阻塞性黄疸介入治疗的并发症分析.pdf

186非血管介入Non-vascular intervention当代医学 2010年4月第16卷第11期总第202期 Contemporary Medicine,Apr.2010,Vol.16 No.11 Issue No.202对于失去手术机会的中晚期阻塞性黄疸病人，经皮肝穿胆道引流术及内支架植入术等介入治疗去黄效果显著，能提高患者生存、生活质量，并为进一步治疗创造条件，但其并发症不容忽视，一些并发症若处理不及时或不得当，将影响治疗效果甚至危及生命。本研究收集了2004年6月2009年6月期间在我院行介入治疗治疗的病例365例，对术后出现并发症进行分析,并对其处理措施进行探讨。1 材料与方法1.1 临床资料 本组365例中，男性221例，女性144例；年龄3192岁，平均年龄（56.510.9）岁。胆管梗阻原因：胆管癌69例，肝癌侵犯胆管40例，胆囊癌38例，胰头癌22例，胆道术后引起胆道狭窄19例，壶腹周围癌17例。其中，高位102例，中位61例，低位42例。临床表现为皮肤、粘膜重度黄染及皮肤瘙痒等。病人术前平均总胆红素为（247.3162.7）mol/L，转氨酶、碱性磷酸酶均有不同程度升高。术前行磁共振胰胆管造影(MRCP)、CT、B超等影像学检查明确胆管扩张程度、范围及肿瘤梗阻部位，且均无外科手术指征。1.2 方法1.2.1 全组病例先行经皮穿刺胆道造影，沿右腋中线于右肋膈角下2个肋间隙穿刺入路，个别采取剑突下入路，植入“Y”形双支架时则采用右腋中线和剑突下双侧入路。选用经皮肝穿胆道引流（PTCD）套管针，常规经皮经肝胆管造影后，留置引流管，胆汁引流710d后视胆管扩张情况放置内支架（南京微创公司，长度68cm，直径610cm）。如支架膨胀良好，则再置入8F外引流管，310d后经引流管造影，证实支架通畅良好，再拔除引流管；若支架扩张不理想，可沿导丝送入球囊导管（直径8mm，长度40mm）扩张支架。部分患者首次操作时导丝即较易通过狭窄段，则在留置引流管的同时直接放置内支架而未先行外引流。术后定期复查血清生化指标，积极行抗肿瘤治疗。2 结果2.1 本组365例阻塞性黄疸患者中，164例采用内外引流术，21例因胆管严重狭窄，导管无法通过而采用单纯外引流术，180例成功植入内支架206枚，其中12例经双侧入路植入两枚支架呈“Y”形，8例经单侧入路植入两支架呈“7”形或反“7”形，6例因狭窄段较长而植入两支架相互衔接。所有病例均一次性胆管引流成功，术后1周复查示支架位置、形态良好，造影剂均能顺利通过支架或内、外引流管进入十二指肠，外引流者引流通畅，每日引流量1001500ml，大部分由墨绿色逐渐转为金黄色，皮肤瘙痒症状均有好转甚至消失。术后2周复查肝功能，血清总胆红素由术前的121.8819.2mol/L平均（247.3162.7），下降至38.1261.3mol/L，平均（62.415.8），差异显著（P0.05），转氨酶也较大幅度下降。其中196例病人于术后13周行化疗灌注或栓塞、粒子植入等抗肿瘤治疗。全组病例随访124个月，13个月内死亡5例（1.4%），均为肝内多发肿瘤引起的多支肝内胆管梗阻，术后出现肝内弥漫性广泛转移和/或合并门静脉、腔静脉癌栓；生存6个月或6个月以上256例（70.1%），生存一年或一年以上168例（46%）。2.2 并发症 本组365例中发生并发症的有57例（15.6%），有12例发生两种或两种以上并发症，死亡1例。其中，胆道出血18例（4.9%），生命体征平稳，17例经外引流、doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2010.11.021阻塞性黄疸介入治疗的并发症分析曹广劭 曹会存 刘健 李天晓 翟水亭 薛绛宇 史帅涛 王子亮 白卫星摘要 目的 探讨阻塞性黄疸患者介入治疗后并发症的特点及处理措施。方法 回顾性分析2004年6月至2009年6月期间对365例阻塞性黄疸患者行介入治疗后的并发症。结果 主要并发症为胆道出血、感染、导管堵塞、胆瘘、支架再狭窄等。相应处理措施包括止血、抗感染、腹腔引流、支架再植入等。结论 介入治疗是治疗阻塞性黄疸的有效方法，术后并发症的防治也至关重要。关键词 阻塞性；黄疸；介入；并发症Analysis of the Complications Due to Interventional Therapy for Obstructive JaundiceCAO Guang-shao,CAO Hui-cun,LIU Jian,LI Tian-xiao*,ZHAI Shui-ting,XUE Jiang-yu,SHI Shuai-tao,WANG Zi-liang,BAI Wei-xingDepartment of Intervention,Henan Provincial Peoples Hospital,Zhengzhou 450003,ChinaAbstract Objective To investigate the features and treatment of the complications due to interventional therapy for obstructive jaundice.Methods Retrospectively analyze the complications of 365 patients with obstructive jaundice during or after interventional therapy between June 2004 and June 2009.Results The main complications included bile duct hemorrhage,infection,trachea obstruction,biliary leak,restegnosis of the stents and so on.The corresponding treatments included hemostasis,anti-infection,abdomen drainage,second stent placed again.Conclusion Interventional therapy is an effective therapeutic method for obstructive jaundice,the prevention and treatment of the complications following it is also important.Key words Obstructive;Jaundice;Interventional therapy;Complications作者单位：河南 450003 河南省人民医院介入科（曹广劭 曹会存 刘健 李天晓 翟水亭 薛绛宇 史帅涛 王子亮 白卫星）通讯作者：李天晓 Email：非血管介入Non-vascular intervention187当代医学 2010年4月第16卷第11期总第202期 Contemporary Medicine,Apr.2010,Vol.16 No.11 Issue No.202止血药物应用，15天后出血停止，1例因发生胆管-门脉瘘植入覆膜支架后出血停止（图1、2）。胆道感染17例（4.7%），表现为术后发热、血象增高，使用抗生素后感染均得以控制；胆瘘13例（3.6%），其中12例表现为管周渗出，经管周加压包扎或更换引流管得以控制；1例漏入腹腔，表现为胆汁性腹膜炎，给予更换引流管、大量抗生素应用后渐好转。腹部胀痛不适11例次，给予密切观察和止痛药物应用后好转，其中1例表现为急性胰腺炎，予禁食、抗生素应用。导管堵塞或移位10例次，给予冲洗、调整导管位置，其中1例死亡。支架内再狭窄6例，给予球囊扩张。合并肝动脉假性动脉瘤及消化道大出血1例，给予弹簧圈栓塞近端及远端动脉、补充血容量。无血气胸、穿刺道转移等并发症。3 讨论介入治疗包括经皮经肝穿刺胆管引流术和内支架植入术等已成为临床治疗阻塞性黄疸的常用方法，特别是对恶性梗阻引起的顽固性黄疸患者。但如果不严格把握适应证，操作不规范甚至粗暴，或术后处理失误等均可导致并发症的发生。笔者结合临床经验将阻塞性黄疸介入治疗常见的并发症分析如下：3.1 胆道出血 术后24h内引流管内出现血性引流液或血块并不少见，这与操作时对肝实质和胆道内皮的损伤有关，往往不会持续较长时间；若术后出现持续性胆道出血则与穿刺时损伤肝内血管或引流管移位导致侧孔位于血管内有关，本组就有1例造成胆管-门脉瘘，1例合并肝动脉假性动脉瘤。同时，胆道出血还与病人肝功能受损致凝血功能障碍等全身状况有关。防治措施：严格把握适应证，胆管扩张不明显或大量腹水病人尽量不要急于行经皮肝穿胆道引流术。熟练掌握肝内胆管走行及与肝内血管的毗邻关系，结合患者增强CT所示血管走行，精心设计穿刺部位和引流途径，必要时结合超声引导下行经皮肝胆管穿刺。良好的浸润麻醉以取得患者的充分配合。术前严查患者凝血功能，术前应用维生素K1可预防和纠正凝血功能障碍，减少胆道出血并发症的发生1。一旦损伤血管，在不影响胆汁引流效果的前提下，尽量调整引流管侧孔位置，使侧孔完全位于胆道内，且无侧孔部分导管对损伤血管或裂伤肝实质能起到压迫止血作用。术后常规行胆道外引流310d，一般引流两天后即出血停止，必要时用少量肾上腺素冰盐水缓慢冲洗胆管。术后常规使用捷凝针，出血较少者加用酚磺乙胺（止血敏）、氨甲苯酸（止血芳酸），较大量出血者加用血凝酶（立止血）。改良介入器材，Lee等2报道一种穿刺针，他能在穿刺进针的同时给予一定压力的造影剂注射，当进入血管或胆道时就会显影，而在肝实质造影剂无法注入，这就较好地避免了经过血管到达胆道。上述措施若无效，则行胆道造影复查或肝动脉造影，一旦发现胆管-血管瘘或假性动脉瘤，则行覆膜支架植入术或栓塞术。3.2 胆道感染 据报道术后24h有85%的患者发现细菌3，有临床表现者通常表现为发热、血象增高或合并寒战、惊厥等。原因有：术中操作、术后冲洗引流管时未严格坚持无菌原则或人为造成胆汁返流。胆汁引流不充分，未成功引流部分胆汁长期淤积或造影剂在此滞留导致感染发生，这在左右肝管会合部梗阻患者较常见。内外引流管或下段支架越过Oddi括约肌，肠内容物逆行进入胆管。与患者一般情况有关，长期梗阻性黄疸病人，其机体免疫力较弱，肝内Kupffer细胞功能及T细胞淋巴功能受到抑制4，容易导致感染。防治措施：严格无菌操作，术后冲洗引流管时要少量、缓慢，尽量避免胆汁返流。对于长时间胆管梗阻患者，要充分引流淤积胆汁，减少造影剂滞留，必要时行多点位多管引流或多支架植入术。植入支架时尽可能避免越过Oddi括约肌以防逆行感染；对于术后影响Oddi括约肌功能的患者，嘱其避免增大腹腔压力的动作，减少反流机会。术后注意用甲硝唑注射液定期冲洗引流管，并常规给予广谱抗生素治疗及营养支持治疗，增强患者免疫力。3.3 胆漏 其发生率为5%15%5。原因有：同一部位反复穿刺或术中未规范使用导丝导致胆管受损严重。内置引流管管径过小。引流管置入时位置不佳或术后发生移位，使部分侧孔位于肝实质或肝外。引流管内端不畅，胆管内压力增大导致胆汁漏出。防治措施：严格把握适应证。提高经皮穿刺胆管的准确率，必要时结合超声设备，术中尽量选用“J”形超滑导丝，轻柔操作，切忌强行推进，避免造成假道或穿孔引发胆漏。选用合适管径的引流管，使之与扩张管直径匹配。术后常规造影复查，必要时透视下调整引流管位置，使侧孔完全位于胆道内。术后若出现引流管不畅，及时用甲硝唑注射液反复冲洗，必要时在透视下用导丝疏通引流管。对于漏出体外者，予凡士林纱布管周加压包扎，加强换药，必要时更换成较大内径的引流管；对于少量胆汁漏入腹腔无明显腹膜炎体征者，一般无需特殊处理，加强抗感染治疗；对于大量胆汁漏入腹腔腹膜炎体征明显者，应积极寻找病因并处理，同时加强抗感染、营养支持等对症处理，改善患者一般状况。3.4 腹部胀痛不适 主要与穿刺损伤、胆漏或引流管、支架植入引起的不适有关，一般无需特殊处理，疼痛明显时给予镇痛或镇静处理。注意监测患者肝功能，因为肝穿刺损伤及注射造影剂不可避免会影响肝功能，术中减少穿刺次数，术后加强保肝治疗，结合有效的胆汁引流，肝功能可及早恢复。部分病人可诱发急性胰腺炎，主要是由于内外引流管跨过壶腹刺激Oddi括约肌，导致局部痉挛以及肿瘤导致部分或完全性阻断胰液引流所致，表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等，可予禁食，抗生素药物、生长抑素应用等，也可调整或更换引流管6。3.5 引流管堵塞或移位 原因有：胆道出血致血凝块、胆汁内有形成分沉积或肠内容物反流堵塞引流管。引流管体内外固定不佳或外力作用致引流管移位。引流管堵塞或移位常造成引流失败、胆漏和继发感染等，应积极处理，方法有：图2 胆管内覆膜支架植入术后瘘口消失，支架腔内胆汁通过顺畅图1 男患，53岁，PTCD术后：胆管-门脉瘘188非血管介入Non-vascular intervention当代医学 2010年4月第16卷第11期总第202期 Contemporary Medicine,Apr.2010,Vol.16 No.11 Issue No.202术后定期使用甲硝唑注射液冲洗引流管，对于已经堵塞者，可用上述方法冲洗或在透视下使用导丝疏通，必要时更换引流管。对于可能发生肠内容物反流患者，嘱其尽量避免腹腔压力增大的动作。引流管内外固定一定要确切，内固定时使引流管前端打圈理想，外固定时缝合管周皮肤或加用蝶形贴膜，并加强护理，避免牵拉引流管。3.6 支架再狭窄 是阻塞性黄疸患者支架植入后常见的远期并发症。原因有：肿瘤的过快生长压迫支架或通过网孔长入支架内。胆管壁水肿或内膜增生。胆道出血致血凝块、细菌附着、胆汁内有形成分沉积或肠内容物反流堵塞支架。支架长度不合适、支架移位、支架与胆管成角或嵌入胆管壁、植入双支架时支架内径较小或相互挤压导致支架膨胀不全等。防治措施：术后积极抗肿瘤治疗，抑制肿瘤生长。已有报道认为支架植入后近距离放疗可以延缓支架堵塞的发生机会7，本组病例则采用化疗灌注或栓塞术、粒子植入术等。术后预防性留置外引流管，引流出淤积胆汁或新鲜出血，并定期冲洗，加强抗感染治疗。植入支架时选择合适规格支架，支架两端应各超过病变1cm，“Y”形双支架植入时还要同材质支架同时释放，以防其移位或挤压。积极开发内照射、覆膜支架等新型支架。必要时行二次介入治疗，但由于支架堵塞再开通的难度要比引流管大，所以建议对于预后不良的病人尽量采用单纯引流管内外引流。3.7 其他 消化道出血，主要为应激性。血气胸或胆汁性胸，主要与穿刺点位置过高有关。胆心反射，主要与迷走神经受累有关，引致血压下降、心率减慢甚至休克。电解质紊乱、肿瘤的穿刺道转移等。参考文献1 Lopera JE,Soto JA,Mnera F,et al.Malignant hilar and perihilar biliary obstruction:Use of MR cholangiography to define the extent of biliary ductal involvement and plan percutaneous interventions.Radiology,2001,220:90-96.2 Lee SH,Hahn ST,Hahn HJ,et al.Single-Wall Puncture:a new technique for percutaneous transhepatic biliary drainage.AJR,2003,181(3):717-719.3 Rosch T,Trip tmp A,Bom P,et al.Bacteriob:ciain,Percutaneous tranchepatic biliary drainage;Occurrence over time and clinical sequelae a prospective observational study.Scand J Gastrotuterol,2003,38(11):1162-1168.4 侯森林,康建省,乔占英.恶性梗阻性黄疸对免疫功能的影响J.河北医药,2005,27(1):55-56.5 郭卫星，程树群，李楠,等.经皮肝穿刺胆道引流术后并发症及处理J.腹部外科,2009,22(3):167-168.6 翟仁友，戴定可，王剑峰,等.高位胆管梗阻的介入治疗和近期疗效分析J.介入放射学杂志，2006，15(8)：491-4937 翟仁友，戴定可，于平.金属内支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究J.中华放射学杂志，1997,20(3):734-736.