腰椎管狭窄症手术治疗进展.pdf

7 0综述与讲座腰椎管狭窄症手术治疗进展赵延胜综述，王文军审校(南华大学附一医院，衡阳4 2 1 0 0 1)文章编号 1 0 0 9-2 1 8 8(2 0 0 9)0 l-0 0 7 0 0 5 提要随着人口老龄化及影像诊断技术的飞速发展，退变性腰椎管狭窄症发病率明显升高。成为是老年人腿痛的重要原因，也是腰椎手术的常见病。在治疗上主要有手术和非手术治疗两大类。本文就退变性腰椎管狭窄症手术治疗的方法，如椎板减压、融合固定、非融合固定及微创M E D 等的应用进展加以综述。【关键词 椎管狭窄；腰椎 中图分类号 R 6 8 1 5 文献标识码 BA d v a n c e m e n to nS u r g i c a lT r e a t m e n to fL u m b a rS p i n a lS t e n o s i sZ H A OY a n-s h e n g，W A N GW e n 乒n(D e p a r t m e n to f S p i n eS u r g e r y，F i r s tA f f i l i a t e dH o s p h a lo f N a n h u aU n i v e r s i t y，H e n g y a n g4 2 1 0 0 1，H u n a n，C h i n a)A b s t r a c t：W i t ht h ep o p u l a t i o na g i n ga n dt h er a p i dd e v e l o p m e n to fi m a g i n gd i a g n o s t i ct e c h n i q u e s，t h em o r b i d i t yo fd e g e n e r a t i v el u m b a rs p i n a ls t e n o s i s(L S S)W a f t,s i g n i f i c a n t l yi n c r e a s e d I ti sa ni m p o r t a n tc a u s eo fs k e l a l g i ai na g e d，a n dc o m m o nc a u s ef o rl u m b a rs p i n a ls u r g e r y T h es u 哂c a la n dn o n-s u r g i c a li n t e r v e n t i o nw e r et h em a j o rt r e a t m e n to fL S S I nt h i sa r t i c l e，t h ea p p l i c a t i o na n dd e v e l o p m e n to fs u r g i c a lt h e r a p i e sf o rd e g e n e r a-t i v eL S Sw e r er e v i e w e d，s u c ha sl a m i n e c t o m ya n dd e c o m p r e s s i o n，f i x a t i o nw i t I If u s i o no rn o t，a n dm i c r o e n d o-s c o p i cd i s c e c t o m y，a n dS Oo n K e yw o r d s：s p i n a ls t e n o s i s；l u m b a rv e r t e b r a e腰椎管狭窄症(1 u m b a rs p i n a ls t e n o s i s，k s s)是常见的具有重要临床意义的临床疾病之一。自从1 9 5 4 年荷兰医生H e n kV e b r i s 首次把L S S 作为一种独立疾病加以阐述，并提出除了骨性狭窄以外其他原因也可造成椎管狭窄以来，大量文献及著作研究描述了L S S 的症状、体征、发病机理、病理解剖及治疗情况。目前随着人口老龄化及影像诊断技术的发展，L S S 发病率明显增高，已成为老年人腰腿痛的重要原因，手术的目的是解除硬膜囊和神经根的压迫，重建脊柱序列。现将本病近年的手术治疗进展作一概述。1L S S 分型1 1 概念L S S 多指各种原因引起的骨质增生或纤维组织【收稿日期 2 0 0 8 0 9-2 4，修回日期】2 0 0 9 0 2 一1 2 作者简介 赵延胜，男，2 9 岁，南华大学附一医院脊柱外科医师。增生、肥厚导致椎管或神经根管的矢状径缩短，刺激和压迫神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状。与传统概念相比，突出强调以下方面：神经根管(包括侧隐窝)狭窄；构成椎管的软组织在病程变化中的作用和神经以外因素(血管)的作用；由于退变因素导致椎管狭窄的同时可能合并下腰椎稳定性的丧失。1 2 分型L S S 通常可依据其病因和部位进行分类。目前使用最广的分类方法即病因学分类方法，包括先天性、发育性及获得性椎管狭窄。L e e 等则将L S S 分为中央椎管狭窄和神经根管狭窄，根据神经根管的解剖结构又分为入口区、中央区及出口区狭窄，此分类对临床手术方法的选择具有重要价值。而H a n-s r a j 旧1 等则将L S S 分为典型L S S 及复杂型L S S，并据此指导临床治疗。典型L S S 既往无腰椎手术史，影像学检查无腰椎不稳定征象，无不稳定的I。以内退变性滑脱，且退变性侧弯 I。的不稳定性退变滑脱，且退变性侧弯 2 0 0。2 椎板减压手术方式2 1 全椎板切除减压术全椎板切除术被认为是L S S 的传统治疗方法，为标准的减压术。对于严重的L S S，在选择手术治疗时主要是以全椎板切除为主的后路减压。尽管如此，国外文献报道3 术后仍然有高达1 5 的患者对治疗结果不满意。对于轻度或中度下肢疼痛的患者，采用该方法则有扩大手术适应证的嫌疑。J o l l e s 等M 1 对7 7 例L S S 行椎板切除，保留关节突关节及椎弓根峡部，同时行关节突基底部切除，认为手术减压安全有效。但有学者报道【5J，远期全椎板切除后容易引起腰椎不稳或滑脱。唐运章等1对成人尸体脊柱标本的解剖学观察发现，后部结构对维持腰椎的稳定性具有重要作用，特别是对前屈及轴向旋转运动后。越来越多的学者重视腰椎后侧结构保留，以维持脊柱的稳定性。2 2 半椎板切除减压术1 9 9 7 年S p e t z g e r 等人L _ 报道了单侧椎板切除两侧减压的手术方法。吴叶【8 1 等对3 8 例轻或中度单侧腿疼的L S S 患者分别行单椎板切除两侧减压和保守治疗，随访2 年，单椎板切除有效率达6 8，而保守治疗组有效率仅3 3，认为对于轻或中度单侧腿痛的L S S，单椎板切除治疗的效果较保守治疗要好，而且可以避免因为全椎板切除而产生的并发症。2 3 多孔开窗减压术长期以来，全椎板切除术一直是标准的减压术式，近年来由于意识到中央椎管狭窄压迫硬膜囊及神经根的结构大多位于椎间平面，而广泛椎板切除脊柱后柱，可引起腰椎术后不稳，使远期疗效下降。关于何种减压方式才是最理想的术式至今仍是争论的焦点。为了减少并发症，尤其是尽量保持脊柱的稳定性，采用具有更小侵袭性的手术减压方法成为近年来的主流，由此发展了多孔开窗减压术。P o s t a c c h i n i 等归1 应用多孔开窗术及全椎板切除术治疗6 7 例，两组满意率分别为8 1 和7 8，而前者术后腰痛症状减轻明显优于后者(P 3 3m)、骨质疏松症以及抑郁状态等。8 趋势与展望随着对L S S 认识的不断加深，患者对治疗的要求和期望也不断提高，在治疗时要全面、客观地分析L S S 临床症状、体征及影像学检查结果，对每一患者要因地制宦，同时必须结合临床医生的诊治经验和手术技术，选择最有利于患者康复的治疗方案，方能7 3获得满意的临床疗效。目前，微创手段日渐丰富，动态非融合性内固定日趋完善，对于如何选择最佳术式以降低手术并发症、提高疗效仍有待进一步深入研究。参考文献 1 L e eC K，R a u s c h n i n gW，G l e n nW L a t e r a ll u m b a rs p i n a l 1 a Is t e n o s i s：c l a s s i f i c a t i o n，p a t h o l o g i ca n a t o m ya n ds u r g i c a ld e c e m p r e s s i o n J S p i n e，1 9 8 8，1 3(3)：3 1 3-3 2 0 2 H a n s r a jK K，C a m m i s aF PJ r，O L e a r yP F，e ta 1 D e e o m p r e s s i v es u r g e r yf o rt y p i c a ll u m b a rs p i n a ls t e n o s i s J C l i nO r t h o pR e I a tR e s，2 0 0 1，(3 8 4)：1 0 1 7 3 S i l v e r sH R，L e w i sP J，A s c hH L D e c o m p r e s s i v el u m b a rl a m i n P A：一t o m yf o rs p i n a ls W n o s i s J JN e u r o s u r g，1 9 9 3，7 8(5)：6 9 5-7 0 1 4 J o l l e sB M，P o w h e tF，T h e u m a r mN S l l l g i e a lt r e a t m e n to r l u m b a rs p i n a ls t e n o s i s F i v e y e a rf o l l o w u p J jB o n eJ o i n tS u r gB r，2 0 0 1，8 3(7)：9 4 9-9 5 3 5 Y t l c e s o yK，c f 硎N R I n c r e a s ei ns p i n a lc a n a la r e aa f t e ri n v e r s el a m i n o p l a s t y：a na n a t o m i c a ls t u d y J S p i n e，2 0 0 0，2 5(2 1)：2 7 7 1-2 7 7 6 6 唐运章，丁义良，刘梅，等单节段腰椎后部结构逐级切除对脊柱三维运动稳定性的影响 J 中华实验外科杂志，2 0 0 5，2 2(7)：8 4 5-8 4 6 7 S p e t z g e rU，B e r t a l a n f f yH，R e i n g e sM H，e ta 1 U n i l a t e r a ll a m i n o t o m yf o rb i l a t e r a ld e c o m p r e s s i o no fl u m b a rs p i n a ls t e n o s i s P a r d i：C l i n i c a le x p e r i e n c e s J A c t aN e u r o c h i r(W i e n)，1 9 9 7，1 3 9(5)：3 9 7-4 0 3 8 吴叶，李家顺，贾连顺单椎板切除双侧减压和保守治疗腰椎管狭窄疗效的比较 J 颈腰痛杂志，2 0 0 3，2 4(4)：2 1 0-2 1 3 9 P o s t a e c h i n iF，C i n o t t iG，P e r u g i aD，e ta 1 T h es u r g i c a lt r e a t m e n to fc e n t r a ll u m b a rs t e n o s i s M u l t i p l el a m i n o t o m yc o m p a r e dw i t ht O-t a ll a m i n e c t o m y J】JB o n eJ o i n tS u r gB r，1 9 9 3，7 5(3)：3 8 6 3 9 2 1 0 H e r r o nL D，T r i p p iA C L 4 5d e g e n e r a t i v es p o n d y l o l i s t h e s i s T h er e s u l t s o ft r e a t m e n tb yd e c o m p r e s s i v el a m i n e c t o m yw i t h o u tf u s i o n J S p i n e，i 9 8 9。1 4(5)：5 3 4-5 3 8 1 1 B r e e nA，M u g g l e t o nJ，M e l l o rF，e ta 1 1 u m b a ri n t e r v e r t e b r a ln l o-l i o ni na s y m p t o m a t i ca n dp o s t-f u s i o ns u b j e c t s J JB o n eJ o i n tS u r gB r，2 0 0 5，8 7-B(S U P P-I)：3 5 1 2 T h o m z e nK，C h r i s t e n s e nF B，E i s k j a e rS P，e ta 1 1 9 9 7V o l v oA w a r dw i n n e ri nc l i n i c a ls t u d i e s T h ee f f e c to fp e d i c l eS e l t Wi n s t r u m e n t a t i o no nf u n c t i o n a lo u t c o m ea n df u s i o nr a t e si np o s t e r o 一l a t e r a ll u m b a rs p i n a lf u s i o n：ap r o s p e c t i v e，r a n d o m i z e dc l i n i c a ls t u d y【J S p i n e，1 9 9 7，2 2(2 4)：2 8 1 3-2 2 1 3 K o r n b l u mM B，F i s c h g m n dJ S，H e r k o w i t zH N。e ta 1 D e g e n e r a t i v el u m b a rs p o n d y l o l i s t h e s i sw i t l ls p i n a ls t e n o s i s：ap r o s p e c t i v el o n g-t e r ms t u d yc o m p a r i n gf u s i o na n dp s e u d a r t h r o s i s J S p i n e，2 0 0 4，2 9(7)：7 2 6-7 3 3 1 4 M u l h o I l a n dR C，S e n g u p t aD K R a t i o n a l e。p r i n c i p l e sa n de x p e r i 万方数据7 4堡垒!2 坚翌型堕丛2 鱼!翌Q P!翌生翌曼坚竖!空：生：兰塑!：Y!：!j：盟!：!m e n t a le v a l u a t i o no f t h ec o n c e p to fs o f ts t a b i l i z a t i o n J E u rS F i n eJ，2 0 0 2，1 1S u p p l2：S 1 9 8-$2 0 5 1 5 s e n g L I p t aD K D y n a m i cs t a b i l i z a t i o nd e v i c e si nt h et r e a t m e n to fl o wb a c kp a i n J O r t h o pC l i nN o r t hA m，2 0 0 4，3 5(1)：4 3-5 6 1 6 G i l l e s p i eK A，D i c k e yJ P B i o m e c h a n i c a lr o l eo f l u m b a rs p i n e l i g a-m e n t si nf l e x i o na n de x t e n s i o n：d e t e r m i n a t i o nu s i n gap a r a l l e ll i n k-a g er o b o ta n dap o n：i n em o d e l J S p i n e，2 0 0 4，2 9(1 1)：1 2 0 8 一1 2 1 6 1 7 S i d d i q u iM，N i c o lM。K a r a d i m a sE e ta 1 T h ep o s i t i o n a lm a g n e t i er e s o n a n c ei m a g i n gc h a n g e si nt h el u m b a rs p i n ef o l l o w i n gi n s e t-t i o no fan o v e li n t e r s p i n o u sp r o c e s sd i s t r a c t i o nd e v i c e J S p i n e，2 0 0 5，3 0(2 3)：2 6 7 7-2 6 8 2 1 8 Z u c h e r m a nJ F，H s uK Y，H a r t j e nC A，e ta 1 Am u l t i c e n t e r，p r o-s p e c t i v e，r a n d o m i z e dt r i a le v a l u a t i n gt h eXS T O Pi n t e r s p i n o u sp r o c e s sd e c o m p r e s s i o ns y s t e mf o rt h et r e a t m e n to fn e u r o g e n i ci n t e r-m i t t e n tc l a u d i c a t i o n：t w o-y e a rf o l l o w u pr e s u l t s J S p i n e，2 0 0 5，3 0(1 2)：1 3 5 1-1 3 5 8 1 9 K o n d r a s h o vD G，H a n n i b a lM，H s uK Y，e ta 1 I n t e r s p i n o u sp r o c e s sd e c o m p r e s s i o nw i t ht h eX S 7 t O Pd e v i c ef o rl u m b a rs p i n a ls t e n e s i s：a4-y e a rf o l l o w u ps t u d y J JS p i n a lD i s o r dT e c h，2 0 0 6，1 9(5)：3 2 3-3 2 7 2 0 G a r n e rM D，W o l f eS J，K u s l i c hS D D e v e l o p m e n ta n dp r e c l i n i c a lt e s t i n go fan e wt e n s i a n b a n dd e v i c ef o rt h es p i n e：t h el m ps y s t e r n J E u rS p i n eJ，2 0 0 2，J IS u p p l2：S 1 8 6 一S 1 9 1 2 1 H a s h i m o t oT，O h aF S h i g e n o b uK e la 1 M i d t e r mc l i n i c a l 静s u i t so f(；r a fs t a b i l i z a t i o nf o rl u m b a rd e g e n e r a t i v ep a t h o h,g i e s am i n i m u m2 一y e a r f o l l o w u p J S p i n eJ 2 0 0 1，l(4)：2 8 3-2 8 9 2 2】S t o l lT M。D u b o i s；，s r h w a m n I h J T h Pd y n a m i cn e u t r a l i r a l i o ns y s t e mf o r t h es p i n e：am u l t i，t l e n t e rs t u d yo fUn o v e ln o n f u s i o ns y s t e m【J E u rS p i n eJ，2 0 0 2 1 IS u p p l2：S 1 7 0 S 1 7 8 2 3 S e n g u p t aI)K。M u l h o l l a n dR C F u k r u ma s s i s t e ds o f ts t a b i l i z a t i o ns y s t e m：an e wc o n c e p ti nt h es u r g k a lt r e a t m e n to fd e g e n e r a t i v el o wb a c kp a i n J S p i n e，2 0 0 5，3 0(9)：1 0 1 9 1 0 2 9 2 4 s e n g u p 瞻D K D y n a m i cs t a b i l i z a t i o nd e v i c e si nt h et r e a t m e n to fl o wb a c kp a i n J】N e u r o lI n d i a，2 0 0 5，5 3(4)：4 6 6-4 7 4 2 5 K h o oL T，F e s s l e rR G M i c r u e n d o s c o p i cd e c o m p r e s s i v el a m i n o t o m yf o rt h et r e a t m e n to fl u m b a rs t e n o s i s J N e u r o s o r g e r y，2 0 0 2，5 1(5S u p p i)：S 1 4 6 一S 1 5 4 2 6 千文军，宋西正，王鹿山，等町膨胀式椎问融合器B t w i n 在腰椎间盘退行性疾病治疗中的作用 A 第八届全国脊柱脊髓损伤学术会议论文汇编 C ，2 0 0 7 2 7 周跃，李长青，王键，等内窥镜(M E T R x)下单侧入路行双侧椎管减压治疗退变性腰椎管狭窄症 A 第三届全国微创脊柱外科学术会议论文汇编2 0 0 8。咖，p _ 一-p q h m 一一-1-_ 一H，_-p _ I-p _ h-一-I 川咖帅，_ P-删p q-_ q m 胪州-_ m h 一_ 一_ 帅，一H I _。H-_ I 咿。-_ H m“_ _ I l-一I l 圳-H I I _，一I 1 l o“，懈消，第三届亚太地区男科学论坛(3 A P F A 2 0 0 9)”会讯会议名称：第三届亚太地区男科学论坛暨亚洲男科学杂志创刊十周年庆主题：环境、生活方式和遗传表观遗传与男性健康时间、地点：2 0 0 9 年l O 月1 0 日一1 3 日，南京因际会议大酒店主办方：中科院上海药物研究所、上海交通大学、南京医科大学承办方：亚洲男科学杂志编辑部、南京医科大学生殖医学实验室大会主席：王一飞教授(亚洲男科学杂志主编，亚洲男科学会执行主席，中华医学会生殖医学分会主任委员，上海交通大学医学院顾问)组织委员会主席：沙家豪教授(南京医科大学生殖医学实验室主任)会议注册及摘要投递网站：h t t p：w w w a s i a a n d r o c o m 3 a p f a摘要投递截止日：2 0 0 9 年5 月3 1 日注册费优惠期截止日：2 0 0 9 年5 月3 0 日(国内代表：1 4 0 0 元；在读学生：1 0 0 0 元；团体注册：1 1 0 0 元)；2 0 0 9 年9月3 0 日(国内代表：1 6 0 0 元；在读学生：1 1 0 0 元；团体注册：1 3 0 0 元)会议秘书处：2 0 0 0 3 1 上海市太原路2 9 4 号1 6 号楼3 0 2 室亚洲男科学杂志编辑部；联系电话：0 2 1 5 4 9 2 2 8 2 4；传真：0 2 1 5 4 9 2 2 8 2 5；E m a i l：a p f a s i b s c n；a j a s i b s a c c n万方数据