重症手足口病的临床表现和治疗.pdf

现代医药卫生2011年第27卷第3期注：其中对照组18例改为药流+人工流产术3讨论随着剖宫产率的上升，疤痕子宫妊娠也随着增加，剖宫产后子宫的主要特征是粘连引起的子宫位置改变，如子宫过度前倾前屈、子宫活动受限及固定复位困难、子宫位置极度后屈或宫体上吊、平均宫颈长度也明显增长，加之子宫切口疤痕处组织薄弱且质脆，可以导致早孕时人工流产手术的操作困难及手术时间延长，更易造成人工流产术中及术后近期并发症，如子宫穿孔、宫颈裂伤、术中出血、术后子宫恢复不良等2。尤其是剖宫产术后1年内再次妊娠者，因大部分还处在哺乳期，由婴儿吸乳动作，对乳房的刺激及周身的应激反应，可使丘脑下部促进生乳素分泌，抑制垂体促卵泡素及黄体生成素的分泌，卵泡不发育，因而体内雌激素水平低，子宫肌细胞萎缩，子宫变小，肌壁薄弱，人流时由子宫薄软，操作时稍有粗暴或器械使用不当，极易损伤子宫，更增加了手术风险。探讨何种方式终止此类高危妊娠，提高手术安全性仍是妇产科医生面临的重要问题。米非司酮为抗早孕药物，能引起子宫收缩，能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，同时有软化、扩张宫颈的作用3，正常宫颈由结缔组织、平滑肌、血管和弹力纤维组成，其感觉神经丰富，特别是压力感受器丰富，其20%是由结缔组织构成，胶原纤维为其主要成分，前列腺素可使胶原分解酶活性增加，引起胶原纤维分解，组织排列松弛。米索前列醇为前列腺素E1衍生物，对宫颈的软化是由于刺激了宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，从而降解胶原纤维，软化宫颈，使宫颈富有弹性，顺应性增高，使之易于机械性扩张。宫颈扩张引起的疼痛和不适是任何女性下生殖道侵袭性操作带来痛苦的首要原因。米索前列醇软化宫颈，使子宫颈易于扩张，也就相应大大减少了患者的痛苦4。理论上米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠成功率90%以上，剖宫产术后半年内，哺乳期为其终止妊娠适应证5。但实际上通过本次调查，成功率67.37%，与许多学者研究结果一致，药物流产的成功率及流产后阴道出血时间长短与子宫位置有密切的关系，与子宫有无疤痕无关。前倾粘连位和后倾后屈位子宫药物流产效果欠佳，有的虽能完全流产，但由于子宫屈度的关系，流产后阴道流血时间较长，其原因在于药物流产是阻止妊娠发展，引起子宫节律性收缩而达到终止妊娠的目的。前倾粘连位和后倾后屈位子宫的宫腔与宫颈外口之间有一定的角度，当子宫出现节律性收缩时，妊娠物不能顺利排出而造成药物流产成功率低，尤其是前倾粘连位，因手术造成子宫底与前腹壁粘连，也影响了子宫的收缩6。本文根据双向比较，米非司酮+米索前列醇联合人工流产术在针对剖宫产术后1年内妊娠终止的安全性及可行性方面，与单纯药物流产相比，其完全流产率高（98.92%），流产后阴道出血时间短，无需因不全流产及流产失败需再次刮宫给患者造成二次伤害，减少部分患者因不全流产出现的宫内感染以及妊娠物残留导致阴道出血淋漓不尽、宫腔粘连、闭经等远期并发症，但可能增加患者紧张情绪、下腹不适症状、增加宫腔操作导致子宫下段切口、子宫内膜损伤，可选择在孕囊或胚胎排出后或宫颈松弛情况下清宫，此时由于子宫收缩、宫腔缩小，轻轻搔刮宫腔四周，小心前壁疤痕，不会发生子宫穿孔、宫颈裂伤、人工流产术后综合征等并发症。与直接人工流产相比，观察组患者宫颈软化，使宫颈富有弹性，顺应性增高，使之易于机械性扩张，手术易于操作，创伤小，手术时间短，术中出血少，人流综合征发生率低（1.09%），宫颈裂伤以及子宫穿孔基本不会发生，患者仅需提前2天服药，一般患者乐于接受。因此，笔者认为米非司酮+米索前列醇联合人工流产术解决了因疤痕子宫解剖异常导致妊娠物不易顺利排出以及影响子宫收缩导致流产后阴道出血时间过长的弊端，同时降低了直接人工流产导致子宫穿孔、宫颈裂伤、术中出血、人流综合征等并发症的风险，在临床上值得推广。指征把握上仍需因人而异，加强疤痕子宫患者流产前后的管理。参考文献：1郭建民，应玉华.人工流产术中镇痛方法的临床比较J.中国妇幼医师保健，2007（22）：792.2刘兴会.剖宫产后再次妊娠人工流产的方式及其注意事项J.实用妇产科，2005（8）：142.3曹泽毅.中华妇产科学（下册）M.北京：人民卫生出版社，2001：2856.4冯力民，王稚晖，王伟娟，等.米索前列醇用于宫腔镜检查和手术的临床观察J.中国实用妇科与产科杂志，2002，18：685.5乐杰.妇产科学M.北京：人民卫生出版社，2004:397.6王云玲.超声观察疤痕子宫早孕药物流产效果分析J.中国妇幼医师，2008（23）：834.收稿日期：2010-09-16重症手足口病的临床表现和治疗李海燕，安慧平（安阳市妇幼保健院，河南 安阳455000）【摘要】目的：探讨重症手足口病患儿的早期临床特点、救治经验和转归。方法：对68例重症手足口病患儿的临床资料进行回顾性分析。结果：重症手足口病发病季节主要集中在47月份，持续高热伴精神萎靡、呕吐、肢体抖动或震颤、无力、头痛及颈抵抗是神经系统受损的早期临床症状。主要治疗药物为甘露醇、甲基泼尼松龙、静脉丙种球蛋白，发现肺水肿前兆者及神经系统受累者尽早给予机械通气。结论：持续高热、精神萎靡、呕吐、肢体抖动或震颤、无力、头痛是重症手足口病的早期临床表现，密切观察手足口病患儿的精神状态是早期判断神经系统受损的主要指标。【关键词】手足口病；临床特点；治疗；转归文章编号：1009-5519（2011）03-0374-03中图分类号：R72文献标识码：A表2两 组 手 术 情 况 比 较组别治疗组对照2组例数928700疼痛情况（例）0880469018820宫颈松弛（例）062437048手术时间(xs,min)31.5103.5术中出血量(xs,mL)30155015术后出血时间(xs,min)8494表3两组患者手术并发症比较（例，%）组别治疗组对照2组例数9287人流综合征1(1.09)19(21.84)宫颈裂伤0(0)5(5.75)子宫穿孔0(0)1(1.15)术中出血200 mL0(0)6(6.90)漏吸0(0)3(3.45)术中需辅助镇痛4(4.35)32(36.78)374现代医药卫生2011年第27卷第3期手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患儿症状轻微，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。2010年4月2010年6月，我院手足口病病房收治了重症手足口病68例，其中死亡3例，现将临床资料分析如下。1资料与方法11一般资料：本组68例重症患儿的诊断均符合手足口病的诊断标准。手、足、口、臀部皮疹伴或不伴发热，均有神经系统受累的表现。男40例，女28例，男女比例为1411。年龄6个月5岁，平均2.26岁；1岁20例，2岁36例，3岁8例，4岁3例，5岁1例。12诊断标准：根据卫生部制定的手足口病诊疗指南2010年版的诊断标准，重症危重病例是指临床诊断手足口病患儿并且有出现神经系统受累表现，重症病例表现如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失；危重型：出现下列情况之一者：（1）频繁抽搐、昏迷、脑疝。（2）呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。（3）休克等循环功能不全表现。1.3重症手足口病早期临床特点：患儿均有发热以及不同程度的嗜睡、呕吐、肢体抖动、震颤等神经系统受累症状，小婴儿前囟隆起不明显。具体表现如下：发热3839 51例，占75%；发热39 17例，占25%；精神萎靡42例，占61.8%；呕吐36例，占53.9%；头痛8例，占11.9%；嗜睡13例，占19.1%；四肢抖动惊跳9例，占13.2%；走路不稳4例，占5.9%，巴氏症阳性5例，占7.3%。68例患儿中，43例发热与皮疹同时出现，6例患儿到出现神经系统症状时仅在其口腔中发现少许溃疡。其出现神经系统症状的时间分别为发病后第一天11例(16.1)，第二天21例(30.9)，第三天26例(385)，第四天7例(103)，第五天2例(占2.9%)，第六天1例(14)。9例先出现皮疹，第二至三天出现高热，其神经系统症状出现的时间分别为发热当天出现神经系统症状7例(778)，第二天2例(222)。14实验室检查141脑脊液特点：45例脑脊液外观清亮，3例稍混；白细胞数：(1019)106/L 8例(118)，(20199)106/L 32例(71)，(300499)106/L 10例(222)，(500999)106/L 3例(67)。脑脊液中性细胞粒细胞5038例(844)。蛋白定量有2例危重患儿为0.81.0 g/L，其余蛋白定量均在(0204)g/L，氯化物(113082218)mmol/L，葡萄糖(311142)mmol/L。142血常规：白细胞计数正常12例，升高49例（11524）109/L，7例计数明显下降，低于正常值范围(2532)109/L。143血糖：患儿均予入院后当日即查微量血糖，血糖正常38例（361611 mmol/L），升高26例（6.1210.35 mmol/L），降低4例（1.463.6 mmol/L）。1.5影像学检查：所有患儿入院当日即拍摄胸片，肺纹理增强15例(22.3)，支气管肺炎或肺炎52例(776)，肺水肿1例(15)，17例危重病例于23天复查胸片出现肺水肿。1.6治疗方法：一般治疗为休息，适当限制活动，进食易消化的食物，危重病例视情况暂时禁食，静脉营养，保证热量的摄入。药物治疗包括（1）快速降颅压：甘露醇、速尿交替应用，3例危重病例使用甘露醇Q3H，所有患儿每3 d查1次肾功能，检测离子和血气。（2）大剂量丙种球蛋白的应用：总量2 g/kg，分2 d应用。(3)合理应用糖皮质激素：对表现为高热不退、明显烦躁不安、肢体抖动及其他交感神经兴奋表现的患儿给予甲基泼尼松龙2 mg/（kg次），23次/天，治疗23 d，57 d停用，对于出现肺水肿者给予甲基泼尼松龙10 mg/kg，2次/日，使用3 d后改为2mg/（kg次），2次/d，5天停用。（4）抗感染治疗：予利巴韦林静脉滴注抗病毒治疗。酌情选用抗生素治疗并发的细菌感染。（5）应用血管活性药物多巴胺和多巴酚丁胺，根据血压和心功能情况分别调整使用量。对于心率快血压高者给予米力农。（6）对于出现肺水肿合并休克的患儿控制入量，液体量控制在3040 mL/kg。（7）控制体温：采用物理降温为主，对高热不退者加用布洛芬口服。2结果本组68例重症手足口病患儿均符合诊疗指南中重症病例的临床诊断标准，即发热和手足口有皮疹。有的患儿仅在口腔或者手足口有12颗皮疹，伴有不同程度的脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎，其中17例危重患儿出现肺水肿、循环障碍等情况；60例脑脊液检验均异常。50例重型患儿病情逐渐好转，病程中未向危重型发展，全部痊愈出院，平均住院天数为10.6 d。17例临床为重型的患儿经常规治疗，于病程第12 d出现烦躁、精神萎靡、面色苍灰并有呼吸急促，肺部出现湿啰音，胸片示右下肺纹理增多，可见ker-ley b线，予及时气管插管，6例患儿在插管时有粉红色痰液，均予呼吸支持，14例呼吸障碍的情况改善，5例于上机2天脱机，8例于上机5 d脱机，1例上机23 d脱机，1例上机13 d仍频发心跳骤停，最终死亡，2例分别于上机24 h、32 h死亡，1例入院时即有昏迷、口鼻出血，经抢救2 h后家属放弃，最终死亡。3讨论重症手足口病多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。1969年首次在美国加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出EV71型病毒后，世界很多国家和地区相继有EV71型病毒引起手足口病的报道；1998年我国台湾地区暴发EV71感染，其中重症405例，死亡78例；2000年我国台湾再次暴发EV71感染，其中重症291例，死亡41例；2001年发生重症感染389例，死亡55例1。2007年及2008年2年，我国各地均有重症手足口病及死亡病例的报道，病原学分离均为EV71型病毒2。2010年手足口病在河南山东广西等地爆发，以肠道病毒柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见，重症多是肠道71型。1957年在新西兰首次大规模爆发神秘疫情，1959年被命名为手足口病。近几年手足口病在很多国家和地区暴发流行，如1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的HFMD流行，48月共有2 628例发病，仅46月就有29例死亡，均在病程的13天死亡，死者平均年龄1.5岁3。2008年在我国的大部分省份也发生了HFMD的暴发流行，全年共报道病例总数489 073例，病死率为026o4。本病为自限性疾病，一般预后良好，但极少数重症患儿神经系统受累，发生脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎，病情发展快，危重患儿很快出现肺水肿、肺出血及循环障碍等情况，为该病的主要死亡原因之一。故在病情早期要密切观察病情变化，如何早期发现重症患儿，及时给予规范治疗，是减少本病并发症、375现代医药卫生2011年第27卷第3期阴道炎是女性生殖道感染最常见的疾病，是多种阴道黏膜炎性疾病的总称1。本文主要探讨几种常见阴道炎的规范化治疗，从而更好地指导临床实践。1资料与方法1.1一般资料：我校采取受检者自愿，所有检查项目免费原则，对已婚在职、离退休职工进行2年一次妇科疾病普查。7年中检查总数为2 928例，年龄2581岁，将其分为两组，低龄组年龄2555岁2208例，其中526例患有阴道炎，患病率为23.8%；高龄组年龄5681岁720例，其中299例患有阴道炎，患病率为41.5%。1.2方法：检查前采用填表方式收集妇科病史、月经史、生育史及所采用的避孕方法等。检查项目包括：妇科双合诊了解外阴、阴道、宫颈、子宫、附件情况；辅助检查：白带常规化验，湿片法在显微镜下直接观察毛滴虫、假丝酵母菌、评价阴道清洁度，通过临床症状和（或）实验室检查结果判定阴道炎的类型。2结果（见表1）阴道炎825例临床分析及规范化治疗杨东福（云南大学校医院，云南 昆明650091）【摘要】目的：探讨女性阴道炎发病的流行情况，提高对阴道炎规范化治疗的认识。方法：通过2 928人次妇科检查收集阴道炎患者825例进行统计分析。结果：阴道炎的总患病率为28.2%（825/2928），低龄组阴道炎患病率为23.8%（526/2208），高龄组阴道炎患病率高达41.5%（299/720）。结论：阴道炎治疗以阴道局部用药为主，重视调节阴道内微生态环境平衡，根据不同的炎症类型给予全身用药，进行规范化治疗。【关键词】阴道炎；患病率；规范化治疗；生殖健康文章编号：1009-5519（2011）03-0376-02中图分类号：R71文献标识码：A表1两组各年度阴道炎的患病率及分类比情况（例，%）组别低龄组高龄组年份2002200420062008合计200320052007合计实查例数5406024476192208240234246720122(22.6)188(31.2)90(20.1)126(20.4)526(23.8)71(29.6)113(48.3)115(46.8)299(41.5)39(32.0)67(35.6)32(35.6)49(38.9)187(35.6)5(7.0)8(7.1)10(8.7)23(7.7)41(33.6)59(31.4)26(28.9)34(27.0)160(30.4)14(19.7)19(16.8)21(18.2)54(18.1)25(20.5)35(18.6)21(23.3)29(23.0)110(20.9)9(12.7)11(9.7)13(11.3)33(11.0)17(13.9)27(14.4)11(12.2)14(11.1)69(13.1)43(60.6)75(66.4)71(61.7)189(63.2)阴道炎(构成比)阴道炎假丝酵母菌细菌性滴虫性老年性降低病死率的关键。该病全年均可发病，但多见于夏秋季，发病年龄以5岁以下儿童最多见5。各地手足口病95以上的重症病例年龄小于3岁，死亡病例平均年龄15岁6，本组68例95的患儿年龄小于3岁，与报道基本相符。本组17例危重病中死亡的3例均是婴儿，最小年龄为6个月，是本组中年龄最小的患儿，与文献报道的年龄越小，病情越重的情况相符。根据临床观察和资料归纳，将重症手足口病的早期临床表现特点总结如下：（1）高热不退，体温大多数持续在39以上，物理及药物降温效果差，发热持续时间长。（2）早期的神经系统症状要引起高度重视，重症病例多为婴儿，语言表述差，若观察患儿出现精神萎靡、呕吐、惊跳等症状，要专人密切观察。（3）神经系统体征以颈抵抗为多，病理反射大多数未引出，前囟未闭的小婴儿几乎无前囟隆起，考虑病变累及大脑皮层相对轻微，与Lin等7及Chang8等的研究结果相符合，他们的病理检查结果发现，中枢神经系统炎性改变以脑干和脊髓病变为主。（4）脑脊液的改变出现早。本组患儿有52例入院当天即行脑脊液检查，均发现脑脊液异常。因此对疑似神经系统累及的患儿应及早腰穿检查以明确诊断。（5）病程24 d时要及时复查胸片，尤其是精神差，发热不退。（6）血糖升高或者降低者，容易发展为危重症。（7）对于休克、循环差合并神经源性肺水肿的患儿，不能盲目补液，以免加重肺水肿，要尽早中心静脉置管，根据中心静脉压补充液体。对于重症手足口病患儿的救治，经验是密切观察病情，用甘露醇、速尿交替使用，可起到快速、持久地脱水降颅压的效果，大剂量静脉滴注丙种球蛋白1 g/d，连用2天，48例使用甲基强的松龙2mg/次，每日23次，19例病情进展迅速的患儿使用甲基强的松龙10 mg/次冲击治疗，1例患儿未来得及使用，发现肺水肿前兆者尽早给予呼吸支持9。1例上机23天脱机，脱机时间较长，考虑和营养支持差及脑干损害严重有关。对于甲基泼尼松龙的应用仍有争议，这有待循证医学的证据支持。目前绝大多数患儿临床痊愈，有的患儿留有肢体运动、智力低下等后遗症，但需进一步的随访观察。参考文献：1Chen SC，Chang HL，Yah TR，et a1An eight-year study of epidemio-logic features of enterovims 71 infection in TaiwanJAm J Trop MedHyg，2007，77(1)：1882董宗祈肠道病毒71型感染手足口病的防治J国际儿科学杂志，2008，35(4)：2953侯爱萍心肌酶及心电图检查对手足口病患儿的临床意义J交通医学，2007，21(15)：5934赵成松，赵顺英手足口病的流行概况和应对策略J中国实用儿科杂志，2009，24(6)：4195吴疆我国手足口病与重症肠道病毒感染的流行病学研究现状J中国小儿急救医学，2008，15(2)：1006陆国平，李兴旺，吕勇，等危重症手足口病EV7感染诊治体会J中国急救医学，2008，15(3)：2177Lin TY，Twu SJ，Ho MS，et a1Enterovirus 71 outbreaks Taiwan：o-cenlI_ence and recognitionJEmerg Infect Dis，2003，9(3)：2918Chang LY，Lee CY，Kao CL，et al Hand，foot and mouth diseasecomplicated with central nervous system involvement in Taiwan 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