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影响慢性重型肝炎预后相关指标的多因素回归分析吕 超1,陆 建2,辛海光3,王俊学3(11第二军医大学112003级临床医学七年制;21基础部统计学教研室;31附属长征医院感染科,上海200003)收稿日期:2008-01-14 修订日期:2008-05-14作者简介:吕超(1984),男,临床医学七年制2003级学员。通讯作者:王俊学E-mail:【摘要】目的 研究影响慢性重型肝炎病情的危险因素与预后的相关性。方法 选择我院感染科收治的慢性乙型重型肝炎患者28例,分病情好转组和恶化组。分别观察两组患者的年龄,并发症发生情况(腹水、原发性细菌性腹膜炎、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征),相关实验室检查指标(部分凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、国际标准化指数(I NR)、凝血因子V(FV:C)、纤维蛋白原(FI B)、D二聚体(D-D)、总胆固醇(TC)、总胆红素(TBil)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PRE-A)、丙氨酸转氨酶(ALT)、血清尿素(BUN)、血肌酐(SCR)、血小板(PLT)。对以上各指标进行Logistic单因素和非条件多因素分析。结果 多因素分析后两组间在胆固醇(TC)、凝血因子V(FV:C)和腹水三个指标上有显著差异(P0105)。结论 胆固醇(TC)、凝血因子V(FV:C)和腹水可作为慢性乙型重型肝炎预后的判定指标,对指导临床有重要价值。【关键词】慢性重型肝炎;预后;Logistic回归【中图分类号】R51216【文献标识码】A【文章编号】1001-5256(2008)06-0428-04Logistic regression analysis of multiple factor that may influence the prognosis of chron ic hepatic fa ilure.LVChao,LU Jian,XIN Hai-guang,et al.(11ClinicalM edicine(7-Year Program)of2003grade in Secondary M ilitaryM edical University,Shanghai200003,China)Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation between the risk factors and prognosisof chronic hepatic failure.M eth2odsWe selected 28 patientswith chronic hepatic failure in ourDepartment of Infection Diseases from June 2007 to Janu2ary 2008.The patientswere divided into improved group and exacerbation group.We review the data of age;complicationslike:ascites,pri mary bacterial peritonitis,digestive tract hemorrhage,hepatocerebral disease,hepatorenal syndrome;la2boratory examinations like:prothrombin time(PT),prothrombin time activity(PTA),International ratio(I NR),bloodcoagulation factorV(FV:C),fibrinogen(FI B),D-dimer(D-D),total cholesterol(TC),total bilirubin(TBil),albu2min(ALB),prealbumin(PRE-A),alanine aminotransferase(ALT),Blood urea(BUN),serum creatinine(SCR),blood platelet(PLT).Analyze the index above with SPSS 1010 by logistic regression.Resultstotal cholesterol(TC),blood coagulat on factorV(FV:C)and asciteswere significantly different between the two groups(P 40%,病程中出现的腹水、原发性腹膜炎等并发症得到治愈;(2)恶化:病情凶险,进展迅速,出现肝性脑病、肝肾综合征、腹水、原发性腹膜炎等严重并发症治疗无效而死亡的,排除意外死亡者。112 数据检测方法 样本采集与处理:11上述各实验室指标除FV:C外均属目前临床常规检测项目,不详细介绍;21FV:C检测方法:入院后次日清晨空腹抽血2ml装于试管中,加入312%柠檬酸钠012ml,于室温下2h内检测。使用德国BE公司生产的Thrombolyzer Rack Rotor全自动凝血仪检测。方法:凝血因子活性检测(一期法)。31按照公式PTA=(PT-对照PT016)/(患者PT-对照PT016)100%进行换算。113 将部分原始数据按照临床意义并参照相关文献进行转化1,标准见表1-表2表1 症状体征转换方法观察指标分类01Prognosis好转恶化腹水无发生自发性细菌性腹膜炎无发生消化道出血无发生肝性脑病无发生肝肾综合征无发生表2 检验指标转换标准实验室指标评分(分)012345PTA40%30%20%10%10%FV:C50%40%30%20%10%51FI B(g/l)211511500TC(mmol/l)3152152115513ALB(g/l)4035302525PRE-A(mg/l)100755025500PLT(109/l)150100755050114 统计学处理 对转换后的数据进行分析,软件使用SPSS1010,应用Logistic(非条件多因素回归分析)回归分析,通过Forward Stepwise(Likelihood Ra2tio)法将变量逐个选入方程,纳入标准P011。2 结果211 本研究28例慢重肝患者中9例存活,19例死亡。死亡的患者在病程中均发生原发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征等不同程度并发症,转氨酶、胆红素较入院时升高明显,部分随着病情恶化出现酶胆分离现象;凝血因子水平持续降低。存活9例病程中3例出现腹水,2例发生原发性细菌性腹膜炎,经内科综合治疗病情在(2-4)周得到明显恢复。212Logistic回归单因素分析(见表3),20项指标中11项与判断疾病的预后具有显著相关性(P均0105),分别是:腹水、腹膜炎、肝性脑病、PT、PTA、I NR、FV:C、D-D、TC、PRE-A和TBil。其中FV:C相关性最高(P=0100009)。表3Logistic回归分析变量未纳入函数前的单因素分析变量计分自由度显著性(P)年龄1183611175腹水7124811007腹膜炎10122111001消化道出血1159211207肝性脑病1312631217e-4肝肾综合征2188311090V因子1511701918e-5PT4141211036PTA6101211014I NR4113711042I3142511064DD6107111014TC7198311005TBil7151311006ALB1127211259PALB4135311037ALT1137211242BUN1129511255SCR1124211265PLT2166711102213Logistic多因素回归分析Forward Stepwise924临床肝胆病杂志 2008年第24卷第6期(Likelihood Ratio):将单因素分析中筛选出对预后有影响的因素进行多因素分析,经过3步筛选,先后得到FV:C、TC、腹水3个与慢重肝预后具有独立相关性的指标(表4)。通过优势比可以看出TC的相关性较FV:C和腹水稍高。通过Logit系数及常数项构建慢重肝预后判断的Logistic模型:Y=1/1+exp(-s),s=191113-34181FV:C-34168TC-35122 腹水;其中Y值为患者预后的死亡概率,腹水取值为0或1。第三步的卡方值均较小,说明模型模拟较好;从表5可以看出这3个指标使判断正确率显著提高,由单个因素分析的6719%提高到100%。表4Logistic多因素分析逐步选入变量过程筛选次序系数卡方自由度 显著性(P)优势比1FV:C-1171861970110081179常数3188841379110364818372FV:C-1213991009119244112e-6TC-1118731008119276197e-6常数591682100911926813e+253腹水-3512151000119965109e-16FV:C-3418081000119955109e-16TC-3416771000119958171e-16常数19111331000119941102e+83表5Logistic多因素分析筛选结果次序提 高卡方增值自由度显著性模 型卡方自由度显著性判断正确率%筛选变量118126511000181265110008211%I N:V因子212109811001301363210009614%I N:TC341802110283511653100010010%I N:腹水3 讨论慢性重型肝炎患者病情进展迅速,并发症多,病死率高达50%以上3。本研究选取了一些可能与重肝预后有关的重要实验室指标并考察了病程中出现并发症情况。对症状体征进行二分类,部分实验室指标转换成等级资料。由于Logistic兼有卡方检验和t检验的优点,并可以排除指标之间的相关性,筛选出与重肝预后有关的独立指标,故本研究使用二值Logistic回归分析进行单因素、多因素分析。在单因素回归分析中,腹水、腹膜炎、肝性脑病、PT、PTA、I NR、FV:C、D-D、TC、PRE-A和TBil十一项指标与病情预后具有相关性,这与大多数文献报道结果一致4;在多因素分析中只有FV:C、TC和腹水与预后有显著的统计学意义。重型肝炎随病情进展会出现腹水、腹膜炎、消化道出血、肝性脑病及肝肾综合征等严重并发症。出现消化道出血、肝性脑病及肝肾综合征患者病死率高达90%以上,本研究中出现一种或一种以上上述症状患者预后均为死亡,说明这些指标反映病情预后的特异度较高,但灵敏度上不及腹水能够早期反映病情的预后,本研究中只有腹水一项并发症纳入预后模型中。本研究在实验室检验指标的选取上不仅纳入了临床上常用于反映病情严重程度的指标(如PT、PTA、I NR、TBil、ALB、PRE-A、ALT),而且做了些探索性工作。近年国内外有关于凝血因子与重型肝炎病情预后相关性方面的研究,部分文献支持凝血因子V与病情预后具有相关性,但这类文献多局限于单个指标的研究;本研究加入FV:C和FI B两项指标与其他指标进行多因素分析,意在评价各因素间的相关性及在预后判定中的相对比重。胆固醇主要在肝脏合成,重肝患者肝脏合成功能减低,胆固醇是反映病情严重程度的一个重要指标,故引入胆固醇。临床上观察部分重肝患者存在高纤溶血症,故选入D二聚体,观察其与预后的相关性。有文献报道重型肝炎患者尿素合成水平降低5,故亦纳入加以评价。在终末期肝病的MELD评分中肌酐是一重要指标,故本研究纳入该指标观察其与病情预后的相关性。临床上部分重肝患者病毒载量较高,治疗上常需支持治疗辅以抗病毒治疗,病毒载量高时存在骨髓抑制现象,常有血小板降低,故本研究加入血小板这一指标观察其与预后的相关性。经过单因素和多因素的分析先后筛选出TC、FV:C两个与预后有关的独立的实验室指标,且两者在病情预后判定中的比重相关。胆固醇是反映肝脏合成功能较灵敏和特异的一个指标在病情预后的判定上能够早期反映疾病的转归,可以指导临床治疗。FV:C在肝脏合成,半衰期较长,当V因子降低显著时表明肝脏功能严重受损,提示预后不良;PTA是反映外源性凝血因子的一个指标,受、等多种凝血因子的影响,反映肝脏受损的严重程度,有文献报道可将FV:C和PTA作为肝衰竭的重要预034Chin J Clini Hepatol,December 2008,Vol124,No16后因素及肝移植的重要筛选指标6;多因素分析FV:C被纳入模型中,作为预后判定的一个指标。在筛选出的三个对判定预后有价值的独立指标中,TC影响最大,其次是FV:C和腹水;并且得出计算慢重肝病情预后的Logistic模型:Y=1/1+exp(-s),s=191113-34181FV:C-34168TC-35122 腹水;其中Y值为患者预后的死亡概率,腹水取值为0或1。下一步我们拟通过大量回顾和前瞻性研究以验证和改善模型,进一步提高判断准确率,及时的对病情预后作出客观的分析判断,对指导治疗以及确定肝移植治疗时机提供重要的参考。参 考 文 献1中华医学会.病毒性肝炎防治方案 J.中华内科杂志,2001,4062-68.2 邹正升,陈菊梅,辛绍杰,等.影响慢性重型肝炎后的单因素研究-附520例临床分析 J.中华实验和临床病毒学杂志,2002,3246-247.3 陈红,袁宏,熊亚星,等.重症肝炎生化、凝血功能检测及甲胎蛋白与预后的分析J.临床荟萃,2005,2022-23.4 李玉芳,焦运.重型肝炎预后135例临床分析J.中华现代临床医学杂志,2004,7B1082-84.5 谷茂林.重型肝炎患者血清尿素水平的变化 J.检验医学,2006,117-18.6 Pauwels A,Mostefa-Kaca N,Florent C,et al.Emergency livertransplantation for acute liver failure.Evaluation of London and cli2chy CriteriaJ.Hepatology,1993,17124-127.戊型病毒性肝炎的免疫指标变化邢全台,陈丰哲,曲春媚(山东大学齐鲁医院感染病科,山东 济南250012)收稿日期:2008-04-29 修订日期:2008-05-20作者简介:邢全台(1965),男,副主任医师,医学博士,主要从事传染性疾病的诊断和治疗。【摘要】目的 研究戊型病毒性肝炎患者免疫指标的变化,探讨其发病机理。方法 流式细胞仪检测细胞免疫指标,散射比浊试验检测体液免疫指标。全自动生化分析仪检测肝功生化指标,观察患者肝功与细胞免疫及体液免疫之间的关系。结果 戊型病毒性肝炎患者肝细胞损害程度(ALT、AST、TBil升高程度)与细胞免疫特别CD4+T淋巴细胞有负相关关系,ALT、AST与CD8+T淋巴细胞有正相关,与体液免疫指标(IgG、IgA、Ig M、C3、C4)无明显相关。结论 戊型病毒性肝炎病情与细胞免疫有相关性,与体液免疫反应无明显相关。【关键词】戊型肝炎;细胞免疫;体液免疫【中图分类号】R51216【文献标识码】A【文章编号】1001-5256(2008)06-0431-02I mmune indexes changes of patients with hepatitis E.XING Quan-tai,CHEN Feng-zhe,QU Chun-m ei(Q iluHospital of Shandong university,depart m ent of infectious diseases,Jinan,shandong,250012,China)Abstract:ObjectiveTo study immune indexes changesof patientswith hepatitis E and to invest the cause of this disease.M ethodscell immune indexeswere measured by flow cytometry,serum immune indexeswere tested by scatteringmuddytest,liver function biochemistry indexeswere tested by autobiochemistrialmachine.The relationship between liver functionand cell immune/serum immunewere studyed.Resultsthere is an negtive relationship between hepatic cell damage degree(alanine transaminase,aspertate transaminase,bilirium)and cellular immune espasially CD4+T cells,there ispositive re2lationship between alanine transaminase/aspertate transaminase and CD8+T cells,there is no relationship between hepaticcell damage degree and serum immune indexes(IgG、IgA、Ig M、C3、C4).Conclusionthere is negtive relationship betweenhepatitis E and cellular immune,and no relationship between hepatitis E and serum immune.Key words:hepatitis E;cellular immune;serum i mmune 戊型病毒性肝炎临床多表现为急性黄疸型肝炎,病理学常表现为淤胆性改变,多发生于老年患者,我们对戊型肝炎患者部分免疫学指标进行了检测。1 资料与方法111 观察对象 自2004年8月至2008年3月符合下列标准的我科住院患者列为观察对象:有急性肝炎症状,纳差、乏力、恶心、尿黄等;肝炎的生化改变,ALT、AST升高,胆红素升高或正常;抗-134临床肝胆病杂志 2008年第24卷第6期