胫骨高位截骨Link槽式钢板内固定治疗膝关节骨性关节炎并膝内翻.pdf

作者单位:西安市红十字会医院骨关节科,陕西 710054作者简介:马建兵(19732),男,陕西人,医学硕士,主治医师。研究方向:骨关节创伤。电话:[phone] 论 著胫骨高位截骨Link槽式钢板内固定治疗膝关节骨性关节炎并膝内翻马建兵 姚建峰 张育民 周长河 乔 峰摘 要 目的:总结应用Link槽式钢板的胫骨高位截骨术(HTO)治疗膝关节骨性关节炎并膝内翻的疗效。方法:1999年3月2002年12月共18例膝关节骨性关节炎并膝内翻患者接受HTO并应用Link槽式钢板内固定,其中男性3例,女性15例,年龄最大62岁,最小43岁,平均51岁,膝内翻角度最大24,最小8,平均17,HSS膝关节评分平均71分。结果:全部病例术后随访最长3年,最短6个月,平均25个月,均获得骨性愈合,截骨处无移位及松动,内固定无断裂,膝关节屈伸活动度同术前,纠正膝内翻角度平均22,股胫角(FTA)平均达到外翻9,HSS膝关节评分平均为86分,较术前增加15分。1例患者术后出现腓总神经牵拉症状,2个月后消失。1例患者术后因脂肪液化伤口延迟愈合,换药后痊愈。结论:HTO可明显改善骨性关节炎并膝内翻患者的下肢负重轴线及局部血供,降低骨内压,疗效满意。Link槽式钢板设计简单,固定可靠,截骨角度可准确掌握,是HTO理想的内固定选择。关键词 骨性关节炎;截骨术;内固定中图分类号 R68413 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2004)1、2-0016-03Osteoarthritis of Knee Treated by High Tibia Osteotomy Operation with LINK Giebel Blade PlatesMA Jian2bing,YAO Jian2feng,ZHANG Yu2min,et al1Bone and Joint Department,Xian Red Cross Hospital,Shanxi710054AbstractObjective:To summarize the effects of high tibial osteotomy(HTO)with LINK giebel blade plates internalfixation in the treatment of knee OA with genu varum1Methods:Eighteen cases of knee OA with genu varum were performedHTO by using Link giebel blade plates1Among them,3 were male and 15 were females1The age of patients ranged from 43 to62 years(averaged 51 years),and the range of genu varum angle were from 8to 22(averaged 17)1The mean score ac2cording to HSS knee joint standard was 711Results:All cases which were followed2up from 6 months to 3 years(averaged 25months)postoperatively had got good fusion,and the movement of the knee had the same range as preoperation1The meancorrected angle of genu varum was 22,FTA achieved to 9of eversion1The mean score according to HSS standard was 86,which had achieved 15 than preoperation1Conclusion:HTO can apparently correct the weight loading axis of knee OA withgenu varum and improved the blood supply in locus,decrease the pressure in the tibial1The Link giebel blade plates which hadsimple design and reliable fixation can control the osteotomy angle accurately,and are ideal choice of internal fixation for HTO1Key wordsOsteoarthrits(OA);Osteotomy;Internal fixation 胫骨高位截骨术是临床上治疗膝骨性关节炎并膝内翻常用的手术方法,但因内固定不可靠,术中截骨角度不精确而难以达到满意的疗效。本科自1999年3月2002年12月应用Link槽式钢板内固定的胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎并膝内翻的患者18例,取得了满意的疗效,报告如下:1 临床资料111 一般资料本组共18例患者,其中男性3例,女性15例,年龄最大62岁,最小43岁(平均51岁),膝内翻角度最大24,最小8(平均17)。HSS膝关节评分1平均71分。112 手术适应证11211 年龄小于65岁;11212 膝关节活动度大于90;11213内侧关节间隙退变严重且伴膝内翻,股胫角大于61中国矫形外科杂志 2004年1月第12卷第1、2期 Orthop J Chin,Vol112,No11、2January2004180;11214 关节稳定性较好,术后能配合功能锻炼。113 禁忌证11311 膝关节活动度小于60;11312 不能配合术后功能锻炼者;11313 明显软组织原因致膝关节不稳定;11314 严重的骨质疏松;11315 双侧关节间隙严重退变的晚期骨性关节炎。114 术前制订手术计划11411X线片测量术前拍摄包括股骨下1/3及胫骨上1/2站立位X线片,测量股胫角;11412 截骨角度设计矫正角度为术前站立位X线片测得的FTA减去170。正常解剖轴线(FTA)为膝外翻5 8,术中需轻度矫枉过正使外翻角达到10 方可获得满意的疗效。图1术前站立位X线片正位像 图2术前平卧位X线片正位像 图3术后2个月站立位X线片正位像 图4术前站立位像 图5术后2个月站立位像115 手术操作患者仰卧位,常规消毒上止血带,沿髌韧带外侧及腓骨头中间做纵形切口,游离保护腓总神经,切断股二头肌及侧副韧带在腓骨小头的止点,作舌形瓣翻向上方,显露胫骨平台外侧面。透视下紧贴胫骨平台关节面下在外侧平台的正中央钻入导针,注意导针的作用非常重要:(1)为提供截骨导向;(2)防止钢板或座凿进入关节。沿导针方向击入座凿,插入定位尺定位近端截骨线(位于关节面下2cm)并钻入导针确定截骨线,沿导针方向截骨至透视下距对侧骨皮质1cm(因为胫骨上端为椭圆形),安装角度定位器并依据术前设计角度调节(每格5),钻入克氏针交与对侧截骨处,沿克氏针截骨交于先前截骨处,注意对侧的骨皮质不能截断,以215mm克氏针在对侧相连骨皮质处钻4个孔,使之青枝折断对合,取出座凿,插入槽式钢板,在导向器下钻孔,拧入远端固定胫骨2枚螺丝,勿过度加压致嵌插骨折而造成过度外翻畸形。116 术后处理术后无需外固定,48h拔除引流管开始CPM机下肢功能锻炼,每日2次,每次30min,角度由小至大以患者能承受为宜,1周后在助步器或双拐保护下下地练习行走,8周后弃拐行走。117 并发症及预防11711 伤口感染严格无菌操作及常规放置引流管是必要措施,本组有1例患者术后皮下脂肪液化渗出,经换药后好转。11712 深静脉栓塞术中止血带应用时间及压力掌握应加以注意,术后早期下肢静脉泵应用或肌肉等长收缩练习可预防,必要时给予小剂量抗凝剂。11713 腓总神经损伤由外侧入路截断腓骨小头,对于腓总神经一定仔细保护牵拉,时刻注意,本组中有2例患者术后出现腓总神经症状,均在2个月内恢复。11714 定位导针一定要精确,防止截骨面斜向关节内或过高过低,严格按术前设计操作。2 结 果所有病例均获随访,随访时间最长3年,最短6个月,均获骨性愈合,截骨处无移位,内固定无松动断裂,关节活动度同术前(见图15)。211FTA角度矫正最大34,最小15,平均矫正22,基本恢复正常负重力线外翻10。212HSS膝关节评分术后半年平均为86分,较术前平均提高15分。3 讨 论1977年Heruborg2报道了膝骨性关节炎患者71中国矫形外科杂志 2004年1月第12卷第1、2期 Orthop J Chin,Vol112,No11、2January200495%X线片上显示病变区主要在内侧关节间隙,1991年White3等首先提出了“膝关节前内侧骨性关节炎”的诊断病名,并认为骨性关节炎易导致内侧关节首先退变,引起膝内翻畸形,而膝内翻畸形由于下肢负重应力的不平衡而加重了骨性关节炎的病变过程,形成恶性循环。人工膝关节置换或单髁关节置换对于晚期患者较多应用,但因其并发症较多,对早中期患者应用较少。1958年Jackson首先提出胫骨高位截骨术(HTO)治疗膝骨性关节炎以来该术式已有30多年的历史,效果确切,尤其对于膝内侧间隙退变严重伴膝内翻的患者尤为适用。吴其常等4对24例随访813年,优良率8216%,牛东生等5对18例平均随访312年,优良率为81%。Fujisawa等6报道54例膝关节骨性关节炎患者在HTO进行前及术后6年均进行关节镜检查,发现如果力线被矫正至轻度外翻则内侧关节软骨有修复现象,因此Bauer在1982年提出早期合理地施行截骨术不仅可阻止疾病的发展,也能产生软骨的永久改善。关于FTA纠正到多少度为宜有不同的看法。窦宝信7提出FTA 180 即可改善症状缓解疼痛,渡布高士曾对HTO术后病人进行了517年的随访后按骨性关节炎的分期来确定需要矫正的FTA,既:期为169,期为168,期为167。多数学者如Keene8,Maquet9等认为矫正后的FTA应175 为宜,最佳为170,大于175 则疗效明显下降。HTO的理论依据为:矫正在膝关节冠状面上由于不正常股胫轴线而产生的异常的负荷应力,而这种异常应力的增加使关节软骨中的水分减少(关节软骨是一种含孔率很高的粘弹性材料,水分约占70%),软骨细胞在失水环境中固缩、碎裂、坏死,坏死的软骨细胞释放或激活某些酶类进一步破坏胶原纤维结构,同时由于部分软骨代谢活性增强,软骨基质中钙质沉积而形成骨赘10,通过HTO可以从改变力线着手阻断骨性关节炎的恶性循环,同时由于骨性关节炎病人均有不同程度的骨髓腔静脉压增高现象,临床上表现为病人常常休息后疼痛不适,稍活动行走后即感疼痛缓减,但再继续活动疼痛则加重,通过截骨打开骨质使闭合的管腔开放,骨内压(IOP)降低,外周阻力减小,减轻静脉淤滞,使局部血液动力学及代谢发生改变11。对于HTO内固定的选择有多种,克氏针内固定,Koshino报道L型钢板内固定,骑缝钉内固定,及外固定器加压固定等,但均不同程度存在术中截骨角度难以准确,术后固定时间长,关节功能受限等缺点。Link槽式钢板设计简单,宽刃式设计使之插入方便,固定可靠,螺钉在钢板螺孔中有45 60 固定角度的选择,可根据术中情况达到最大限度的截骨面加压作用,术中的角度导向器可从0 50自由调节,可按术前设计准确调节截骨角度,保证了手术效果,固定简单可靠,术后无须外固定,48h后即可CPM机功能锻炼,最大限度地保证功能恢复。胫骨高位截骨术对于65岁以下,膝内侧关节间隙退变明显伴膝内翻的骨性关节炎的患者疗效可靠,Link槽式钢板是胫骨高位截骨理想的内固定选择。参考文献:1 Insall JN,Ranawat CS,Aglietti P,et al.A comparison of four modelsof total knee replacement prostheses J.J Bone Joint Sur g(Am),1976,6:754.2Hernborg JS,Nilsson BE.The natural course of untreated os2teoarthritis of the kneeJ.Clin Ortho p,1977,123(1):130.3White FRCE,Ludkowski MD,Goodfellow MS.Anteromedial os2teoarthritis of the knee J.J Bone Joint Sur g(Br),1991,73(4):582.4 吴其常,张志刚,何志晶.胫骨高位截骨术治疗内翻型膝关节骨性关节炎远期疗效观察J.中国矫形外科杂志,1998,5(6):510512.5 牛东生,马宁,杨景科.胫骨高位截骨术治疗膝内侧室间严重骨性关节炎J.中国矫形外科杂志,2001,8(1):3839.6 Fujisaws Y,Masuhara K,Shiomi S.The effect of high tibial osteomyon arthritis of the knee.An arthroscopy study of 54 knee jointsJ.Orthop Clin North Am,1978,10:585.7 窦宝信.胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎J.中华外科杂志,1989,9:477.8 Keene JS,Dyreby JR.High tibial osteomy in the treatment of oste2orthritis of the knee.The role of preoperative arthroscopyJ.J Boneand Joint Sury(Am),1983,65:36.9 Maquet PG J.Biomechanicsof the knee.With appliation to the patho2senesis and the surgicai treatment of osteoarthritics M.Brelin:Springer2Verlag,1984.165.10 邵光湘.骨缺血与坏死病M.青岛:青岛出版社,1988.230257.11 Keith LM,Laike E,Wenger DR,et al.The role of jointload in kneestabilityJ.J Bone Joint Sur g(Am),1981,63:570.(收稿:2003207229)81中国矫形外科杂志 2004年1月第12卷第1、2期 Orthop J Chin,Vol112,No11、2January2004