超声探查指标在慢性乙型肝炎患者中区分中度以上肝纤维化的作用.doc

超声探查指标在慢性乙型肝炎患者中区分中度以上肝纤维化的作用

关键词：肝炎，乙型，慢性；肝硬化；超声检查；
中图分类号：R575.1
文献标识码：B
文章编号： 1004-583X(2011)20-
抗病毒治疗是延缓慢性乙型肝炎患者肝病进展的重要治疗措施。慢性乙型肝炎诊治指南[1]明确指出，对于有病毒复制，但肝功能持续正常或仅轻度异常的慢性乙型肝炎病毒携带者，尤其年龄在40岁以上者，如果肝组织病理检查提示肝脏炎症分级达G2级以上或肝纤维化分期达S2以上，有必要进行抗病毒治疗以延缓肝病进展。本研究通过彩色多普勒血流显像（CDFI）检查128例慢性乙型肝炎患者，并已经过肝组织病理检查，以病理检查结果为对照，分析超声探查中各项指标在评估中度以上肝纤维化中的作用，现报告如下。
1　资料与方法
1.1病例选择 2009年1月至2010年12月在我院住院的慢性乙型肝炎患者128例， 男89例，女39例，年龄19～73岁，平均（39.0±11.6）岁。所有病例均行超声引导下肝穿刺活检，同时剔除合并脂肪肝和血吸虫肝病患者。在肝穿刺前1天内进行CDFI检查，记录超声6项指标。病理检查结果根据肝纤维化程度分为A组（无或轻度肝纤维化，定义为S0～1），和B组（中度以上肝纤维化,定义为 S2～4）两组。病理诊断标准采用2000年9月修订的病毒性肝炎防治方案中慢性肝炎肝纤维化分期标准[2]，将肝纤维化分为S0～S45期：S0期无纤维化；S1期汇管区扩大纤维化，局限窦周及小叶内纤维化；S2期汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留；S3期大量纤维间隔形成伴小叶结构紊乱，无肝硬化；S4期早期肝硬化。
1.2 仪器与方法 使用西门子公司Acuson Sequoia 512彩超诊断仪，探头频率3.5～5.0MHz。患者空腹8～12小时后超声检查,留取患者不同扫查切面的超声图像,储存于电脑工作站，结果全部由3位具有经验的超声科医师共同对图像进行评价分析。超声常规扫查肝脏、胆囊、脾脏、肝静脉、门静脉、脾静脉和腹腔等。
2　结 果
超声检查结果描述标准[3] ：以正常肝实质回声呈均匀细小点状回声,超声描述为“回声均匀”为标准，回声更小的描述为“密集”，增大的为“增粗”。各切面能显示门静脉和肝静脉1、2、3、4级分支者为血管走行清晰；只显示门静脉和肝静脉1、2、3级分支且管壁不平滑者为血管走行模糊；只显示门静脉和肝静脉1、2级分支，管腔粗细不一者为血管走行不清。应用CDFI技术测右肝静脉获取其频谱，将多谱勒取样点位于右肝静脉汇入下腔静脉3～4 cm处，声束与组织平面夹角＜60度，取样容积2～4 mm，参考Bolondi方法[4] ，将肝静脉多普勒频谱分为3种类型。①0型（HV0）：三相波或四相波，即两个负向波，并有一个或两个正向波；②Ⅰ型（HV1）：双相波，波幅减低且无反向血流；③Ⅱ型（HV2）：连续平坦波形（见图1），类似门静脉血流频谱。另参考Bolondi方法[4]将HV0波型定为正常波型，HV1及HV2波型归为异常波型。

图1 重度肝纤维化 图2 轻度肝纤维化 图3 中度肝纤维化伴结节增生
肝静脉频谱(单相波型)

2.1 两组肝脏超声结果比较 在肝超声检查中，肝实质、肝边缘、肝表面、肝静脉频谱、肝静脉和脾脏大小6项差异均有统计学意义，A组回声以密集增粗（见图2）为主，B组回声以增粗不均为主，密集增粗（7.1%），增粗欠均（14.3%），结节状改变（见图3）。
表1 A组（无、轻度肝纤维化组）和B组（中度以上肝纤维化组）之间超声探查指标的比较
组别
例

数
肝实质
肝边缘
肝表面
密集
增粗
增粗
欠均
增粗
不均
结节
改变
正常
锐利
稍微
变钝
明显
变钝
光滑整齐
欠光滑
不光滑
A组
72

56
（77.7）
9
（12.5）
6
（8.3）
1
（1.3）
63
（87.4）
5（6.9）
4（5.7）
70（97.2）
1(1.4)
1（1.4）
B组
56
4
（7.1）
8
（14.3）
41
（73.2）
3
（5.4）
4
（7.2）
3（55.3）
21（37.5）
38（67.8）
4（7.2）
14（25.0）
χ2
71.303
81.568
20.874
p
0.005
0.003
0.018

A组（无、轻度肝纤维化组）和B组（中度以上肝纤维化组）之间超声探查指标的比较
组别
例

数
肝静脉频谱
肝静脉
脾脏大小
四相
波
三相
波
双相
波
单相
波
壁光
滑
壁粗
糙
管腔
狭窄
正常
增大
明显
增大
A组
72

17
（23.6）
43
（59.7）
8
（11.1）
4
（5.6）
66
（91.6）
2
（2.8）
4
（5.6）
68
（94.4）
3
（4.2）
1
（1.4）
B组
56
3
（5.4）
12
（21.4%）
23
（41.1）
18
（32.1）
9
（16.1）
27
（48.2）
20
（35.7）
46
（82.1）
9
（16.1）
1
（1.8）
χ2
42.098
74.706
15.329
p
0.007
0.004
0.038

2.2 Logistic回归分析 进一步对上述6项超声指标进行以病理诊断肝纤维化为应变量的二分类logistic逐步回归分析，显示只有肝实质回声、肝边缘、脾脏大小3项指标两组间差异有统计学意义（P<0.05）, 这3项超声指标对评估慢乙型肝炎患者中度以上肝纤维化具有较大的作用。见表2。
表2 二分类logistic回归分析参数估计（全变量模型）
变量
回归系数
标准误
Wald统计量
P值
OR值
OR值95% C.I,
下限
上限
截距
-2.078
0.552
14.150
<0.01
0.125

肝实质回声
1.187
0.548
4.691
<0.05
9.858
1.119
9.586
肝边缘
2.288
1.000
5.236
<0.05
1.142
1.389
69.987
肝表面
0.134
0.814
0.027
>0.05
1.384
0.232
5.633
肝静脉
0.325
1.022
0.101
>0.05
0.503
0.187
10.268
肝静脉频谱
0.685
0.490
1.965
>0.05
0.189
0.193
1.314
脾脏大小
0.665
0.865
3.710
<0.05
0.125
0.035
1.030

2.3 受试者工作特征（ROC）曲线下面积比较 对上述3个有意义的超声指标作ROC曲线，通过曲线下面积的大小比较各指标估计肝脏中度以上肝纤维化程度的能力。3项超声指标在评估慢乙型肝炎患者中度以上肝纤维化中的作用大小依次是肝边缘、肝实质回声、脾脏大小，见表3。
表3 超声三项指标估计中度以上肝纤维化ROC曲线下面积
变量试验结果
曲线下面积
标准误
P值
面积的95%可信区间
下界
上界
肝实质回声
0.892
0.031
<0.01
0.831
0.954
肝边缘
0.899
0.031
<0.01
0.839
0.960
脾脏大小
0.648
0.051
<0.01
0.549
0.747

3 讨论
肝纤维化是慢性肝病渐进发展过程中必然经历的病理过程,而且感染不同基因型HBV的慢乙肝患者肝纤维化程度不同，我院李春明等[5]的研究表明C基因型HBV慢乙肝患者肝纤维化程度更重。现有的慢性乙型肝炎诊治指南[1]已明确指出，对于肝组织病理检查提示肝脏炎症分级达G2级以上或肝纤维化分期达S2以上，有必要进行抗病毒治疗以延缓肝病进展，因此准确诊断并区分出中度以上肝纤维化病变对临床治疗方案的选择及判断预后极为重要。病理学检查虽然是目前诊断肝纤维化、了解其分期及判断预后的金标准，但由于肝脏活检具有创伤性而不易被患者接受，加之病理检查时的取样误差及观察者间的偏倚等原因，限制了病理检查在临床的普及使用，因此探索便于临床使用而又能准确可靠地无创评估肝纤维化程度的方法显得十分必要，利用超声检查经济、无创、便捷、可重复动态观察的独特优越性，通过超声检查指标判断慢性肝病肝纤维化的程度具有较大的实用意义，王艳等[6]的研究表明通过无创伤性检查指标诊断肝纤维化具有较高的临床价值。
本研究根据病理检查结果将128例慢乙型肝炎患者分为A、B两组，A组仅具有轻度肝纤维化，B组显示中度以上肝纤维化。CDFI检查记录肝脏六项超声形态学指标（肝实质回声、肝边缘、肝表面、肝静脉、肝静脉频谱波形、脾脏大小），卡方检验显示两组慢乙型肝炎患者所有超声六项指标均有显著统计学差异（P<0.05）。因为随着慢性肝炎到肝纤维化病程的进展，肝细胞炎症坏死、肝脏纤维组织增生，超声声像图会出现相应改变,本研究显示肝实质回声由增粗向欠均、不均，甚至出现结节改变发展,A组肝实质回声以密集增粗为主（77.7%），B组回声以增粗不均为主（73.2%）；肝脏边缘也会随肝实质损伤的加重逐渐变钝；肝组织质地的改变，使肝静脉受压变细，壁粗糙，走行欠清，同时肝静脉顺应性下降。肝脏结构的改变使门静脉阻力增加，导致门静脉压力升高，脾静脉管腔逐渐扩展，脾静脉压力升高导致脾脏淤血，脾脏肿大，脾脏的大小随G、S分级分期增高而增高，推测各项超声检查指标判断肝纤维化均具有可行性[7-8]。
张文胜等[9]报道肝实质回声、肝边缘、肝表面、肝静脉、肝静脉频谱波型、胆囊壁等六项指标与肝纤维化分期有显著相关，本研究结果也与国内其他学者进行的有关研究[9]相符，由此表明超声检查6项指标对评估慢乙型肝炎患者中度以上肝纤维化具有作用。本研究以病理诊断为金标准,以病理诊断中度以上肝纤维化为应变量，以6项超声检查指标为因变量，通过二分类logistic回归分析对6项超声指标进行了分析，去除混杂因素后，分析显示6项指标中仅肝实质回声、肝边缘、脾脏大小三项指标对评估慢乙型肝炎患者中度以上肝纤维化具有较大的作用，三项指标两组间差异有统计学意义（P<0.05）。通过绘制受试者工作曲线（ROC）分析，分析曲线下面积大小进一步显示三项超声指标在评估慢乙型肝炎患者中度以上肝纤维化中的作用大小依次是肝边缘、肝实质回声、脾脏大小。
总之，通过本研究表明，在超声探查评估慢乙型肝炎患者肝脏纤维化程度的各项超声指标中，肝边缘、肝实质回声、脾脏大小对评判中度以上肝纤维化有较大的作用，因此在使用超声探查区分慢乙型肝炎患者是否发生中度以上肝纤维化时，应重点关注这三项超声指标的超声声像图情况。

参考文献：
[1] 中华医学会肝病学分会、感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南[J]. 中华传染病杂志,2005（6），23：421-431.
[2] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会. 病毒性肝炎防治方案[J]. 中华肝脏病杂志, 2000, 8(2):324-329.
[3] 邓开盛，田秀兰，王军，等. 慢性乙型肝炎患者炎症及肝纤维化程度的超声与病理学诊断的对照分析[J]. 中华肝脏病杂志，2009, 17(7):551-552.
[4] Bolondi L, Li Bassi S, Gaiani S, et al. Liver cirrhosis: changes of Doppler waveform of hepatic veins [J]. Radiology,1991,178（2）:513-516.
[5] 李春明，龚玉华，谭友文，等. 慢性乙型肝炎102例B、C基因型临床特征分析[J]. 临床荟萃，2007，22（8）：577-579.
[6] 王艳,李兵顺,王建彬,等.肝纤维化无创伤性诊断方程建立的临床研究[J]. 临床荟萃，2007，22（19）：1402-1404.
[7] 孟繁坤, 肝纤维化的超声诊断[J]. 中华肝脏病杂志,2008,16(3):175-176.
[8] 陈煜,段钟平,王宝恩,等.超声积分法对肝硬化的早期诊断[J].临床肝胆病杂志,2003,19:236-237.
[9] 张文胜，王宝恩，贾继东，等. 超声综合评估系统诊断慢性乙型肝炎肝纤维化[J]. 中华肝脏病杂志，2007, 15(4):249-253.