自体角膜缘干细胞与干燥羊膜移植治疗翼状胬肉的对比观察.pdf

第3 6 卷第6 期第8 3 5 页2 0 0 7 年1 2 月华中科技大学学报(医学版)A c t aM e dU n i vS c iT e c h n o lH u a z h o n gV 0 1 3 6N o 6P 8 3 5D e c 2 0 0 7自体角膜缘干细胞与干燥羊膜移植治疗翼状胬肉的对比观察李丹刘勇王恩普孙永华空军总医院眼科，北京1 0 0 0 3 6摘要目的观察并比较自体角膜缘干细胞与干燥羊膜移植治疗翼状胬肉的效果。方法随机将3 6 名f4 0 只眼)翼状胬肉患者分为自体角膜缘干细胞与干燥羊膜移植组。患者首先进行翼状胬肉单纯切除，之后分别进行自体角膜缘干细胞及干燥羊膜移植。术后给予抗感染、抗炎症治疗。所有病例随访观察6 2 4 个月，观察两组术后角膜上皮愈合及翼状胬肉复发情况并进行统计学分析。结果自体角膜缘干细胞移植组术后角膜上皮(6 2 2-+-1 9 0)d 愈合，干燥羊膜移植组术后角膜上皮(8 3 6 2 6 1)d 愈合(P o 0 5)。结论自体角膜缘干细胞与干燥羊膜移植均能降低翼状胬肉术后复发率，其中自体角膜缘干细胞移植更易于角膜创面愈合。关键词翼状胬肉；角膜缘细胞；羊膜；移植中图法分类号R 7 7 7 3 3O b s e r v a t i o no fT r a n s p l a n t a t i o no fL i m b a lA u t o g r a f tV SD r i e dA m n i o ni nt h eT r e a t m e n to fP t e r y g i u mL iD a n，L i uY o n g，W a n gE n p ue ta lD e p a r t m e n to fO p h t h a l m o l o g y，A i r f o r c eG e n e r a lH o s p i t a l，B e i ji n g10 0 0 3 6A b s t r a c t0 b j e c t i v eT oo b s e r v et h ec u r a t i v ee f f e c t i v e n e s so fl i m b a la u t o g r a f tV Sd r i e da m n i o nt r a n s D l a n t a t i o ni nt h et r e a t m e n to fp t e r y g i u m M e t h o d sT h i r t y-s i xp a t i e n t sw i t hp t e r y g i u m(4 0e y e s)w e r er a n d o m l yd i v i d e di n t ot w og r o u p s T h el i m b a lg r o u pr e c e i v e dt r a n s p l a n t a t i o no f1 i m b a la u t o g r a f tf o l l o w e db ye x c i s i o no fp t e r y g i u m，a n dt h ea n m i o ng r o u pw a ss u b je c t e dt Od r i e da m n i o nt r a n s D l a n t a t i o nf o l l o w e db ye x c i s i o no fp t e r y g i u m A 1 le y e sr e c e i v e dt h es a m ea n t i b i o t i c sa n da n t i-i n f l a m m a t i o ne y e d r o p sa f t e ro p e r a t i o n C o r n e a le p i t h e l i u mh e a l i n ga n dp t e r y g i a lr e c u r r e n c eo fe y e sw e r eo b s e r v e d A l lc a s e sw e r ef o l l o w e du pf o rap e r i o do f6 2 4m o n t h s R e s u l t sT h ec o r n e a le p t h e l l i u mh e a l i n gw a sa t(6 2 2 1 9 0)d a yi nt h el i m b a lg r o u p w h i l ea t(8 3 6 4-2 6 1)d a yi na m n i o ng r o u p(P O 0 5)C o n c l u s i o nB o t hl i m b a la u t o g r a f ta n dd r i e da m n i o nt r a n s D l a n t a t i o na r et h ee f f e c t i v et h e r a p i e sf o rp t e r y g i u m T h eI i m b a la u t o g r a f ti sm o r ep r o n et Oc o r n e a lw o u n dh e a l i n gt h a nt h ed r i e da m n i o nt r a n s p l a n t a t i o n K e yw o r d sp t e r y g i u m；c o r n e a ll i m b a lc e l l s；a m n i o n；t r a n s p l a n t a t i o n翼状胬肉是一种常见、多发的眼表疾病，不仅引起角膜散光，甚至可长入角膜中央瞳孑L 区，严重损害视力及外观，传统手术方法治疗后其复发率在6 1 8 2 1 。我们在手术中分别采用角膜缘干细胞及干燥羊膜移植治疗翼状胬肉，术后随访疗效满意，现报告如下。1 对象与方法1 1 病例选择选择2 0 0 3 年1 1 月至2 0 0 5 年6 月间在我科就诊的3 6 例(4 0 只眼)翼状胬肉患者，其中男性1 2例，女性1 4 例，年龄2 2 6 5 岁。单眼发病3 2 例，双李丹，女，1 9 5 5 年生，主任医师眼发病4 例，均为初发病例。翼状胬肉均位于鼻侧，胬肉头体部肥厚，头部均进入角膜缘2m r n 以上，其中8 眼达瞳孑L 区，血管膜增生明显。所有眼局部均无活动性炎症。1 2 病例分组随机将患者分为两组，第一组为自体角膜缘干细胞组，共计1 6 例患者(1 8 只眼)，进行翼状胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植。第二组为干燥羊膜组，共计2 0 例患者(2 2 只眼)，进行翼状胬肉切除加干燥羊膜移植。1 3 手术方法1 3 1切除翼状胬肉所有手术采用0 4 盐酸奥步卡因(日本参天公司)表面麻醉，2 利多卡因结膜下浸润麻醉，手术操作在Z e i s s 一1 5 0 手术显微镜下 万方数据8 3 6华中科技大学学报(医学版)2 0 0 7 年1 2 月第3 6 卷第6 期完成。开睑器开睑后，用1 5 号圆刀片分离翼状胬肉头及体部，将角膜和巩膜上的病变组织剥离干净，暴露出透明角膜。将翼状胬肉和邻近眼球筋膜与巩膜分离，暴露出巩膜面3m m 并轻度烧灼止血。1 3 2自体角膜缘干细胞移植切除胬肉组织后，取术眼颞上方角膜缘上皮连同部分角膜组织，宽约3m m，并向颞上方分离结膜约5 6m m，注意不能连带结膜下的筋膜组织。取下的组织移向病变区，1 0 0 尼龙缝线将移植片固定于浅层巩膜，其中移植片角膜缘侧与病变区角膜创缘相吻合，移植片结膜部分与病变切除后的结膜相吻合。自体角膜缘上皮取材处无需缝合。1 3 3干燥羊膜移植切除胬肉组织后，拆开内袋取出于燥羊膜(江西省科学院住友生物工程技术有限公司生产，经钴一6 0 辐射灭菌、常温保存)，厚度0 1 o 3m m，面积i 0m m 1 5m m。首先用无菌生理盐水浸泡(浸泡温度2 5 3 0)，适当复水后，眼科剪将复水后的羊膜修剪为顶宽为3 4m m、底宽为5 6m m、高度为4 5m m 梯形。将羊膜自滤纸贴面上取下，上皮面向上。1 0 0 尼龙缝线将复水羊膜固定于浅层巩膜，其中羊膜片顶部贴近病变区角膜创缘，羊膜片其余部分与病变切除后的结膜相吻合。1 4 术后处理术眼用妥布霉素4 万U 和地塞米松5m g 冲洗术野。单眼包扎，每日换药，以后不予包扎，滴抗生素及地塞米松眼液4 周。1 5 术后观察术后每日裂隙灯下观察1 次，共2 周，重点观察角膜创面愈合、移植片存活情况。术后前3 个月每月复诊，以后每隔3 6 个月复诊，进行常规裂隙灯检查。I 6 统计分析角膜上皮愈合时间比较采用独立样本t 检验，复发率分析采用Y 2 检验，均使用S P S S l 2 0 统计软件。2结果2 I角膜创面上皮愈合情况自体角膜缘干细胞移植组，术眼角膜创面上皮由移植片角膜缘向角膜中央逐渐移行，(6 2 2 I 9 0)d 角膜上皮修复完全，角膜创面愈合。颞上方角膜缘移植片取材处2 3d 内即被新生上皮覆盖，I 周后局部充血消退，无任何并发症。干燥羊膜移植组，术眼角膜创面上皮由角膜创面的周边部向中央逐渐移行，(8 3 6 2 6 1)d 角膜上皮修复完全、角膜创面愈合。初期(术后1 0 1 4d)移植羊膜片轻度水肿，植片基本平整；术后1 4 3 0d 移植羊膜片逐渐自融，周围结膜上皮逐渐移行，I 2 月后新生结膜完全替代羊膜，新生结膜平滑。比较2 组角膜创面上皮愈合时间，差异有极显著性意义(一2 9 7，P 0 0 5)。3 讨论流行病学研究发现翼状胬肉是一种与紫外线相关的眼表疾病，在农牧民、渔民及电焊工人中高发。研究发现胬肉样组织的形成和新生血管的生长均与角膜缘干细胞变性和缺乏密切相关；且胬肉组织中具有多种促炎症及促血管化、纤维化的生长因子(如血管内皮生长因子、血小板源性生长因子和表皮生长因子等)，从而导致成纤维细胞增多、聚集，胶原纤维及弹力纤维增生和变性，新生血管及上皮细胞大量增生，炎性细胞浸润等；也有研究发现翼状胬肉角膜缘上皮及培养的胬肉细胞中M M P s-T I M P 异常表达，能够加速基质溶解、促进新生血管生长；同时胬肉组织中p 5 3 基因存在突变，这就导致细胞凋亡与细胞增殖失衡，使增生的转化成纤维细胞及增殖的翼状胬肉上皮细胞得以越过角膜缘屏障向角膜发展 1 。目前尽管翼状胬肉发病机制尚未完全清晰，但正是这些因素共同的作用，使其具有高发病率及常规手术后的高复发率。因此，及时补充角膜缘干细胞对于治疗翼状胬肉是至关重要的。行角膜缘干细胞移植有利于翼状胬肉切除后的角膜创面上皮的修复，同时健康的角膜缘干细胞也能形成“栅栏和堤 万方数据李丹等自体角膜缘干细胞与干燥羊膜移植治疗翼状胬肉的对比观察8 3 7 坝”效应，起到防御病变结膜组织和浅层新生血管入侵角膜的效果。现有大量研究已证实角膜缘干细胞作为角膜上皮细胞更新及组织再生的源泉，在角膜缘上方及下方部位存在较多 3 。鉴此，我们首先切除翼状胬肉组织，之后将术眼颞上方角膜缘干细胞连同部分结膜上皮移植至切除的病变区，由于自体角膜缘干细胞移植不存在任何排斥反应，因此移植后的角膜缘干细胞可以在局部迅速增殖、生长、分化，从而加速角膜创面上皮的修复，及时形成新的防御“栅栏”。由于病变区域得到了健康的角膜缘上皮补充，术后角膜创面上皮愈合时间更短，术后复发率明显降低，治疗效果满意。此外，与单纯切除胬肉法比较，该方法由于避免了巩膜长时间暴露，术后早期眼部刺激症状能够也得到明显缓解。对于眼表替代物的研究始终是眼表重建的重要研究课题，2 0 世纪4 0 年代起有学者采用人胎盘膜，即羊膜和绒毛膜进行研究。2 0 世纪9 0 年代中期以来，随着对羊膜生物学特征的深入了解，L e e 等应用羊膜治疗眼表疾病获得了成功，至此羊膜作为一种生物材料，在眼科学领域，尤其在眼表重建术中，逐渐被公认为是一种具有革命性意义的改进生物材料H 5 。近年来研究证实羊膜与眼结膜组织具有相同的型胶原，与角膜基质含有相同的整合素及型胶原。而羊膜基质对成纤维细胞表达的细胞因子具有调节作用，能够抑制T G F t?1 等因子的表达，减轻炎症反应及后期的瘢痕化。故将羊膜应用于眼表疾病，在修复眼结膜和角膜缺损区的创面时，不仅能够加速缺损区迅速上皮化及创口愈合，而且能减轻局部瘢痕化，是一种理想的基底膜材料，现已被广泛应用于眼表疾病的治疗 4 _ 6 。不过目前临床上使用的羊膜材料基本由各医院自行人工制备，这种做法存在很大的缺陷：一方面羊膜临时剥制使用使其时效性受到限制，导致部分眼表疾病患者得不到及时治疗；另一方面由于羊膜是生物来源的材料，临时制作时存在乙肝、丙肝、艾滋病等致病原感染的危险。为了避免上述问题，N a k a m u r a 等口1 对经过冷冻并行7 射线照射的干燥羊膜进行研究，他们在对羊膜细胞外基质进行免疫组化分析、组织电镜检查以及干燥羊膜上角膜缘于细胞培养后，发现冷冻及7 射线不会影响羊膜生物学及形态学特点，是安全有效的眼表替代材料。本观察使用了以类似方法制备的常温保存干燥羊膜作为翼状胬肉切除后眼表的替代物，结果发现其能够为眼表局部创面提供理想的基底膜，利于创面附近正常的角膜缘干细胞分化的上皮向胬肉切除区迁移、增殖，同时能加快邻近结膜上皮细胞向巩膜创面区的迁移、增殖，达到加速愈合、减轻局部刺激症状的效果，其术后复发率同样较低(9 0 9)，局部刺激症状轻，治疗效果确定。通过本观察发现角膜缘干细胞移植组创面上皮愈合时间短于干燥羊膜组，这可能是由于角膜上皮完整性源于角膜缘基底层干细胞的不断增殖、分化、移行，使用角膜缘干细胞移植可直接、迅速、大量地补充角膜缘所缺乏的干细胞，而干燥羊膜移植组角膜创面的上皮细胞则是依赖于邻近角膜缘干细胞的迁移、增殖来补充，因此其术后角膜创面上皮愈合时间较长。总之，通过我们的观察发现使用自体角膜缘干细胞及干燥羊膜移植，均能明显减轻术后不适症状、降低术后复发率，治疗效果满意；其中自体角膜缘干细胞移植较干燥羊膜更有益于角膜创面的愈合。参考文献 1 H I R S TL w T h et r e a t m e n to fp t e r y g i u m J S u r vO p h t h a l m o l，2 0 0 3，4 8(2)：1 4 5 1 8 0 2 J O H N A R Y A N K A L A Y I LM，D U S H K UN，J A W O R S K ICJ M i c r o a r r a ya n dp r o t e i na n a l y s i so fh u m a np t e r y g i u m J M o lV i s，2 0 0 6，1 2(1)：5 5 6 4 3 陈剑角膜缘干细胞及其临床意义 J 国外医学眼科分册，1 9 9 2，1 6(6)：3 4 0 3 4 3 r 4 S A N G W A NV I R E N D E RS，M A T A L I AH I M A N S H UP，V E M U G A N T IG E E T AK e ta 1 A m n i o t i cm e m b r a n et r a n s p l a n-t a t i o n f o rr e c o n s t r u c t i o no fc o r n e a le p i t h e l i a ls u r f a c ei nc a s e so fp a r t i a ll i m b a ls t e mc e l ld e f i c i e n c y J I n d i a nJO p h t h a l m o l，2 0 0 4，5 2(4)：2 8 1 2 8 5 r 5 I m m u n o s u p p r e s s i v ef a c t o r ss e c r e t e db yh u m a na m n i o t i ce p i t h e l i a lc e l l s J I n v e s tO p h t h a l m o lV i sS c i，2 0 0 5，4 6(3)：9 0 0 9 0 7 6 范伟杰，杨志明，邓力，等羊膜的基础和临床应用研究进展 J 中国修复与重建外科杂志，2 0 0 6，2 0(1)：6 5 6 7 r 7 N A K A M U R AT，Y O S H I T A N IM，R I G B YH S t e r i l i z e d，f r e e z e-d r i e da m n i o t i cm e m b r a n e：au s e f u ls u b s t r a t ef o ro c u l a rS H d a c er e c o n s t r u c t i o n J I n v e s tO p h t h a l m o lV i sS c i，2 0 0 4，4 5(1)：9 3 9 9(2 0 0 7 0 3 0 9收稿)万方数据自体角膜缘干细胞与干燥羊膜移植治疗翼状胬肉的对比观察自体角膜缘干细胞与干燥羊膜移植治疗翼状胬肉的对比观察作者：李丹，刘勇，王恩普，孙永华作者单位：空军总医院眼科,北京,100036刊名：华中科技大学学报(医学版)英文刊名：ACTA MEDICINAE UNIVERSITATIS SCIENCE ET TECHNOLOGIAE HUAZHONG年，卷(期)：2007,36(6)被引用次数：2次 参考文献(7条)参考文献(7条)1.HIRST LW The treatment of pterygium外文期刊 2003(02)2.JOHN-ARYANKALAYIL M;DUSHKU N;JAWORSKI C J Microarray and protein analysis of human pterygium2006(01)3.陈剑 角膜缘干细胞及其临床意义 1992(06)4.SANGWAN VIRENDER S;MATALIA HIMANSHU P;VEMUGANTI GEETA K Amniotic membrane transplantation forreconstruction of corneal epithelial surface in cases of partial limbal stem cell deficiency2004(04)5.Immunosuppressive factors secreted by human amniotic epithelial cells外文期刊 2005(03)6.范伟杰;杨志明;邓力 羊膜的基础和临床应用研究进展期刊论文-中国修复重建外科杂志 2006(01)7.NAKAMURA T;YOSHITANI M;RIGBY H Sterilized,freezedried amniotic membrane:a useful substrate forocular SUrface reconstruction外文期刊 2004(01)本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.庄冰玲.陈俊洪 自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉45例期刊论文-实用医学杂志2008,24(23)2.聂洪荣 逆行切除联合丝裂霉素C治疗翼状胬肉疗效观察期刊论文-中国误诊学杂志2008,8(22)3.钟世强.司马晶.张淑妮.何淑梅.Shi-Qiang Zhong.Jing Sima.Shu-Ni Zhang.Shu-Mei He 角膜缘干细胞联合羊膜移植治疗翼状胬肉疗效观察期刊论文-国际眼科杂志2010,10(2)4.王育文.袁建树.张大矛.金亚明.龚雁.杨梁燕.王鹏赟.WANG Yu-Wen.YUAN Jian-Shu.ZHANG Da-Mao.JIN Ya-Ming.GONG Yan.YANG Liang-Yan.WANG Peng-Yun 羊膜和桥状结膜瓣移植治疗翼状胬肉期刊论文-眼科新进展2007,27(4)5.董永鹏.张茂林 翼状胬肉切除加自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉疗效观察期刊论文-实用医学杂志2007,23(16)6.禹国江.李俊彦.Yu Guojiang.Li Junyan 羊膜移植治疗翼状胬肉38例期刊论文-陕西医学杂志2010,39(8)7.陈光约.CHEN Guang-yue 自体角膜缘移植治疗翼状胬肉60例疗效观察期刊论文-眼外伤职业眼病杂志2006,28(4)8.逯阳.许蒲华.王彩霞 羊膜移植治疗翼状胬肉的临床疗效期刊论文-眼外伤职业眼病杂志2008,30(11)9.陆华文.麦丹 术中应用0.02%丝裂霉素C对降低单纯翼状胬肉切除术后复发的作用期刊论文-广东医学2009,30(6)10.熊毅.杨蕾.忽俊.徐翀 羊膜移植与自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的效果对比期刊论文-眼外伤职业眼病杂志2008,30(5)引证文献(2条)引证文献(2条)1.于晓明.吴欣怡 角膜缘干细胞移植与羊膜移植治疗翼状胬肉的Meta分析期刊论文-山东大学耳鼻喉眼学报2013(1)2.张月梅.刘永琦.吴建军.王宏.田曼男.魏志诚.黎小军.拜正刚 羊膜移植与角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉的Meta分析期刊论文-循证医学 2009(6)本文链接：http:/