x p r e s s i n g h e a t s t a b l e e n t e r o t o x i n r e c e p t o r s Mo l Mi c rob i o l，1 9 9 3，8(5)：8 6 5 8 Ca r r i t h e r s S I，Pa r k i n s o n S J,G o l d s t e i n S。e t a 1 E s c h e r i c h i a c o l i h e a t s t a o b l e t o x i n r e c e p t o rs i n h u ma n c o l o n i c t u mo rs Ga s t r o e n t e r o l o g y，1 9 9 4，1 0 7(6)：1 6 5 3 9 Ca r B，Ge l ma n n A，P a r k，e t a1Gu a n y l y l c y c l ase C me s s e n g e r RNA i s a b i o ma r k e r f o r r e c u r n t s t a g e I I c o l o rec t al c a n c e r An n I n t e r n Me d，1 9 9 9，1 3 1(1 1)：8 0 5 1 O宗祥云，师英强，孙梦红 等 大肠癌患者外周 血中鸟苷酸环化酶 C 的表达及其 意义 中国癌症杂志，2 0 0 5，1 5(4)：3 3 9 7工西医药 2 0 0 8年 第4 3卷 第 8期 1 1 Ch a u s o v s k G，L u c h a n s k y M，F i g c r A，e t 8 1 Ex p r e s s i o n o f c y t o k e r a t i n 2 0 i n t h e b l o o d of p a t i e n t s wi t h d i s s e mi n a t e d c a r c i n o ma of t h e p a n c r e as，c o l o n，s t o ma c h，a n d l u n g J C a n c e r,1 9 9 9，8 6(1 1)：2 3 9 8 1 2 F a v a TA，De s n o y e r s R，S c h u l z S，e t a1 Ec t o p i c e x p r e s s i o n o f s u a n y l y!e y c l a s e C i n CD3 4+p rog e ni t o r c e i l s i n p e r i p h e r al b l o o d J Cl i n On c o l，2 0 0 1，1 9(1 9)：3 9 5 1 1 3 Ho o n D，Wa n g Y，Dale P，e t a1 De t e c t i o n o f Oc c u l t Me l ano ma C e Us i n Bl o o d w i t h a Mu t i p i e-ma r k e r P o l y me r a C h a i n Re a c t io n As s a y J Cl i n On c o l。1 9 9 5，8：21 0 9 1 4 Ko n g S L，S a h o-Te l l e z M，L e o n g AP，e t a1 Di s c o r d a n t q u an t it a t i v e d e t e c t i o n of p u t i v e b i o m ark e r s i n n o d al m i c rome t ast a s e s of c o l o r e c t al c a B c b i o l o g i c a l and cli n i c a l i m p l i c a t i o n s J C h n P a t h o l，2 0 0 5，5 8(8】：8 3 9 (收稿 日期 2 0 0 8 0 3 0 5 修 回 日期 2 0 0 8 0 7 0 8)腹水的鉴别诊断进展 向阳综述 刘志坚审校(1 江西省景德镇市第三人民医院消化科，景德镇，3 3 3 0 0 0；2南昌大学第一附属医院消化科，南昌，3 3 0 0 4 6)关键词 腹水；鉴别诊断；进展；临床路径 中图分类号：R 4 4 2 腹水是临床常见的病理现象，病 因多见于肝、肾、心血管、内分泌、结缔组织疾病、肿瘤、感染、营养 障碍及胰源性腹水等。由于腹水量有多有少，起病急 缓不一，临床表现也不尽相同 医生通过简单物诊结 合腹部超声。不难发现腹水的存在。大多数病因通过 病史、超声、生化检查就可以确诊，少部分患者病情 复杂，需要一定的诊断程序(临床路径)，才能明确病 因。本文就 目前腹水的鉴别诊断的方法做简单综述。1腹水的诊断 腹水通过简单的物理诊断，如搔弹音、移动性浊 音、液波震颤阳性，结合腹部 B超，均可 以诊断，本 文就不 祥述 2腹水的鉴别诊断 目前腹水的病因鉴别诊断主要集中在以下几个 方面：渗 出液与漏 出液 门脉高压性腹水与非门脉高 压性腹水 结核性腹水与非结核性腹水，良性腹水与 恶性腹水等几个方面的研究 2 1渗出液与漏出液：传统上对腹水的检查主要包 括总蛋 白定量(a s c i t e s fl u i d t o t a l p r o t e i n，A F F P)、p H 值、细胞计数、细菌培养及病理学检查，近年又有报 道从 腹 水 血 清胆 红 素 比值、腹水 血 清 蛋 白比值、腹 水 血清 L D H比值、腹水胆固醇含量、细胞 因子等方 面将腹水 区分为渗 出液与漏出液。其 中以 A 兀P作 为主要 的判断指标 其理论依据为腹水形成原 因为 炎症或肿瘤浸润形成渗出液及 S t a r l i n g力 的平衡形 成漏出液的理论概念：A F T P2 5 g L为渗 出液，提示 腹水病因为腹腔表面的炎症(包括细菌感染和结核 感染)或肿瘤；A 兀1 P 2 5 g L为漏 出液，提示病因为肝 硬化、慢性心功能不全、肾病综合征等；然而，通过 大量的临床观察发现 使用 A nP区分渗、漏 出液对 腹水进行病 因诊断 其准确率往往无法令人满意。仅 5 6 7 6 嘲。许 多感染性、恶性腹 水患者 A F T P 1 0 1 8为渗 出液)、腹水 血清胆红 素 比值(0 6 为渗出液)、腹水 血清蛋白比值(0 5为渗出液)、腹 水 血清 L D H 比值(0 6为渗 出液)、腹水 胆固醇含 量(1 5 6 ram o l L为渗 出液)、细胞数(5 0 0 x l 0 O L为 渗 出液)、腹水 L D H(4 0 0 u L为渗出液)、腹水胆固 醇(1 4 2 m mo l L为渗出液)等，然 而这些指标对腹 水病因诊断的准确性也不理想。分别 为：腹水 血清 蛋 白 比值(7 7 8 9 4)、腹 水，血 清 胆 红 素 比值(8 1 5 8 4)、腹水 L D H含量或腹水血清 L D H 比值(5 2 8 9)、腹水胆固醇含量(8 8)。维普资讯 http:/ 江西医药2 0 0 8年第 4 3卷 第 8期 2 2门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水：目前区 分门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的常用实验 室概念为血清腹水 自嚣白梯縻和m清腹水脂质梯 度。2 2 1 S A A G概念的提出：A P鉴别腹水的准确性 较低的原因是其易受多种因素的影响，H o e f s 研究 发现。A 兀P与三个互不相关的变量有关：血清 白蛋 白(r=0。6 7 0 0 0 1)，麻清球蛋白(r=O 4 4，P 0 0 0 1)，及门脉压力(r=一 0 4 2，P 0 0 0 0 5)，以上任何一因素的 变化均可影响 A F T P。故可 以理解 为什么部分漏出 性腹水患者中。如血清白蛋白不低的肝硬化、心功能 不全及缩窄性心包炎等，会出现榻对高的A F r P 反 之，渗出性腹水患者，如合并严重的低白强白血症，“则会出现相对低的 A 肿。A r q P 爱治疗的影响也很 大。输注白蛋白及使用利尿剂均可使 A F T P升高。因 此，H o e f s 于 1 9 7 8 年提出 清腹水白蛋白梯度(s e r u m a s c i t e s a 1 b u H d i e n t$A A G)的概念，并研究脚 发 现S A A G与门脓压力呈正相关(r=0 7 3，P 1 l s m和 S A A G 1 l s L只存在酒 精性肝病引起的门脉高压性腹水患者 而不适用于 非酒精性肝病患者其计算的S A A G与门脉压力的 相关系数。在酒精性肝病患者中分别为 r=0 7 3 P 86 1 0 0 0 0 1：r=0 8 1，P O 0 0 1；r=O 6 2 4，P O 0 5；在非酒精 性肝病患者中 r=O 3 9 8 t 。但 以后的研究均表明，在酒 精性及 非酒精性肝病 中 S A A G均 l l g L两组 间 S A AG值差异无显著性 S A AG对两者的诊断无差异 B O l。2 2 2 2结核性腹水：结核性腹水 的主要形成机制是 结核病灶 的炎性渗出 故存在高 A 兀 低 S A A G，对 不合并慢性肝病 的结核性腹膜炎患者，S A A G I l g，L 诊断的敏感性接近 1 0 0 t u 。对合并慢性肝病的结核 性腹膜炎。S A AG I l s L的诊断敏感性仅 7 1。曾有 观点认为在结核性腹膜炎与恶性肿瘤性腹水之 间 比较 S A A G无差异 但近年来有研究显示两者之间 存在显著性差异。结核性腹膜炎 中 S A AG为(4 6 2 2)g，L，恶性肿瘤性腹水中 S A AG为(7 8 i-4 1)蜀 L(户 l 0 0 1)。但是两者存在较大范 围的重叠。故 目前 尚未 在两者之间确定合适的分界值旧。2 2 2 3腹 腔恶性 肿瘤：S AA Gl l g L：腹腔恶性肿瘤患者出现高S A A G 的另种可能就是合并慢性肝病。故 S 从 G鉴别肝硬 化与肝细胞癌或肝转移癌无意义。2 2 2 4诊断细菌性腹膜炎：细菌性腹膜炎是慢性肝 病的常见并发症，包括 自发性腹膜炎(S B P)和继发 性 腹 膜 炎 两 种。自发 性 腹 膜 炎 腹 水 的 特 点 是 S AA Gl I#L、低 A兀 P，与继发性腹膜炎(低S A A G l I#L、高 A r q P)明显不 同。A F T P I S L时一般不容易发生 自 发性腹膜炎。有报道 A F T P 1 0 g L的 1 O倍 而恶性腹水及心源性腹 水，由于其腹水蛋 白浓度高，不容易出现 S B P。在 S B P时 由于腹膜 的通透性没有改变 故 A F 1 P无变 化，且往往 1 0 g L，也解释 了为什么 A nP检测腹水 渗 出性病因不准确 的原 因。继 发性腹膜炎时 A F F P 则往往大于 l O g L 所以可 以联合 S A A G和 A 兀1P对 两者进行鉴别。但 由于 S A A G和 A 兀P在腹水发生 感染前 后均无显著性 变化 所 以无论 S A A G还是 A F T P都不能取代有核细胞计数及细菌培养来诊断 腹水感染 维普资讯 http:/ 86 2 2 2 2 5其他：S A AG还可 以用来 鉴别 心源性腹水和 恶性腹水，两者均表现为高 A F 1 甲 但前者存在门脉 高压，所以为高梯度性，而后者为低梯度性。过去甲 状腺功能减退症腹水被认为是渗 出液尽管其形成 机制尚未完全清楚，已经证实其存在毛细血管通透性 增 加 I 1 3 1，K o c e n和 A l k i n s o n 1 4 1 研 究 3例 患 者 其 A F T P 均大于 3 0 g L，在排除合并肝硬化、充血性心衰，其 S A A G均大 于 1 l g L 提 示其 腹 水形 成 因素 中存 在 门 脉高压，该研究的发现促使我们应进一步研究该病 的病理生理机制。肾病综合征在儿童易形成腹水 成 人少见，腹水特点为高 A F T P、低 S A A G，可以并发 自 发性腹膜炎。除此之外 S A A G还可以用于预测治疗 效果，门脉高压者对限盐和利尿剂有反应 而非 门脉 高压患者则无效。因 S A A G能较准确地反映门脉压 力 G l u u d t-5 J 研究认为 S A A G对酒精性肝病患者可以 作为预测其生存期的独立因素 并且可以预测食管 静脉曲张程度和评估 曲张静脉破裂 的风险 2 2 3血清腹水脂质梯度：目前关于血清腹水脂质梯 度(S A L G)的报道较少，G u p t a 1 6 1 报道肝硬化腹水、恶性腹水、结核性腹水的 S A L G(T C)水平分别为(3 0 8 _-0 0 5)m m o l L，(2 3 o 0 9)m mo l L，(1 4 7 0 0 7)m mo l L。S h a r a t c h a n d r a等也报道 S A L G在肝硬化腹水患者 明 显高于恶性及结核性腹水患者(P 4 5 u L为 阳 性标准。敏感性、特异性和准确性分别为 1 0 0、9 7 1 和 9 8 5 P o y r a z 研 究 发 现 I F N一 以 1 2 p g L 为界值诊断结核性腹水 的敏感性和特异性为 8 7、9 5 同AD A相比无差异。但 S h a r m a认为 同 A D A 相比 I F N 一 入不是一个很好的费用一 效价指标。结核 性腹水患者腹水中的 P P D均是血液中 P P D的 2 0倍 江西医药2 0 0 8年第 4 3 卷第 8期 以上，特异性为 9 1，敏感性仅 8 9 总符 合率 9 0 2，不受年龄、性别、病程 的影响：其他的研究(T B P C R、补体 C 3和腹水 血浆葡萄糖 比值等)与结 核性腹水有一定的相关性，但均 比不上 A D A、I F N 一 的敏感 性和 特异性 2 4良性腹 水 与 恶性 腹水：确诊 恶 性 腹水 的金 标 准 仍然是腹水 中发现肿瘤细胞 但是 由于敏感性太低 仅 4 0 7 5，且有 0 3 2 的假 阳性 无法 满 足 临床 应用 目前鉴别 良恶性腹水的其他相关指标有生化 学指标(L D H、腹水胆固醇等)、肿瘤标志物(铁蛋 白、A F P、C E A、C A1 2 5、C A1 9 9、C A 5 0等，联合检测可提 高诊断敏感性)、分子生物学指标(端粒酶、白细胞抗 原 HI A G、基质金属蛋 白酶 MMP S、血管内皮生长 因子 V E G F等)及其他染色体、流式细胞学 D N A技 术。2 4 1肿瘤标志物在腹水 中的应用：恶性腹水的腹 水 血清 C E A比值 1 0，而 良性腹水多小于 1 0 正常 C E A 1 5 n g m 1 腹水 C E A值升 高诊 断恶性 腹水 的敏 感性为 8 7 5，特异性 为 7 7 3，准确率为 8 6 1 ：C A 5 0在多种上皮恶性肿瘤 中有较高的阳性检出率 诊 断恶 性腹水 的敏 感性、特异 性分 别 为 7 7 8、9 3；C A1 9 9、C A1 2 5亦可鉴别 良恶性腹水，但大多 数人认为其临床价值不大 2 4 2其他方法：如染色体检查、流式细胞仪检测腹 水 中 D N A 异 倍 体、基 质 金 属 蛋 白酶(MMP S)、血 管 内皮生长因子(V E G F)等也被应用在 良恶性 腹水鉴 别 诊断 中国医科 院肿 瘤 医院用核 仁组 成 区相 关嗜 银蛋 白(A g N O R)定量分析 判断 良恶性腹水的敏感 性、特异性分别为 9 4 1、9 2 3。但是这些技术多局 限于大型医院或科研院所进行。限制了其临床应用。综上所述 腹水 的诊 断不难 简单 的物理检查结 合 B超。很容易发现腹水关键是腹水病 因的诊断，以 S A A G诊断腹水病因的是趋势 应该遵循一定 的 临床路径：首先 根据 S A A G将腹水区分为门脉高压 性腹水和非门脉高压性腹水 门脉高压性腹水的病 因主要 为肝源性、心源性 腹水 伴有 大块 肝转 移 或合 并肝硬化 的胃肠肿瘤：非门脉高压性腹水的病因主 要为腹腔恶性肿瘤、结核性腹水、肾病综合征、胰源 性腹水、结缔组织疾病性腹水、感染性腹水等；然后 根据腹水 C E A、C A 5 0、F e r 等将腹水进行 良、恶性分 类 根据 P P D、A D A等进行结核性与非结核性腹水 的鉴别，最后将与临床症状、体征及 B超结合，必要 时选 择 胃肠 镜、腹 腔镜 检 查，基 本 上 可 将 9 9 以上 维普资讯 http:/ 江西 医药2 0 0 8年第 4 3 卷第 8期 腹水明确病因。3参考文献 1 S a mp l i n e r RE I b e r F I J _Hi g h p r o t e i ns a s e i t e s i n p a t i e n t s wi t h u n c o m p l i c a t e d h e p a t i c c i r r h o s i s Am J S c i，1 9 7 4，2 5 6：2 7 5 2 B rac e A，Ru n y o n BA，Hoof s J CAs c i t e s flu i d c h e mi c a l a n aly s i s b e f o r e，d u rin g a n d a f t e r s p o n t a n e o u s b a c t e ria l p e rit o n i t i s He p a t o l o g y，1 98 4，5：2 5 7 3 Ru n y o n B A，Ho e f s J CI s t h e c o n c e p t o f e x u d a t i v e a s c i t e s u s e f u l?He p a t o l o g y，1 98 4，4：98 2 4 R u n y o n B A，Mo n t a n o AA，A k r i v i a d j s E A，e t a1 T h e s e r u m-a s c i t e s al b u mi n g r a d i e n t i s s u p e rio r t o t h e e x u d a t i v e t r a n s u d a t i v e c o n c e p t i n t h e d i ffe r e n t i al d i a g n o s i s o f a s c i t e s An n I n n Me d，1 9 9 2，l 1 7：21 5 5 H o e r s J C S e r u m p r o t e i n c o n c e n t r a t i o n and p o r t a l p r e s s u r e d e t e r m i n e t h e a s c i t e s flu i d p rot e i n c o n c e n t r a t i o n i n p a t i e n t s wi t h c h r o n i c l i v e r d i s e a s e J L a b Cl i n Me d，1 9 8 3，1 0 2：2 6 0 6 Hoof s J CGl o b u fi n c o r r e c t i o n o ft h e a s e i t e s a l b u mi n g r a d i e n t：e o rre l a t i o n wi t h me a s u r e d s e l a m t o a s c i t e s c o l l o i d o s mo t i c p r e s s u r e g md i e n t，He p a t o l o g y，1 9 9 2，1 6：3 9 6 7 Gu p t a R，Mi s r a S P，Dwi v e d i M Di a g n o s i n g asc i t e s：v alu e o f a s c i t e s fl u i d t o t al p rot e i n,a l b u m 试 c h o l e s t e rol，t h e i r r a t i o，s e r u m a s c i t e s alb u mi n a n d c h o l e s t e rol gra d i e n t J Ga s t roe n t e r o l He p a t o l，1 9 9 5，1 0：2 9 5 8 J o h n EM，Ke n ne t h AVS e r u m a s c i t e s alb u mi n d i f f e r e n c e i n t u b e r c u l o s i s p e ri t o n i t i s Am J Me d，1 9 8 8，8 3：1 2 5 9 9王艳彩 赵新颜。贾继东 血 清腹水 白蛋 白梯度对腹 水病 因的鉴 别 首都医科大学学报，2 0 0 6，2 7(4)：4 6 0 1 0 Ol afs s o n S，Bl e i ATDi a gn o s i s and ma n a g e me n t o f a s e i t e s i n the a g e o f 耵 P S Am J R o e n t g e n o l，1 9 9 5，1 6 5：9 86 3 1 1 Agn a d o J M，Pans F,Ca s a f o n t F，e t a1T ub e r e ulo u s p e r i t o n i t i s：a s t u d y c o mp a r i n g c i rrh o t i c a n d n o n c i rrh o t i e p a t i e n t J Cl i n Gast roe n t e rol，1 9 9 1，1 2：5 5 0 1 2 Ch e n S J，Wang S S，Lu CW，e t a1 Cl i n i c a l v alu e o f t u mo r ma r k e r$a n d s e rum asc i t e s a l b u mi n gra d i e n t i n the d i a g n o s i s o f mali gnan c y-r e l a t e d ase i t e s J G a s t r o e n t e r o l He p a t o l，1 9 9 4，9：3 9 6 1 3 Da n i l e wi t z M，Ba r b e z a t GO，He l ma n CA，e t a l，My x e d e m p r e s e n tin g wi t h a s c i t e s S Mr Me d J，1 9 9 7，5 2；8 9 5 1 4 K o c e n R S，A t k i n s o n M A s c i t e s i n h y p o t h y r o i d i s m L a n c e t 1 9 6 3，1：5 2 7 1 5 G l u u d C，He n fi k s e n J H N i e l s e n G C o p e n h a g e n s t u d y gro u p f o r l i v e r d i s e a s e s：P rogn o s t i c i n d i c a t o r i n alc o h o l i c c i rrh o t i c me n He p a t o l o g y，1 98 8，8：2 2 2 1 6 Gu p t a R，Mi s h r a S P，Dwi v e d i M，e t a 1 Di a g n o s i n g a s c i t e s；V a l u e o f ase i t i c fl ui d t o t a l p r o t e i n，a l bu mi n，c h o l e s t e ml，t h e i r r a t i o s，S e l l l m as c i t e s alb u mi n a n d c h o l e s t e rol g r a d i e n t J Ga s t r o e n t e r o l and He p a t o l，1 9 9 5，1 0(4)：2 9 5 1 7 B u l-g e s s L I，S w a n e po e l C G，T a n a r d J J T h e u s e o f AD A as a d i ag-n o s i t i e t o o l f o r p e ri t o n e al t u b e mu l o s i s T u b e r c u l o s i s【E thn b ，2 o o 1，8 7 (3)：2 4 3 1 8 Yan g Z，Xi ang D，F u M Th e t e s t s f o r ant i TB a n d ADA i n asc i t e s for d i s t i n g u i s h i n g b e t we e n t u b e rcu l o u s a s e i t e s a n d e a r e i n o u s a s c i t e s S i e h u an D a Xu e X u e B a n Yi X u e B a n 2 0 0 3 3 4(2)：3 2 1 9张智慧，李 中林，潘秦镜，等Ag NO R定量分析存 胸腹水及针 吸细 胞学辅助渗断 巾的意义 诊 断病理 学杂 志，2 0 0 3，1 0(1)：2 7 2 0 Ba n s a l S，Ka u i-K，Ban s a l AK Di a gno s i n g a s c i t e s e t i o l o g y o n a h i o c h e-m i-e a t b a s i s H e p a t o g a s mn t e r o l a g y，1 9 9 8，4 5(2 3)：1 6 7 3 (收稿 13 期 2 0 0 8 一 o 4 1 O 修 回 日期 2 0 0 8 0 6 1 2)内毒素与 T N F 一 仪所致肝损害的关 系及其治疗 程飞综述 胡坚方审校(江西省人民医院消化内科，南昌，3 3 0 0 0 6)关键词 内毒素；肿瘤坏死 因子(T N F d)；梗 阻性 黄疸；肝损害；药物治疗 中图分类号：R 5 7 5 梗阻性黄疽(0 J)多由结石、感染、肿瘤、自身免 疫等原因所致 术后并发症和多器官损害发生率较 高，故常常将其与危重病联系起来。肝脏因其免疫的 特殊性往往成为众多致病 因素攻击的首选靶器官 有证据表明，内毒素、T N F o L 与肝损害三者之间有 密切联系 其中 T N F 一 在肝损害中发挥重要的中介 作用，阻断其生成将有可能大大减少梗阻性黄疸患 者 的术 后并 发 症和 死亡 率。本文 旨在通 过 阐述 T NF O L 对肝脏的损害作用机制 从而来探讨几种抗 T NF 一 仪相关药物的作用机制及其临床应用前景 1内毒素血症的形成 1 1胆盐缺乏：正常的胆汁分泌是维持肠道菌群的 关键，胆汁中的胆盐、胆酸和分泌型 I g A可抑制肠道 致病菌的过量繁殖，胆盐还可灭活内毒素 口服去氧 胆酸盐有助于维持肠道微生态环境 的稳定性 可阻 止肠源性内毒素人血 1 J 1 2肠粘膜屏 障功能受损：胆道梗阻可致肠粘膜萎 缩、上皮细胞脱落、绒毛的高度和面积减少等病理损 害，使其屏障作用削弱 最终导致细胞易位翻。1 3机体免疫抑 制：S c o t t C o n n e r【3】等报道 大鼠胆总 管结扎 1 周后 肝脏对 9 9 F c标记硫胶粒的清除率明 显下降。L j u n g d a h l 4 j 发现恶性梗阻性黄疸患者肠系膜 淋 巴结局部出现淋 巴细胞数量减少，并进一步证实 其与凋亡作用相关。还有研究表明嘲，即便是机体处 于高度免疫抑制状态，体内的促炎症反应仍很活跃 这可能是导致梗阻性黄疸并发症多和多器官功能损 害 的原 因之 一 2内毒素诱导肿瘤坏死因子产生的机制 维普资讯 http:/