真菌性疾病诊疗规范.pdf

第三十四章 真菌病 第一节 隐球菌脑膜炎 【诊断要点】1 流行病学：本病可发生于任何年龄，主要见于成人。入侵途径主要是吸入方式，也可经皮肤、粘膜或肠道入侵。动物粪便，尤为鸽粪、鸟粪是人类隐球菌感染的主要传染源。有恶性疾病或慢性消耗性疾病患者，应用广谱抗生素、固醇类激素、抗癌药及免疫抑制剂者为本病易感者。2 临床表现：起病缓，以头痛、呕吐及神志改变为三主征。病初可有发热，头痛呈间歇性，局限于额部，渐重并持续性，可有恶心、呕吐、眩晕、神经症状嗜睡、复视、视物模糊、步态不稳、听力障碍、神经错乱、神志不清、抽搐等。可有脑膜刺激征，视乳头水肿，眼肌麻痹，瞳孔大小不等，固定等，可有偏瘫，共济失调及锥体束征。全身中毒症状轻，病情数周至数月，个别可迁延 10 年以上。3实验室检查：涂片发现新型隐球菌或培养及动物接种阳性为诊断本病最为可靠的依据。（1）直接涂片：脑脊液离心沉淀后涂片，印度墨汁染色效果最佳，菌体淡灰色膜呈无色光带。（2）真菌培养：Sabouraud 培养基、脑心浸液葡萄糖琼脂基均可选用，多次脑脊液标本培养可提高阳性率。可疑病例应培养 2 周。（3）血清学检查：诊断与治疗期间均应做 LPA 试验，抗阳性率 90%以上，滴度高低与感染程度成正比。可用于评价疗效与判断预后。（4）动物接种：取培养菌 制成悬液，接种在小白鼠腹腔或颅内，小鼠 28 周内死亡。病灶脓液涂片可查及病原菌。（5）组织病理检查：可形成胶样团块，病灶中可见大量病原体。肉芽肿：晚期多见，病灶中菌体较少。【治疗原则】1.病原治疗:（1）二性霉素 B：过去常用，治疗率 5 0%8 0%。1）0.3 m g 0.8 m g/k g/天,疗程 4 6 周。2）鞘内注射:首次用量 0.1 m g,加地塞米松 2 4 m g,脑脊液 3 5 m l,混合后缓慢注射,隔日或每三日给药一次,每次剂量增加 0.5 1 m g。总剂量 1 0 m g 2 0 m g。适应证：病重；静滴无效或复发；不能耐受静滴用药；静滴法辅疗。注意事项：不宜固定在同一椎间隙穿刺.3）小脑延髓池内注射：首次 0.0 2 5 m g，注入前用脑脊液稀释 2 8 倍。每周 2 次，以后每次渐加量至 0.5 m g，高颅压或小脑疝者慎用。治疗期应每周做一次腰穿，但脑脊液白细胞数、蛋白和葡萄糖水平正常并不完全代表康复。治疗结束后 1、2、3 及 6 个月应取体液、血和脑脊液标本进行培养和抗原检测，观察远期疗效。（2）5-氟胞嘧啶（5-F U）。应与二性霉素 B 联用，成人剂量为 5 0 1 5 0 m g/k g/天，分 4 次口服，疗程 1 3 月，单用复发率高。（3）氟康唑（f l u c o n a z o l e）和依他康唑（i t r a c o n a z o l e）；常用剂量 4 0 0 m g/天，疗程 6 8 周，副作用较少，远期疗效尚待进一步观察。2.其他治疗：有慢性基础病者应同时治疗，有颅内高压者可用 20%甘露醇脱水治疗。【预 防】积极治疗原发病；避免密切接触传染源；勿饲宠物；避免长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂。（王 松）第二节 深部念珠菌病 【诊断要点】1.流行病学：念珠菌在正常人口腔和胃肠道的带菌率约为 30%50%。自身恶病质或各种原因引起的中性粒细胞缺乏的病人，胃肠道成为主要感染途径。外伤、手术或烧伤病人，解剖屏障的破坏是感染的诱因。2.临床表现 （1）肺念珠菌病：多继发于其它呼吸道疾病。可见发热、刺激性咳嗽、咳白色粘液样痰或胶质样小块物，有时痰中带血。念珠菌肺炎症状较重，可高热、呼吸急促、咯血、双肺湿罗音；外周血白细胞增高，X 光检查见大小及形状不等的均匀阴影，边界不清，病灶常呈斑片状或结节状，病灶部位不固定，一般不累及肺尖。（2）消化道念珠菌病：主要因上呼吸道及口腔念珠菌感染所致。机体免疫力降低或强效广谱抗生素的长期使用是该病诱因，临床表现类似一般肠炎。（3）泌尿道念珠菌病：病原菌可来自泌尿生殖道逆行感染，也可来自血行播散。可见尿频、尿急及血尿等症状。尿镜检可见红、白细胞、尿蛋白；尿涂片染色可见菌丝及孢子；尿培养有念珠菌生长。（4）血行播散性念珠菌病：病原菌入血，侵犯心、肾、肝及脑等器官，引起相应的临床表现，为该菌所致最严重感染，预后凶险。可表现为念珠菌性心内膜炎、心肌炎；肾脓肿及肾丝球阻塞，可表现为尿闭及尿毒症；念珠菌性脑膜炎及脑血栓可有发热、头痛、呕吐、烦躁及脑膜刺激征阳性；皮肤可有丘疹、栓塞脓点、紫癜；可有复视、眩晕、失语及偏瘫；脑脊液细胞数增加，糖定量减低，蛋白定量增高，培养可有念珠菌生长。本病与细菌性败血症相似，也可并存，诊断困难，确诊有赖于病原学检查。3.实验室检查：（1）直接镜检：可涂片、染色等，假菌丝提示有致病性；而芽生孢子不一定诊断念珠菌感染。（2）培养：口咽、肠道及阴道培养物阳性诊断感染不可靠，须涂片检查有无假菌丝来判定。而血液、体液或其他密闭部位分离的念珠菌，是诊断侵袭性念珠菌感染的可靠依据。真菌尿提示有泌尿系统或全身播散性真菌感染。尿菌落形成单位1104/ml 时，示非导管留置病人念珠菌感染的可能。痰培养取材宜用支气管镜采集支气管分泌物，以免污染。提高血培养阳性率应注意：1）抽血量不少于 10ml。2）培养基通气良好。此外，血中念珠菌密度与种类也与阳性率有关。（3）血清学检查：血清凝集试验高滴度或滴度进行性升高有意义，但免疫抑制病人不必做此试验。甘露聚糖是真菌胞壁成分，在循环中很快清除，故可列为检测项目。基因诊断 PCR 方法尚未列入临床应用，其敏感度可达 10 个 CFU/ml。【鉴别诊断】本病诊断较为困难，应注意与所感染各器官其他细菌感染做出鉴别。直接镜检，血液、组织等培养或组织学检查阳性是诊断的主要依据。应尽可能开展诸如免疫学、分子生物学等方面检测综合判断。【治疗原则】1.一般治疗：注意护理，加强支持治疗，提高机体免疫力。停用广谱抗生素等药物。改善肠道微环境，控制肠道菌群失调。2.对症治疗：可对相应症状进行相应治疗（详见相应章节）。3.病原治疗：一般首选二性霉素 B，剂量为 0.3mg1.0mg/kg/天。也可用氟胞嘧啶 150mg/Kg/天，对不能耐受者可选用脂质体二性霉素 B、氟康唑（400mg800mg/天）或依他康唑（400mg/天）。但克柔念珠菌对氟康唑耐药，光滑念珠菌亦不敏感，故应尽可能作菌种鉴定。【预 防】积极治疗原发病；避免长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂。提高机体免疫力，保持机体内微生态环境的稳定。（王 松）第三节 深部曲菌病 【诊断要点】1.流行病学：曲菌孢子广泛存在于尘埃及土壤中，常被吸入呼吸道，但发病者不多。主要感染人群有清洁毛皮工人、饲鸟者、农业工作者等。2.临床表现 （1）皮肤粘膜曲菌病：少见，血行播散者或大面积烧伤患者可见。可有丘疹、溃疡、结节脓肿及肉芽肿等。烧伤创面可见灰绿色膜状物生长。甲床感染部位呈绿色或黄色，甲厚质脆、末端易裂。（2）呼吸道曲菌病：1）支气管曲菌病：可有畏寒、发热、咳嗽、气喘、粘痰、咯血、胸痛，痰中常有灰白色块状物，末梢血嗜酸性粒细胞可增高，血 IgE 增高，X 线征阴性。2）肺曲菌病：多见于原有慢性肺部疾患者，可由上呼吸道感染或血行播散而来。急性发作者常有发热、咳嗽、咳痰、咯血。痰呈灰绿色或夹杂灰绿色颗粒；可有呼吸困难。慢性者表现类似肺结核，病变多位于中下肺。X 光检查见肺纹增多，可有斑片状或弥漫性炎性改变，也可呈孤立实变影（类似肺癌）；也可呈圆形。典型表现为：圆形边缘光滑致密影，少数其中有细小稀疏区，球体上方有一新月形透明区；或位于空腔中央，有“月晕”样环状透亮区，球体可随病人体位改变而变化。3）眼曲菌病：可由血行播散或鼻旁窦而感染。侵入眼球内可形成肉芽肿，挤压眼球外突，活动受限，视力减退甚至失明。个别外伤招致感染者，则可导致深部浸润溃疡、脓肿，甚至侵入颅内神经、脑膜或脑组织。4）外耳道曲菌病：常见，可有局部红肿、发热、疼痛，有鳞屑，可有管状或膜状耵聍。可有糜烂或化脓；后期局部皮肤增厚，呈皮革样改变。5）脑曲菌病：主要经血行播散而致，也可经呼吸道感染。可有脑膜刺激征或占位性病变表现。脑脊液培养可阳性。本病预后不良。6）播散性曲菌病：主要由呼吸道曲菌病继发，也可经皮肤粘膜创面侵入。多见于免疫功能低下者。发病迅速、进展快，常于数日内致死。生前诊断困难，确诊依赖血培养。主要表现：急起高热或无发热；咳嗽、血痰或咯血；胸痛、便血、休克或精神症状。此外，还可引起消化道炎症、溃疡、出血；可有口咽、副鼻窦等部位坏死性病变。若感染人工心内膜，则预后凶险。【鉴别诊断】本病应与肺结核、肺脓肿、肺癌及其他肺深部真菌病相鉴别。痰中多次分离出曲菌或涂片找到曲菌菌丝可以确诊。【治疗原则】1.一般治疗：改善机体微生态环境，停用广谱抗生素或免疫抑制剂，提高机体免疫力。2对症治疗：如祛痰、镇咳、退热、止血、镇痛或脱水等。3.病原治疗：呼吸道曲菌病，可用制霉菌素 150 万溶于 10丙二醇 500ml；或红霉素 6002000/ml，气雾吸入。肺曲菌球，鼻、眼曲菌病可行手术治疗。肺内寄生性曲菌可试用氟康唑静滴。侵袭性肺及其他内脏曲菌病可用二性霉素 B 静滴，加 5-FU 口服；也可用氟康唑或依他康唑。耳道曲菌病，以硼酸、5%醋酸铝洗净真菌耳垢，或局涂制霉菌素 10 万/ml。【预 防】积极治疗原发病；避免密切接触传染源；避免长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂。提高机体免疫力，保持机体内微生态环境的稳定。（王 松）