第四章急性胰腺炎病人的护理.doc

第四节 急性胰腺炎病人的护理学习目标知识目标：1掌握急性胰腺炎的定义、护理措施、健康指导。2熟悉急性胰腺炎的临床表现。3了解急性胰腺炎的病因和发病机制、治疗要点。技能目标：1通过所学知识，结合病情及病史对急性胰腺炎病人进行护理评估，制定护理计划。2具有对急性胰腺炎病人进行整体护理的能力。3具有向个体、家庭提供急性胰腺炎健康教育的能力。素质目标：1能够体会急性胰腺炎的身心状况，能在临床中表现出对病人的关心和爱护。临床案例分析题目 张先生，男，34岁。以主诉“腹痛5天，加重3天”入院。5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，。村卫生所进行补液、抗感染、抑酸等对症支持治疗，病情略有好转，。3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，停止排便排气，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，急诊入院。查体：体温38.7，心率 110次/分，呼吸21次/分，血压80/50 mmHg，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。辅助检查。：血WBC 22.4109/L，中性粒细胞92%，血淀粉酶121 U/L（酶偶联法），尿淀粉酶319 U/L（酶联法），血糖14.3mmol/L。腹部平片未见膈下游离气体，未见气液平面。 1张先生的初步诊断是什么？ 2哪些因素可诱发或加重急性胰腺炎？ 3您认为张先生目前有哪些护理问题？4其相应的护理措施有哪些？ 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活，引起胰腺组织的自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性腹痛、发热伴恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系统急症之一。按病理变化分为水肿型和出血坏死型，大多数为水肿型，可见胰腺肿大、间质水肿、充血等改变；20%30%患者为出血坏死型，以腺泡坏死、血管出血坏死为主要特点。国内统计发病率每年在4.824/10万，成年人居多，平均发病年龄55岁。任务一 病因 引起急性胰腺炎的病因较多，常见的病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。一、基本病因急性胰腺炎是由各种原因导致的胰腺组织自身消化引起。正常情况下，胰腺分泌的2种消化酶：一种是有生物活性的酶，如淀粉酶、脂肪酶等；另一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。在各种诱因作用下，胰腺自身防御机制中某些环节被破坏，酶原被激活成有活性的酶，使胰腺发生自身消化。研究提示，胰腺组织损伤过程中，氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等一系列炎性介质，均可引起胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。二、诱因（一）胆石症与胆道疾病 胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中胆石症最为常见。胆总管的下端与主胰管之间常有共同通路，当胆道结石、蛔虫、狭窄等因素引起梗阻时，使胆汁逆流入胰管，胰酶活化；梗阻还可使胰管内压增高，胰小管和胰腺破裂，胰液外溢，损害胰腺引起胰腺炎；另外，胆石等在移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，可导致富含肠激酶的十二指肠液反流入胰管，损伤胰管；胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血磷脂酰胆碱等，也可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。（二）大量饮酒和暴饮暴食 大量饮酒可刺激胰腺外分泌增加，引起十二指肠乳头水肿以及Oddi括约肌痉挛；同时，删除剧烈呕吐可导致十二指肠内压骤增，十二指肠液反流；长期嗜酒者常伴随胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不畅；暴饮暴食刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液和胆汁排泄不畅，引发急性胰腺炎。（三）其他诱因 手术与创伤可直接或间接损伤胰腺组织和胰腺的血液供应引起胰腺炎。一些引起的高钙血症或高脂血症的内分泌与代谢障碍可通过胰管钙化或胰液内脂质沉着等引发胰腺炎。某些急性传染病、药物刺激等也可以诱发胰腺炎。其中，8%25%胰腺炎患者的原因不明，为特发性胰腺炎。任务二 临床表现 急性胰腺炎临床表现和病情轻重与病因、病理类型和诊治是否及时有关。水肿型胰腺炎症状相对较轻，有自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎；出血坏死型胰腺炎常起病急骤，症状严重，病情进展迅速，常伴有休克及多种并发症，称为重症急性胰腺炎，如伴有胰腺局部坏死，患者的病死率可达20%30%。弥漫性坏死者病死率达50%80%，若并发多脏器功能衰竭其病死率接近100%。一、症状（一）腹痛为本病的主要表现和首发症状，通常在饱餐或大量饮酒后发生。患者突发左上腹剧痛，并可向左肩及腰背部放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。疼痛性质可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性并阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。水肿型腹痛35 d即缓解。坏死型病情进展较快，腹痛持续时间较长，因渗液扩散，可引起全腹痛。极少数年老体弱患者可无腹痛或轻微腹痛。（二）恶心、呕吐90%的患者还伴有恶心、呕吐等症状。呕吐后腹痛不缓解。呕吐物通常是胃内容物，可呈胆汁样。（三）腹胀 以上腹部为主。出血坏死型者可有麻痹性肠梗阻。（四）发热 患者多有中等程度以上的发热，持续35 d，如发热超过7d以上，应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或胆道感染等。（五）低血压或休克 重症出血坏死型患者在起病后数小时可突然出现休克现象，提示胰腺大面积坏死。患者烦躁不安、皮肤苍白湿冷。极少数休克可突然发生，甚至导致猝死，为有效血容量不足，缓激肽类物质致周围血管扩张等引起。 （六）水电解质及酸碱平衡紊乱 呕吐频繁者可有代谢性碱中毒；出血坏死型患者有明显脱水及代谢性酸中毒，并伴有血钾、血镁及血钙的降低。低血钙时可有手足抽搐，为预后不佳表现，系大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，大量消耗钙所致，也与胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素有关。部分伴血糖增高，偶尔可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。二、体征 （一）水肿型体征较少，上腹有中等压痛，无腹肌紧张及反跳痛。 （二）出血坏死型 呈急性痛苦面容，烦躁不安，脉速，呼吸快，血压降低。可伴随全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和肠鸣音减弱或消失。部分患者因胰酶渗入腹腔或胸导管，引起腹膜炎与胸膜炎（左侧多见）。少数患者因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致腰部两侧出现暗灰色斑（Gray-Tuner征）或脐周蓝色改变（Cullen征）。胰头水肿时可因压迫胆总管而出现黄疸。三、并发症 （一）局部并发症 急性胰腺炎的局部并发症包括胰腺脓肿和假性囊肿等。其中，胰腺脓肿常出现于起病23周后，为胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，伴高热、腹痛、上腹肿块和全身中毒症状；假性囊肿常在病后34周形成，系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫邻近组织引起相应症状，囊肿穿破可致胰源性腹水。 （二）全身并发症 见于病后数天，病死率极高。重症急性胰腺炎常并发不同程度的多器官功能衰竭（MOF），如急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、脓毒症、高血糖等，病死率极高。任务三 实验室及其他检查一、淀粉酶测定 发病612 h后，血清淀粉酶开始升高，48 h开始下降，持续35 天。若血淀粉酶超过正常值5倍即可确诊本病。其他急腹症都可有血清淀粉酶升高，如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等，但一般不超过正常值2倍。尿淀粉酶升高较晚，在发病1214 h开始升高，下降较慢，持续12周，但尿淀粉酶值可被患者尿量影响。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明显增高。二、血液检查 患者多有白细胞增多及粒细胞核左移，严重病例由于血液浓缩，血细胞比容升高可达50%。三、生化检查 常见暂时性血糖升高的情况，可能与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关。持久的空腹血糖高于10 mmol/L为胰腺坏死的表现，提示预后不良。暂时性低钙血症（2 mmol/L）常见于重症急性胰腺炎，低血钙程度与临床严重程度平行，血钙低于1.5 mmol/L提示预后不良。四、影像学检查 X射线腹部平片可见 “哨兵袢”、“结肠切割征”，为胰腺炎的间接指征，可发现肠麻痹征。B超与CT扫描可见胰腺弥漫增大、光点增多、轮廓与周围边界不清楚等。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法，疑有坏死合并感染者可行CT引导下穿刺。任务四 诊断要点 典型的临床表现和实验室检查容易作出诊断。轻症的病人有剧烈而持续的上腹部疼痛，伴随恶心、呕吐、发热及上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和（或尿淀粉酶）显著增高，排除其他急腹症者，即可诊断。重症除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准外，还应具有局部并发症和（或）器官衰竭。任务五 治疗要点治疗要点包括减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症。轻症急性胰腺炎患者经35d积极治疗多可治愈。重症胰腺炎必须采取综合性治疗措施，积极抢救。一、轻症急性胰腺炎1禁食和胃肠减压 目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。适用于腹痛、腹胀、呕吐严重者。2静脉输液 补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。 3止痛 腹痛剧烈者可给予哌替啶。4抗生素 尽管急性胰腺炎为化学性炎症，抗生素并非必要，但我国大多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多习惯应用抗生素；如疑合并感染，则必须适用。5抑酸治疗 给予H2受体阻滞剂或PPI，可通过抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有预防应急性溃疡的作用。二、重症急性胰腺炎对重症急性胰腺炎患者，除上述治疗措施外，还应有以下几个方面：（一）抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱 极删除补充液体和电解质，维持有效循环血容量。重症病人应给予清蛋白、全血及血浆代用品，休克者在扩容的基础上使用用血管活性药物，并注意纠正酸碱失衡。 （二）营养支持早期一般采用全胃肠外营养，如无肠梗阻，应尽早过渡到肠内营养，以增强肠道黏膜屏障。（三）减少胰液分泌生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌，其中生长抑素和其类似物奥曲肽疗效较好，首剂100 g静脉滴注，以后生长抑素（奥曲肽）按每小时250 g持续静脉滴注，持续使用3 7d。 （四）抑制胰酶活性 仅用于重症胰腺炎的早期，常用药物有抑肽酶（每天20万50万单位），分2次溶于葡萄糖注射液静脉滴注，加贝脂100300 mg溶于葡萄糖注射液，以2. 5 mg/kg/h的速度进行静脉滴注。 （五）抗感染治疗 重症病人常规使用抗生素，以预防胰腺坏死并发感染，常用药物有氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素、甲硝唑及头孢菌素类等。（六）其他治疗 胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染，以及老年病人和不宜手术者可进行内镜下Oddi括约肌切开术。中药柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄等对急性胰腺炎有一定疗效。腹腔灌洗可清除腹腔内胰酶、炎性因子、细菌、内毒素等。三、手术治疗 经内科治疗无效的急性出血坏死型胰腺炎，或并发肠穿孔、弥漫性腹膜炎、肠梗阻、肠麻痹、坏死脓肿、假性囊肿等时，应实施外科手术治疗。任务六 急性胰腺炎病人的护理一、护理评估 （一）病史1患病及诊治经过 询问病人何时出现疼痛，疼痛的部位、性质、持续时间如何，何种方法能够缓解；有无其他伴随症状，如发热、恶心、呕吐、腹胀等；既往有无类似防病情况，进行过哪些检查，目前治疗情况如何。2既往史 询问病人有无胆道疾病和甲状旁腺功能亢进症等病史；既往有无相似症状发作及检查和治疗情况如何。3相关情况 有无酗酒史或暴饮暴食的习惯及遗传、感染、药物等因素。（二）身体评估病人的生命体征是否平稳；观察腹痛的诱因、发生的缓急、部位、性质和程度、持续时间、有无放射及是否伴有发热、恶心、呕吐或腹泻、腹胀。注意病人体位、面容与表情、生命体征（特别是血压）、营养状态及有无脱水。皮肤黏膜有无黄染。腹部有无肿块、腹膜刺激征、移动性浊音等。（三）心理与社会评估腹痛剧烈，特别是重症胰腺炎使病人出现焦虑、紧张、恐惧，甚至绝望等。评估病人及家属对疾病知识方面的了解程度；家属能提供支持的程度；住院有无经济、家庭、工作等方面的顾虑等。（四）实验室及其他辅助检查了解胰淀粉酶测定、影像学检查及前述相关检查结果。二、护理诊断/问题（一）常见护理诊断/问题1疼痛：腹痛 与胰腺与周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。2潜在并发症：低血容量性休克。（二）其他护理诊断/问题1体温过高 与胰腺炎坏死物质吸收有关。2体液不足 与呕吐、禁食、胃肠减压等有关。3潜在并发症：肾功能衰竭、心力衰竭、急性呼吸衰竭。4焦虑 与担心疾病预后有关。三、护理目标（一）疼痛减轻或缓解（二）病人未发生低血容量性休克，或发生后能被及时发现与抢救四、护理措施 （一）疼痛：腹痛 1休息与活动 患者应绝对卧床休息，保证睡眠时间，从而降低代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。协助患者选择舒适的体位，如弯腰、屈膝仰卧，以减轻疼痛。鼓励患者翻身并防止患者因剧痛辗转不安而坠床。 2饮食护理 向患者解释禁食、禁饮的意义，以取得患者配合。轻中度急性胰腺炎患者禁食13 天，腹痛、恶心、呕吐基本消失后，可开始食少量流质，并以清淡米汤为宜。重症患者则须长时间禁食，待血尿淀粉酶恢复正常，恶心、呕吐停止，腹痛消失后，方可酌情进食少量无脂流质。明显腹胀者需要进行胃肠减压，以防止刺激胃酸分泌，进而刺激胰腺分泌消化酶，加重胰腺炎症。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。禁饮期间若口渴，可含漱或湿润口唇。保持口腔清洁，防止继发感染。 3用药护理 腹痛剧烈者，遵医嘱给予哌替啶等止痛药。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。注意观察腹痛性质及特点有无变化。持续应用阿托品时应注意有无心动过速、麻痹性肠道梗阻加重等不良反应。有高度腹胀或肠麻痹时，不宜用阿托品。 4心理护理 积极建立与患者之间的互相信赖的护患关系，做好相关的解释和安慰工作，稳定患者情绪，允许家属陪护以给予亲情支持；收集患者的相关信息，观察患者的情绪，掌握患者对急性胰腺炎的恐惧情况，给予患者必要的同情、理解和关心，积极地影响患者的心理活动；向患者和家属讲解有关急性胰腺炎的理论知识、手术和药物治疗大致过程，使其了解急性胰腺炎的预后，稳定患者情绪使之主动配合治疗和护理。 5其他护理措施参见本章第二节“腹痛病人的护理”。 （二）潜在并发症：低血容量性休克 1病情观察 监测患者生命体征，观察患者的排泄物，注意色泽变化及出血倾向；注意有无脉搏细速、呼吸急促、尿量减少等低血容量的表现。观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰竭；观察有无手足抽搐，定时监测有无水电解质、酸碱平衡紊乱。准确记录24h出入液量，作为补液的依据。观察呼吸，抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭；及时给高浓度氧气吸入，必要时给予呼吸机辅助呼吸。 2维持有效血容量 迅速建立有效静脉通路，输入液体及电解质，以维持有效循环血容量，禁食病人每天的液体入量常需要在3000ml以上。根据病人的脱水程度、年龄、心肺功能调节输液速度，及时补充因发热、呕吐和禁食所丢失的电解质和液体，纠正酸碱平衡失调。 3防治低血容量性休克 定时监测患者的生命体征变化，尤其注意血压、神志及尿量的变化，如病人出现低血容量性休克的表现如皮肤黏膜苍白、冷汗、神志改变、尿量减少、血压下降等，应积极配合医生进行抢救：迅速准备好抢救用物；给患者取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，遵医嘱输入液体、血浆或全血，补充血容量；根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度；如循环衰竭持续存在，遵医嘱给予升压药，并注意药物疗效和不良反应。五、健康指导取消空行 （一）生活指导 指导病人及家属养成规律进食习惯，避免暴饮暴食，应避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食。戒除烟酒，防止复发。 （二）用药指导 嘱患者遵医嘱服药，指导患者正确服药的方法，学会观察药效及不良反应。同时向病人强调乱服药物的危害。 （三）自我监测 在病情的恢复期，部分患者可能会出现胰腺囊肿、胰瘘等并发症。如果患者发现腹部肿块不断增大，并出现腹痛、腹胀、呕血、呕吐等症状，则需及时就医。六、护理评价 （一）疼痛是否减轻或缓解。 （二）病人是否发生低血容量性休克，或发生后能否被及时发现与抢救（邬涵若）参考文献张琳 赫光中 内科护理学2010年版 张振香 路丽娜 主编 郑州大学出版社 内科护理学2011年6月第一版 优黎明 吴瑛 主编 人民卫生出版社 内科护理学2008版 李秋萍 主编 人民卫生出版社 内科护理学2013版第二版张小来 陆一春主编 科学出版社 内科护理学2012年5月第二版 4腹腔灌洗 重症胰腺炎早期，可在脐上开口置入腹管达胰腺水平，脐下插入引流管达腹腔最低位，在15 min内灌入1000 mL液体，液体温度30 35，灌洗开始速度要慢，以免腹压突然增加引起患者不适，夹管30 min后，开放引流管1h，反复如此至腹腔灌洗液无浑浊，淀粉酶测定正常为止。腹腔灌洗引流管应妥善固定，术后患者返回病房，应立即将引流管接好引流袋，并固定于床边，分别做好标记，注意各引流管的名称及长度，以利观察引流管有无脱出。保持引流通畅，经常检查挤捏引流管，引流管有堵塞时，可通过从腹壁近端的引流管向外连续挤压的方法，使管腔形成负压，迫使堵塞物进入引流管，亦可接负压器，必要时更换引流管。保持进出量的平衡，灌洗量应量出为入，即根据引流量调整灌洗量。同时注意观察患者有无胸闷、心悸、腹胀等不适，并根据灌洗引出液的颜色、性状、进出量、患者腹胀情况，随时调整体位及滴速。此处如果必要，需放在哪个位置合适，如放护理措施处，请注意衔接