一口量摄食训练对脑卒中吞咽困难患者效果的观察.pdf

现代实用医学2010 年 11 月 第 22 卷 第 11 期 1275 足的情况下，体内贮存能源耗竭，进一步损害机体组织、器官和系统的各个方面，将会影响脑梗死以假性球麻痹的预后。因此，早期诊断、早期留置胃管及早期合理的营养支持是脑梗死患者疾病恢复的基础。有研究表明，早期的 EN 支持能有效改善患者的蛋白质代谢，减低负氮平衡，增进机体免疫功能，减少感染性并发症和病死率，并改善预后9。本研究发现两组有效率差异无统计学意义；患者疾病状态下营养指标均呈下降趋势，两组 PA 下降差异有显著统计学意义(0.01)，匀浆膳食组 TP、ALB 下降明显(0.05)；支持治疗后整蛋白组 TP、PA 优于匀浆膳食组(0.05)。发生整蛋白组胃肠道并发症率较匀浆膳食组低(0.01)。合理用药是指药物治疗符合安全、有效、经济三项要求。本研究中匀浆膳食组的成本-效果比低，因而可以认为匀浆膳食提供营养的 EN 治疗方案较经济。参考文献：1王维治,罗祖明,丁新生,等.神经病学M.5 版.北京:人民卫生出版社,2004:22-23.2朱蓓蕾,邵蓓,王贞，等.序贯肠内营养对急性脑梗死患者营养状况和预后的影响J.临床神经病学杂志,2009,22(15):337-339.3FOODTrialCollaboration.Poor nutritionalstatusonadmissionpredictspooroutcomeafter stroke:observational data from theFOODtrialJ.Stroke,2003,34(6):1450-1451.4中华医学会神经病学分会.卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)J.中华神经精神杂志,1996,29(6):38-39.5洼田俊夫,三岛博信.脑血管障害麻庳性咽下障害J.总合,1982,10(4):271-276.6桂得权,朱文涛,张娜,等.药物经济学研究中成本-效果分析法应用现状及存在问题J.药物经济学,2009,20(11):805-807.7徐小林,汪皖君,吴盛,等.早期肠内营养支持对急性脑卒中伴吞咽困难病人预后的影响J.肠内与肠外营养,2009,16(1):26-28.8刘鸣,张苏明,饶明俐,等.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010J.中华神经科杂志,2010,43(2):151-152.9Yanagawa T,Bunn F,Rober I,et a1.Nut-ritional support forheadinjuredpatientsJ.Cochrane Database Syst Rev,2002(3):CD001530收稿日期：2010-08-16（责任编辑：孙海儿）一口量摄食训练对脑卒中吞咽困难患者效果的观察贺秀君，陈强，方兴，谢增华【摘要】目的观察一口量摄食训练对脑卒中后吞咽困难患者的效果。方法根据随机数字表法将 65 例脑卒中吞咽困难患者分为 2 组（一口量组 31 例，常规组 34 例），分别进行一口量摄食训练和常规摄食训练，配合基础护理，记录误吸（呛咳）发生率。结果常规组呛咳发生率为 38.24%，一口量组为 12.90%，差异有统计学意义（0.05）。结论脑卒中后一口量训练法可降低脑卒中后吞咽困难进食训练误吸(呛咳)的发生率。【关键词】脑血管意外；吞咽障碍；护理doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2010.11.39【中图分类号】R743.3【文献标志码】A【文章编号】1671-0800(2010)11-1275-03基金项目：宁波市北仑区科技局资助项目，编号：2007LC41003作者单位：宁波市北仑区宗瑞医院，浙江宁波 315806作者简介：贺秀君（1977），女，浙江省宁波市人，主管护师。脑卒中后吞咽困难是常见的临床并发症，其发生率可达 20%40%1。吞咽困难的发生，降低了患者的营养状况，增加了肺部感染机会，并使住院时间延长，住院费用增加，以及病死率升高2。早期开展脑卒中后吞咽困难训练能降低卒中并发症，进而加速患者康复。常规的摄食护理训练能改善患者的吞咽功能，但部分患者可能产生误吸而增加肺部感染的风险。本研究旨在探讨一口量摄食训练法与常规摄食训练法用于脑卒中后吞咽困难的效果。现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选择 2008 年 1 月至2010 年 6 月在宁波市北仑区宗瑞医院神经内科收治的急性脑梗死患者，符合1995 年全国第四次脑血管疾病会议制定的诊断标准3，没有明显感觉性失语，一般情况可，能够自行或在家人帮助下坐或站立；排除有嗜睡及以上意识状态改变及重要脏器功能衰竭者。共 65 例，其中男38例，女27例；年龄4181岁，平均（64.210.8）岁；检查时间距卒中发病时间 0.5 10 d，中位数 4.5 d。患者均签署知情同意书。1.2方法根据随机数字表将 65 例患者分为一口量组（31 例）和常规组（34例），分别进行常规进食训练和一口量摄食训练。1.2.1吞咽功能评估方法患者取坐位，先进行试验性吞咽，观察患者是否能完成吞咽动作，如不能空吞咽，则给予12ml水。试验性吞咽完成评估后，按照改良洼田试验方法和评分，首次给予（402）温水 3ml，然后嘱其吞咽，观察是否有吞咽困Modern Practical Medicine,November 2010,Vol.22,No.11 1276 难的表现：流涎、张口困难、吞咽延迟及咳嗽等。如没有发现上述异常，再分别给予 5、15 及 30 ml，如在此过程中出现呛咳，则终止试验，记录评分。评分标准：1分，1次吞咽30ml水，无呛咳；2分，分 2 次吞咽 30 ml水，无呛咳；3 分，分 2次以上吞咽 30ml水，有轻度呛咳；4 分，能吞咽 3 ml 水，但在吞咽 5、15 ml 水时有明显呛咳；5 分，不能吞咽 3 ml 水，并有明显呛咳。1.2.2钡餐透视检查改良洼田饮水评分为2 4 分、无严重器官功能不全、可以坐或站而无明显不适者进行钡餐透视检查。患者坐或站立在踏板上，先取侧位而后正位法，采用30%（W/V）硫酸钡混悬液，吞钡自 1 ml 开始，如无误吸，再增加至 5 ml。出现误吸入气管，则立刻终止，并予饮水、拍背、体位引流，鼓励患者咳出误吸钡剂。1.2.3分类观察指标渗漏（穿透）：吞咽指令开始前钡剂提前渗入咽喉部，但未超过声门水平；潴留：吞咽后钡剂滞留在会厌谷和梨状窝；误吸：钡剂直接进入声门下，气管内。1.2.4基础护理方法洼田饮水1分患者可以正常进食，不需进食摄食训练。5分患者首先放置胃管，根据患者病情恢复情况，改良洼田饮水试验评分改善至少 1 分后再逐步进行吞咽功能训练。2 4 分患者根据病情分别制定训练计划。有中枢性面瘫的患者进行脸部按摩和紧闭唇、震动唇训练；中枢性舌瘫的患者进行舌尖运动训练、三明治包舌及拉舌训练。下颌运动训练：将手面放在下颌下，头略前伸，手面往上提，拮抗下颌向下力量。喉上提训练。1.3摄食训练常规组根据患者病情选择摄食体位，进食时一般要求尽量45（或以上）坐位，食物形态首先选用厚流质，根据吞咽功能的改善情况再逐步调整。一口量组在普通进食训练的基础上严格要求每一口摄入不超过 5 ml，初次摄食 2 3ml 厚流质。方法：用汤匙将厚流质食物送至舌中部，稍向下压，倾倒食物后快速退出汤匙，嘱患者紧闭嘴，吞咽。吞咽时要求头略偏向患侧，在每次吞咽动作结束后要求再进行空吞咽 4 5次，要求至少能观察到2次或以上明显喉上提动作，观察食物在口腔没有滞留后，再进食下一口食物。重复以上摄食训练，直至重新评估洼田饮水试验评分恢复至 1 分后再恢复不限一口量进食。1.4观察指标在进食训练过程中，发生 1 次及以上连续呛咳者，视为误吸阳性并记录。1.5统计方法采用 SPSS 11.5 统计软件进行处理，计数资料用率表示，采用检验。0.05 为差异有统计学意义。2结果一口量组吞咽困难误吸（呛咳）总阳性发生率与常规组比较，差异有统计学意义（=5.388，0.05）。见表 1。主要在渗漏（穿透）及潴留情况下，而在误吸时两种方法呛咳发生率相当（2/342/31）。3讨论脑卒中后吞咽困难发生的机制目前尚未完全阐明，吞钡电视透视检查被认为是评估卒中后吞咽困难的“金标准”4。本研究首先用临床饮水试验筛查出吞咽困难病例，再以电视透视验证脑卒中患者吞咽障碍的类型，分别观察不同摄食训练方法的效果。在急性脑梗死早期，因舌后 1/3 部分麻痹和运动受限，舌后部不能抬高与软腭接触形成舌腭连接，食物尤其是液体可提前掉入咽部，造成渗漏及穿透，形成提前误吸。在一口量为 1 3ml 时，因会厌谷有一定的储留容积，往往表现不出渗漏和穿透造成的误吸。但在一口量较大或连续进食时，会厌谷不能充分容纳，液体从而穿透入喉腔，并涂挂在会厌喉面和杓状软骨的喉面，一旦食物进入声门下腔，即造成误吸，增加肺部感染的风险。常规摄食训练方法在患者连续进食时，开始少量的渗漏（穿透）可能不会引起误吸，但连续的进食导致渗漏不断增加而在进食数口后出现呛咳（误吸）。一口量摄食训练法在每一口进食时首先限制了进食量，减少了渗漏的程度，在每次吞咽后再进行数次巩固吞咽动作，尽可能多地排除了会厌谷的滞留食物，从而减轻或避免了连续进食可能照成的渗漏（穿透），故较常规方法有较低的误吸发生。脑卒中发生后影响咽喉部肌肉运动，咽提肌无力，喉上提不良进而导致喉口封闭不良及环咽肌不能开放；进食后食物潴留在梨状窝。在常规摄食训练方法中，因梨状窝容纳的量有限，少量进食仅导致梨状窝食物潴留，但连续的摄食导致梨状窝容纳不足而使误吸发生。一口量摄食训练法，运用少量进食，多次吞咽的方法，减少了每一口进食后在梨状窝食物的残留，进而降低了食物误吸入气道的发生。误吸是吞咽困难最严重的并发症，也是引起卒中后并发吸入性肺炎的主要原因5。常见于脑卒中半球梗死患者，因此类型脑卒中造成的损害范围广，程度较单纯基底节区等部位梗死病损更为严重，更易造成误吸。在此种类型患者，因进食时往往发生食物直接进入气道，故单纯减少每一口量的方法难以纠正误吸的发生，需要吞咽动作的重构，本研究显示在此种类型中两种摄食方法的误吸率相当。此项评价的临床意义在于指导有吞咽困难的脑卒中患者，在急性期（尤其是发病后第 1周内）进食时，如何掌握好每一口进食量及吞咽方法，减少因进食误吸导致的吸入性肺炎的发生。由于本研究采用评价的方法为吞咽困难发生的阳性作为临床诊断指标，没有进行假阴性的检测，故可能遗漏了部分安静误吸的病例。另外，本研究的病例数较少，阳性病例数有限，有待今后继续扩大样本量进一步研究。参考文献：1Guyomard V,Fulcher RA,Redmayne O,etal.Effectofdysphasiaanddysphagiaoninpatient mortality and hospital length ofstay:a database studyJ.Am GeriatrSoc,2009,57(11):2101-2106.2Singh S,Hamdy S.Dysphagia in stroke分组例数 呛咳数 非呛咳数 呛咳率（%）一口量组 3142712.90常规组34132138.24表 1脑卒中后吞咽困难患者不同摄食训练方法呛咳发生比较(下转第 1284 页)Modern Practical Medicine,November 2010,Vol.22,No.11 1284 有入选的患儿均排除了先天性心脏病、先天性肺发育不良、先天性肺囊肿和原发性免疫缺陷病等。63 例 RRTI 患儿中男 38 例，女 25 例；平均年龄（2.71.8）岁。其中 0 2 岁的反复呼吸道感染患儿 1 例（1.4 岁）；反复气管支气管炎 24例，平均年龄（1.30.4）岁；反复肺炎8例，平均年龄（1.10.5）岁。5 岁中反复上呼吸道感染4例，平均年龄（3.00.7）岁；反复气管支气管炎15例，平均年龄（3.30.9）岁，反复肺炎 6 例，平均年龄（2.90.8）岁。14岁中反复上呼吸道感染1例（7.0岁），反复气管支气管炎 3 例，平均年龄（7.31.7）岁；反复肺炎 1 例（6.7 岁）。137 例非 RRTI 患儿中男 75 例，女62 例；平均年龄（2.51.5）岁。0 2 岁中上呼吸道感染 22 例，平均年龄（1.30.5）岁；气管支气管炎 23 例，平均年龄（1.20.3）岁；肺炎 40 例，平均年龄（0.90.5）岁。5 岁中患上呼吸道感染18 例，平均年龄（3.50.9）岁；气管支气管炎 10 例，平均年龄（3.00.8）岁；肺炎6 例，平均年龄（3.10.7）岁。14 岁中患上呼吸道感染 11 例，平均年龄（7.91.4）岁；气管支气管炎5 例，平均年龄（8.02.1）岁；肺炎 2 例，平均年龄（6.50.7）岁。1.2方法63 例 RRTI 患儿作为实验组，137 例非 RRTI 患儿作为对照组，而所有的患儿均按照年龄段及分娩方式进行划分，并计算出剖宫产和自然分娩的比例。1.3统计方法组间计数资料比较用检验，0.05 为差异有统计学意义。2结果63例RRTI患儿中，剖宫产占66.7%（42/63），自然分娩占 33.3%（21/63）；137例非 RRTI 患儿中，剖宫产占 25.5%（35/137），自然分娩者占74.5%（102/137）；差异有统计学意义（=29.6，0.05）。3 个年龄段的 RRTI 患儿分娩方式差异无统计学意义（=2.772，0.05）。见表 1。3 个年龄段非 RRTI 患儿分娩方式差异无统计学意义（=2.603，0.05）。见表 2。3讨论有研究显示，剖宫产儿患上呼吸道感染的概率大于自然分娩儿5。本研究发现，剖宫产儿患 RRTI 的概率明显高于自然分娩儿，提示剖宫产与小儿RRTI可能有一定的关系。剖宫产可能增加其发病的风险，可能与呼吸道出现下述改变有关：（1）肺泡及呼吸道黏膜分泌对人体有益的物质（如免疫球蛋白、胶原蛋白及肺泡表面活性物质等）的浓度相对降低；同时羊水等液体的存留抑制上述物质的生成或其活性的降低。（2）剖宫产儿没有经过产道的挤压，不能将呼吸道的羊水和分泌物充分挤压出去，不利于肺部充分扩张和发育，也容易导致儿童反复肺部感染。（3）呼吸道纤毛运动受影响，纤毛运动的频率、幅度均减弱，因此清除呼吸道异物的能力明显下降，易使病原菌存留繁殖，导致 RRTI。（4）呼吸道平滑肌的收缩舒张功能受限，导致平滑肌痉挛，血液循环障碍，使机体的自我调节能力、免疫防御功能降低。（5）咽反射、吞咽功能受限，咽部黏膜长时间受异物的刺激，清除异物的速度和能力降低，一旦细菌、病毒等病原体侵入，则可导致上呼吸道感染；如果病原体反复的侵入，则会引起患儿上呼吸道的反复感染。同时具有剖宫产指征的患儿，其母亲存在一定的异常情况，可能会影响其机体某一方面的功能，如血液循环、机体代谢及内分泌等，免疫功能会有不同程度的影响。综上所述，剖宫产儿可能易患RRTI，而自然分娩儿由于各方面发育均相对良好，免疫功能较好，患 RRTI 的概率相对较小；因此，应提倡自然分娩（有剖宫产指征的产妇除外），这样在一定程度上能降低 RRTI 的发病率。参考文献：1陈慧中,胡仪吉.如何认识反复呼吸道感染J.中华儿科杂志,2008,46(2):83-84.2杨清,庞保东,刘革光,等.儿童反复呼吸道感染相关因素的分析J.中国实用医药,2008,3(19):55-57.3胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学M.7版.北京:人民卫生出版社,2002:1213-1214.4赵顺英,胡仪吉,陈慧中,等.反复呼吸道感染的临床概念和处理原则J.中华儿科杂志,2008,46(2):108-109.5尹芳革,张平.儿童上呼吸道感染与剖宫产相关性探讨J.中华现代临床医学杂志,2005,3(20):112-113.收稿日期：2010-08-10（责任编辑：姜晓庆）年龄（岁）例数分娩方式（例）剖宫产自然分娩0 2852560 534826 1418216表 2137 例非 RRTI 患儿的年龄和分娩 方式年龄（岁）例数分娩方式（例）剖宫产自然分娩0 2332112 525196 14523表 163 例 RRTI 患儿的年龄和分娩方式patientsJ.PostgradMedJ,2006,82(968):383-391.3中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点J.中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.4孙伟平,胡晓易,阿依古丽,等.纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查对脑卒中后吞咽障碍的诊断价值J.中华神经科杂志,2008,23(10):683-686.5Martino R,Foley N,Bhogal S,et al.Dys-phagia after stroke:incidence,diagnosis,and pulmonary complicationsJ.Stroke,2005,36(12):2756-2763.收稿日期：2010-08-04（责任编辑：孙海儿）（上接第 1276 页）