艾滋病心包疾病的超声心动图评价.pdf

超声医学U l t r a s o u n dI m a g i n g1 2 6 中国医学影像学杂志C h i n e s e J o u r n a lo f M e d i c a lI m a g i n gD o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 5-5 1 8 5 2 0 1 2 0 2 0 1 6论著O r i g i n a lR e s e a r c h雾j1|一1|”一。1“。5。j“。?j艾滋病心包疾病的超声心动图评价?E v a l u a t i o no fP e r i c a r d i a lD i s e a s ei nA I D Sb yE c h o c a r d i o g r a p h y留赫“l 墙j；冉“，。j，。l“-地川i 一：_，w；，k 女，、。t。m?j tj。j?，?x|i，叫，一卜一j一?jj，；一0”?j，n!扯。j 让。乎李雪娇1朱艳梅2高虹1汪爿成3王丽3I X u e j i a oZ H UY a n m e iG A O H o n gW A N GX i c h e n g黟；t G n作者单位1 云南省昆明市儿童医院功能科云南昆明6 5 0 0 3 42 云南省传染病专科医院艾滋病关爱中心功能科云南昆明6 5 0 3 0 13 云南省传染病专科医院艾滋病关爱中心感染科云南昆明6 5 0 3 0 1通讯作者李雪娇D e p a r t m e n to f F u n c t i o n，K u n m i n gC h i l d r e n sH o s p i t a lo f Y 瑚n a nP r o v i n c e，K a n m i n g6 5 0 0 3 4 C h i n aA u t h o rC o r r e s p o n d e n c et o：L I X u e j i a oE-m a i l：k m l i x u e j i a o 1 6 3 c 嘲基金项目：国家“十一五”科技重大专项综合示范项目(2 0 0 9 z x l 0 0 0 4 9 0 2)。中国图书资料分类法分类号R 4 4 5 1：R 3 3 1 3 l收稿日期：2 0 1 0-1 1-0 2修回日期：2 0 1 1-0 9-0 5中国医学影像学杂志2 0 1 2 年第2 0 卷第2 期：1 2 6 1 2 9C h i n e s eJ o u r n a lo fM e d i c a lI m a g i n g2 0 1 2V o l u m e2 0(2 1：1 2 6 1 2 9【摘要】目的探讨艾滋病(A I D S)合并心包疾病的超声心动图改变。资料与方法回顾性分析5 6 7 例艾滋病合并心包病变患者的超声心动图检查，并分析其实验室检查及临床治疗结果。结果心包病变声像图特征：心包积液5 6 7 例，占1 0 0 O；心包膜增厚3 8 5 例，占6 7 9；两者常合并存在。病因诊断：机会感染5 5 4 例，占9 7 7；非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤心包膜浸润1 3 例，占2 3。临床治疗结果：5 1 0 例(8 9 9)治疗后心包积液及心包膜增厚消失，但可反复发作；5 7 例(1 0 1)持续存在。结论A I D S 心包疾病超声心动图有特征性改变，可以为临床诊断及治疗提供有价值的影像学资料。【关键词】获得性免疫缺陷综合征；心包积液；心包炎；超声心动描记术，多普勒，彩色 A b s 仃a c t P u r p o T oe x p l o r et h es o n o g r a mc h a r a c t e r i s t i c so fA I D Sp a t i e n t sw i t hp e r i c a r d i a ld i s e a s e M a t e r i a l sa n dM e t h o d sR e t r o s p e c t i v e l ya n a l y z e dt h eC D Ei m a g e so f 5 6 7p a t i e n t sw i t hs u s p e c t e dp e r i c a r d i a ld i s e a s ei n0 1 1 1 h o s p i t a l，c o m b i n i n gt h e i rc l i n i c a ld a t a R t 娜d t sT h es o n o g r a mo fA I D Sp a t i e n t sw i t hp e r i c a r d i a ld i s e a s ea p p e a r e da sp e r i c a r d i a le f f u s i o n5 6 7c a s e s，a c c o u n t i n gf o r10 0 O，p e r i c a r d i a it h i c k e n i n g3 8 5c a s e s，a c c o u n t i n gf o r6 7 9，t h et w oo f t e nm e r g e re x i s t s E t i o l o g i c a ld i a g n o s i s：o p p o r t u n i s t i ci n f e c t i o n5 5 4c a s e s，a c c o u n t i n gf o r9 7 7；c a r d i a cp e r i c a r d i u mi n f i l t r a t i o nb yn o n H o d g k i nl y m p h o m aa n dK a p o s i Ss a r c o m a1 3c a s e s，a c c o u n t i n gf o r2 3(蓟5 1 0c a s e s(8 9 9)w e r ec l i n i c a lc u r e db ya n t i-i n f e c t i o no rc h e m o t h e r a p y C o n c l u s i o nA b o v eC D Ei m a g e sc h a r a c t e r i s t i c so f A I D Sp a t i e n t sw i t hp e r i c a r d i a ld i s e a s eC a l lp r o v i d eu s e f u le v i d e n c et oc l i n i c a ld i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t K e yw o r d s lA c q u i r e di m m u n o d e f i c i e n c ys y n d r o m e；P e r i c a r d i a le f f u s i o n；P e r i c a r d i t i s；E c h o c a r d i o g r a p h y,D o p p l e r,c o l o r艾滋病(a c q u i r e di m m u n o d e t i c i e n c ys y n d r o m e，A I D S)是由人类免疫缺陷病毒(h u m a ni m m u n o d e f i c i e n c y 俯璐，瑚)引起的一种淋巴细胞功能缺陷性疾病。它累及人体各系统组织，心包病变为A I D S 心脏受累最常见的表现。在A I D S 发病过程中的某一时期几乎所有患者均町发现心包积液证据。笔者回顾性分析云南省传染病专科医院艾滋病关爱中心2 0 0 8-0 1 2 0 1 0-0 4 收治的1 1 9 5 例A I D S 住院患者中5 6 7 例合并心包疾病患者的超声检查结果，并结合实验室检查、临床治疗的观察进行总结。资料与方法1 1 一般资料本组5 6 7 例住院患者均依照中华人民共和国国家标准、f，A 哪诊断标准及处理原则(G B1 6 0 0 0-1 9 9 5)【1 1 诊断为A I D S，C I M+T 淋巴细胞计数 2 0 0 r r a n 3。本组中男性3 5 1 例，女性2 1 6 例；年龄4 7 4岁，平均(4 0 2 8 2)岁。2 1 5 例有胸闷、呼吸困难、活动后气喘、水肿、长期反复发热等症状，所有患者均无基础心脏病病史。5 1 0 例经临床诊断性进行不同万方数据中国医学影像学杂志C h i n e s eJ o u r n a lo f M e d i c a lI m a g i n g1 2 7 超声医学U l t r a s o u n dI m a g i n g疗程的抗结核、抗感染、化疗及心包穿刺术等治疗痊愈证实，5 6 7 例行外周血、尿及骨髓涂片或培养，7 l 例中、重度心包积液行超声引导穿刺抽吸液涂片或培养，病原体检测及鉴定由云南省传染病专科医院艾滋病关爱中心微生物室进行。1 2仪器与方法A l o k aP r o s o u n da 1 0 及P r o s o u n d4 0 0 0 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2 5 M H z。经胸按常规标准切面依次用二维、M 型超声心动图、彩色及频谱多普勒观察心包、心内结构及心功能，重点观察心包腔内积液情况、心包膜的厚度及附着强回声团的形态、大小、活动度；同时注意观察心脏是否合并其他病变。1 3诊断标准心包积液量及分度按半定量法【2 l 估计。心包积液量根据左室后擘后方液性无回声区宽度估测：无回声区 2 0 c m 为大量。心包膜厚度 3 m m 诊断为心包膜增厚。2 结果、2 1 超声心动图表现1 1 9 5 例A I D S 住院患者经超声心动图筛查共检出心包病变5 6 7 例，心包病变总发病率为4 7 4。发病年龄以青壮年为主，病变为心包腔积液及心包膜增厚。各年龄段心包疾病超声心动图表现见表l。表1各年龄段A I D S 患者心包疾病超声心动图表现m()】：年龄(岁)心包积液心包膜增厚：4 1 91 6(28)9(1 6)2 0 3 94 0 5 96 0 7 42 8 7(5 0 6)2 2 4(3 9 5)4 0(7 1)1 8 6(3 2 8)1 4 3(2 5 2)4 7(8 3)2 2 声像图特征5 6 7 例A I D S 患者均检出心包积液。其中大量心包积液3 9 例，占6 9(图l、2)；中等餐心包积液9 1 例，占1 6 O(图3、4)；少量心包积液4 3 7 例，占7 7 1(图5)。其中5 1 0 例(8 9 9)透声差，心包腔无回声内可见细点状强回声漂移(图1)；2 5 5 例(4 4 9)心包腔无回声内探及粗细不等的多条线状或条索样回声，随一t L,脏收缩舒张而摆动(图1)。4 3 7 例少量心包积液患者中3 9 8 例(9 1 1)为包裹性积液，表现为无回声分布不均匀，形成局限性无回声区域，内见絮状粘连带，甚至形成多房状、蜂窝状，不随体位改变而移动，可在心包腔任何部位探及，以心包腔内右房室交界处探及无回声最多见，为3 4 6例(7 9 2)(图5)。心包膜增厚3 8 5 例，占6 7 9。声像图全部合并心包积液，1 1 8 例(3 0 6)表现为脏层或壁层心包膜回声不规则增强、毛糙、增厚，厚o 5 0 8 c m(图l、3)；2 6 7 例(6 9 4)脏层或壁层心包膜回声不规则增厚，形成大小不等、形态不规则的实质性强回声团附着于心包膜上(图2,4、5)，其中2 2 6 例(5 8 7)附着于右房室交界处的脏层心包膜上(图4、5)；3 5 例(9 9)形成慢性心包炎，心包膜可见高回声机化附着物或心包膜钙化。2 3 实验室检查5 6 7 例经外周血、尿及骨髓涂片或培养7 l 例中、重度心包积液行超声引导穿刺抽吸液涂片或培养，3 4 例(4 7 8)穿刺液为脓性，3 0 例(4 2 3)为浆液纤维蛋白性渗液，7 例(9 9)为浆液性渗液。检出致病菌：典型的分枝杆菌3 1 1 例(5 4 9)(图6)，真菌9 6 例(1 6 9)，金黄色葡萄球菌2 8 例(4 9)，链球菌1 7 例(3 0)，卡氏肺囊虫、弓形虫感染1 1 例(1 9)，混合感染1 5 8 例(2 7 9)，未查出病原体1 0 4 例(1 8 3)。2 4 临床合并症及转归A I D S 合并心包病变的临床症状常被全身症状所掩盖，本组仅2 1 5 例(3 7 9)出现临床症状。合并其他器官机会感染：3 9 6 例(6 9 8)肺、结核性胸膜炎及肺外结核感染，随着结核病灶反复发作或吸收；1 0 2 例(1 7 9)真菌感染；5 6 例(9 9)细菌、原虫感染。合并其他器官非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤浸润1 3 例(2 3)。合并心脏其他损害1 4 1 例(2 4 9)，如心脏扩大、心功能不全、瓣膜病变等。通过针对不同病原体给予不同疗程的抗感染治疗、化疗及心包穿刺术，并行2 年定期超卢随访，5 1 0 例(8 9 9)心包积液及心包膜增厚消失，但可反复发作，5 7 例(1 0 1)持续存在。3 讨论目前A I D S 已成为世界范围内的问题，我国A I D S病例也呈逐年E 升趋势。它可引起严重的机体免疫缺陷，导致各种机会感染和肿瘤发生。心包是心血管系统中最易受H 1 V 侵犯的部位口】。本研究结果表明，H I V 侵犯心包所引起的病变为心包积液、心包膜增厚，中青年发病率较高，而造成心包损害的主要原因是结核、真菌、细菌、原虫等引起的各种机会感染和非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤等肿瘤浸润，也町能与H I V直接侵犯自身免疫反应、长期消耗和营养不良、应激物质如儿茶酚胺刺激、艾滋病的药物治疗以及低氧、充血性心力衰竭等因素有关。本组5 6 7 例中，A I D S 患者心包发生机会感染或肿瘤浸润时，心包膜炎性与非炎性渗出液积聚于心包万方数据超声医学U l t r a s o u n d I m a g i n g1 2 8 中国医学影像学杂志C h i n e s eJ o u r n a lo f M e d i c a l I m a g i n g卜秒：JI图1化脓性、细菌性心包积液，心包膜增厚；心包腔大量无回声，内透声极差，见漂浮光带，脏层心包膜增厚，毛糙。图2大量结核性心包积液，心包膜增厚，形成不规则强回声团附着于心包膜上。图3 中等量心包积液，心包膜增厚。图4 中等量心包积液，心包膜增厚。形成小规则强回声团附着于右房室沟处脏层心包膜上。图5 少量结核性心包积液，心包膜增厚，形成不规则强回声团附着于右房室沟处脏层心包膜上。图6 心包积液内查到的典型分枝杆菌。L V：左心室；L A：左心房；A O：土动脉：R V：右心室；P E：心包腔积液腔形成积液，呈脓性、浆液纤维蛋白性、浆液性渗液，以少量包裹性为上，无症状的发生率明显大于临床表现为心包炎或心包填塞者4 l，发生部位以心包腔内右房室交界处多见，这与此处为心底隐窝、液体易聚集有关，此类病变以典型的分枝杆菌感染为主，临床上进行诊断性治疗疗效显著。纤维素渗出是各种炎症的共同病变，随着纤维素的渗出多少、沉积方式、是舌粘连、同声类型等而有所不同，可形成细缝状、条索状的回声漂浮丁积液中，随心脏收缩、舒张摆动；可随同白细胞、少量内皮细胞构成渗出物附着于心包膜L 彤成心包膜不规则增厚，甚至形成实质性回声团附着于心包膜上，病程较长时还可形成更强的回声机化物或钙化其中典型分枝杆菌感染形成心包膜增厚多见。少部分心包膜增厚与非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤等肿瘤细胞浸润生长有关，该类患者常合并其他器官浸润，化j，后心包膜恢复正常。A I D S 患者手术治疗及心包内取材困难，尤其是少量心包积液时，囡临睐症状不明显而缺乏超声引导穿刺抽液的指征，敞本组病例寻找特异性病原体较难，缺乏病理诊断支持。心包稍变的诊断丰要依靠超声声像，结合患者全身情况及其他影像学检查。A I D S 患者的菌血症常比较明显，血、尿、骨髓涂片或细菌培养阳性率较高，临床上可以综合以上各种检查结果，及时进行诊断性治疗，减少了粘连的几率，改变了患者的预后和生存率。本组患者通过内科不同疗程的抗结核、抗炎、化疗及心包穿刺术等治疗，5 1 0 例(8 99)达临床治愈。超声心动图对诊断心包疾病有很大的帮助，通常可明确诊断，确定心包积液的部位和粗估积液量，为临床诊治提供参考；对合并的心脏其他病变也可全面显示，提供更多的诊断信息；心包穿刺时，可准确定位并监测操作过程，提高穿刺成功率”】。A I D S 患者心包病变由机会性感染和肿瘤病变引起，其中分枝杆菌中的结核感染是引起A I D S 患者心包积液、心包膜增厚超声表现的最主要原因，可能与H I V 感染后引起T 淋巴细胞功能减退、数量减少导致的机体细胞免疫功能降低或丧失，对结核杆菌的杀伤力减弱，致结核分枝杆菌大量繁殖有关“1。结核病与A I D S 相互影响，结核病加重了A I D S 病毒感染者的病情，而A I D S 的流行又促进了结核分枝杆菌的播散，形成恶性循环【7】。综上所述，虽然至今尚无根治A I D S 的方法，但其合并的机会感染，尤其是结核分枝杆菌的感染是可治愈的。因此，积极治疗A I D S 患者的并发症，可以提高其生存率。超声心动图能直观、准确地判断A I D S患者的心包病变，监测心包病变的发展、转归过程，为万方数据中国医学影像学杂志C h i n e s eJ o u r n a lo f M e d i c a lI m a g i n g-1 2 9 超声医学U l t r a s o u n dI m a g i n g临床诊断、治疗、疗效观察和预后评估提供了重要资料【8】，使A I D S 合并心包病变得到早期发现、早期诊断、早期治疗，提高了A I D S 患者的生活质量及生存率。参考文献【1】中华人民共和国卫生部疾病司中华人民共和国国家标准 H I V A I D S 诊断标准及处理原则(G B1 6 0 0 0 1 9 9 5)【2 0 1 1 1 0-2 0】h t t p：w w w f r e e b z n e t d o w n p a g e a s p?i d=1 4 8 4 3 7 2】周永昌，郭万学超声医学5 版北京：科学技术文献出版社。2 0 0 6：4 1 3-4 1 4 3】陈光辉，刘玲玲，王士雯心血管疾病与艾滋病中华老年心脑血管病杂志，2 0 0 1，3(2)：1 2 6 1 2 8【4】李宏军，史大鹏艾滋病影像鉴别图谱北京：人民卫生出版社2 0 0 7：1 6 4【5】刘延玲，熊鉴然临床超声心动图学2 版北京：科学出版社2 0 0 7：8 9 0【6】并庆红，王丽萍，邓宇鲲，等艾滋病患者不同脏器病变的超声表现临床超声医学杂志，2 0 0 5，1 2(6)：3 9 2 7】中国疾病预防控制中心艾滋病临床治疗与护理北京：北京大学医学出版社，2 0 0 3：2 9【8】B r u n e t t iE，B f i g a d aR，P o l e t t iF，e ta 1 T h ec u r r e n tr o l eo fa b d o m i n a lu l t r a s o u n di nt h ec l i n i c a lm a n a g e m e n to fp a t i e n t sw i t hA I D S U l t r a s c h a l lM e d，2 0 0 6，2 7(1)：2 0 3 3(责任编辑李玉梅)(上接第1 2 5 页)移增加。角速度代表单位时间内心肌旋转的角度，虽然该层面整体旋转角度增加，但由于肥厚节段心肌功能受损可能导致心肌旋转速度变慢，则单位时间内转过的角度减小，角速度降低。综上所述，斑点追踪技术能够无创、客观、准确地评价肥厚心肌节段的收缩功能，在疾病的亚临床期即能发现异常，为早期临床治疗提供有价值的信息。参考文献【1】周永昌，郭万学超声医学5 版北京：科学技术文献出版社2 0 0 6：31 4 3 4 2【2】N a u g hS F,K o p e l e nH A，L i mD S，e ta 1 T i s s u eD o p p l e ri m a g i n gc o n s i s t e n t l yd e t e c t sm y o c a r d i a lc o n t r a c t i o na n dr e l a x a t i o na b n o r m a l i t i e s，i r r e s p e c t i v eo fc a r d i a ch y p e r t r o p h y，i nat r a n s g e n i cr a b b i tm o d e lo fh u m a nh y p e r t r o p i cc a r d i o m y o p a t h y C i r c u l a t i o n，2 0 0 0，10 2(12)：1 3 4 6 1 3 5 0 3】陈珠实用内科学北京：人民卫生出版社，2 0 0 5：1 5 7 9 1 5 8 2 4】L a n g e l a n dS，D H o o g eJ，W o u t e r sP F,e ta 1 E x p e r i m e n t a lv a l i d a t i o no fan o vu l t r a s o u n dm e t h o df o rt h es i m u l t a n e o u sa s s e s s m e n to fr a d i a la n dl o n g i t u d i n a lm y o c a r d i a ld e f o r m a t i o ni n d e p e n d e n to fi n s o n a t i o na n g l e C i r c u l a t i o n，2 0 0 5，1 1 2(1 4)：2 1 5 7 2 1 6 2【5】A r a u j oA Q，A r t e a g aE，I a n n iB M，e ta 1 U s e f u l n e s so fan e wp r o p o s e dt i s s u eD o p p l e ri m a g i n gg l o b a lf u n c t i o ni n d e xi nh y p e r t r o p h i cc a r d i o m y o p a t h y E c h o c a r d i o g r a p h y,2 0 0 6，2 3(3)：1 9 7 2 0 1【6】王洲，李健，任永凤，等二维应变超声心动图的研究进展及临床应用中国医学影像技术，2 0 0 8，2 4(6)：9 5 9 9 6 2【7】G r e e n b e r gN L，F i r s t e n b e r gM S，C a s t r oP L，e ta 1 D o p p l e r-d e r i v e dm y o c a r d i a ls y s t o l i cs t r a i nr a t ei sas t r o n gi n d e xo fl e f tv e n t r i c u l a rc o n t r a c t i l i t y C i r c u l a t i o n，2 0 0 2，1 0 5(1)：9 9 1 0 5【8】蒋文莉，郭瑞强，周青，等应变率、射血分数及校正的Q V 峰间期评价不同构型高血压患者左室收缩功能的比较中国医学影像技术，2 0 0 5，2 1(1 0)：1 5 0 3 1 5 0 5【9】王金锐，那日苏，秦林金，等室肇应力与应变的关系评价高血压病左室收缩功能中国医学影像技术，2 0 0 3，1 9(1 2)：1 6 4 6 1 6 4 9【1 0 张音佳，陈悦，黄国英应用斑点追踪成像技术评价肥厚型心肌病患者的左室节段径向应变及圆周应变临床超声医学杂志，2 0 1 0，1 2(5)：2 9 7 3 0 0 1 1 房芳，李治安，赵英，等肥厚型心肌病心肌功能及收缩同步性斑点追踪显像评价中国医学影像技术，2 0 0 8。2 4(6)：8 7 7-8 8 0 1 2】T o r r e n t-G u a s pF，K o c i c aM J，C o r n oA，e ta 1 S y s t o l i cv e n t r i c u l a rf i l l i n g E u rJC a r d i o t h o r a cS u r g，2 0 0 4，2 5(3)：3 7 6-3 8 6【1 3】K o e i c aM J，C o r n oA F，C a r r e r a s-C o s t aF T h eh e l i c a lv e n t r i c u l a rm y o c a r d i a lb a n d：g l o b a l，t h r e e-d i m e n s i o n a l，f u n c t i o n a la r c h i t e c t u r eo ft h ev e n t r i c u l a rm y o c a r d i u m E u rJC a r d i o t h o r a cS u r g，2 0 0 6，2 9(S u p p1)：S 2 1-4 0 1 4】B u c k b e r gG D，C o g h l a nH C，T o r r e n t G u a s pF e ta l。T h es t r u c t u r ea n df u n c t i o no ft h eh e l i c a lh e a r ta n di t sb u t t r e s sw r a p p i n g I T h en o r m a lm a c r o s c o p i cs t r u c t u r eo ft h eh e a r t S e m i nT h o r a cC a r d i o v a s cS u r g，2 0 0 1，1 3(4)：3 0 1 3 1 9 1 5】谢明星，张丽，吕清，等超声二维斑点追踪显像技术评价肥厚型心肌病左心室旋转和扭转运动中国医学科学院学报，2 0 0 8，3 0(1)：5 8 6 2(责任编辑张春辉)万方数据艾滋病心包疾病的超声心动图评价艾滋病心包疾病的超声心动图评价作者：李雪娇，朱艳梅，高虹，汪习成，王丽，LI Xuejiao，ZHU Yanmei，GAO Hong，WANG Xicheng，WANG Li作者单位：李雪娇,高虹,LI Xuejiao,GAO Hong(云南省昆明市儿童医院功能科 云南昆明650034)，朱艳梅,ZHUYanmei(云南省传染病专科医院/艾滋病关爱中心功能科 云南昆明650301)，汪习成,王丽,WANGXicheng,WANG Li(云南省传染病专科医院/艾滋病关爱中心感染科 云南昆明650301)刊名：中国医学影像学杂志英文刊名：Chinese Journal of Medical Imaging年，卷(期)：2012,20(2)参考文献(8条)参考文献(8条)1.中华人民共和国卫生部疾病司 中华人民共和国国家标准HIV/AIDS诊断标准及处理原则(GB 16000-1995)20112.周永昌;郭万学 超声医学.5版 20063.陈光辉;刘玲玲;王士雯 心血管疾病与艾滋病 2001(02)4.李宏军;史大鹏 艾滋病影像鉴别图谱 20075.刘延玲;熊鉴然 临床超声心动图学.2版 20076.井庆红;王丽萍;邓宇鲲 艾滋病患者不同脏器病变的超声表现期刊论文-临床超声医学杂志 2005(06)7.中国疾病预防控制中心 艾滋病临床治疗与护理 20038.Brunetti E;Brigada R;Poletti F The current role of abdominal ultrasound in the clinical management of patientswith AIDS 2006(01)本文链接：http:/