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超声心动图：心脏瓣膜反流“度量尺”
作者：唐红 孔令秋 来源：医师报 2012-11-06 09:12点击次数：2933发表评论 
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心脏瓣膜反流分三型四类

目前，我国成人心脏瓣膜病仍以风湿性为主。但随着人口老龄化的加剧，退行性变所致的心脏瓣膜损害日益凸显。

临床瓣膜反流分型采用Carpentier 医生根据瓣膜病变特点命名的Carpentier 分型： Ⅰ型系瓣膜运动正常，即瓣膜本身无病变或病变较轻，主要由于继发性瓣环扩张所致，如扩张型心肌病继发的功能性二尖瓣反流。Ⅱ型系瓣膜过度运动，多见于腱索冗长、断裂等原因所致瓣膜脱垂患者。Ⅲ型系瓣膜运动受限，常见于风湿性心脏瓣膜损害、退行性变所致瓣叶钙化（Ⅲ a 型）以及缺血性心脏病（Ⅲ b 型）。（图 1）

多种超声成像模式评估

评估瓣膜反流的严重程度时应综合运用多切面、多参数、多种检查方式，相关诊断和评估至少应包括四方面：（1）通过二维超声观察瓣膜的形态、结构及启闭功能等，藉以发现瓣膜裂缺、关闭裂隙或关闭错位等；（2）多普勒超声评估反流束长度、反流束面积，并通过相关参数公式计算反流量等；（3）经二维超声测定心腔的大小、容积以及心功能情况；（4）结合患者超声结果与临床，综合判断反流程度及预后，进而指导治疗决策。

多普勒超声是诊断和评估瓣膜反流的最有效检查手段，用于瓣膜反流评估的多普勒超声主要包括以下几种成像模式。

彩色多普勒观察法 肉眼直接观测瓣膜反流是目前普遍采用的超声方式。此种观察模式不仅可直接发现瓣膜反流，同时可通过直接或间接征象评估瓣膜反流程度。如探及肝静脉和下腔静脉内反流束，多提示患者存在重度三尖瓣反流（TR，图2）。但是这种基于血流方向和速度编码的成像模式，易受速度量程和彩色增益的影响，从而高估或低估瓣膜反流的严重程度。

射流紧缩口宽度 射流紧缩口宽度（VC）是半定量评估瓣膜反流严重程度的主要超声指标。在采集图像时，应注意反流束将瓣口会聚区、射流紧缩口以及反流束面积应显示在同一帧图像中（图3）。

近端等速表面积法/ 多普勒容积方程 定量评估瓣膜反流程度的主要指标。虽然近端等速表面积法（PISA）法已经广泛应用于瓣膜反流评估，其受血液动力学改变影响较小，但是对于反流口面积不规则者，该评估方式有失准确，此时三维PISA 可弥补二维超声缺憾。

频谱多普勒 较多用于主动脉瓣反流（AR）和二尖瓣反流（MR）评估。主动脉瓣反流患者多可在降主动脉上段探及舒张期反流束，此时降低速度量程获取降主动脉内反流频谱，若测得舒张末期反流速度>20 cm/s，可诊断重度AR（图4）。

评估心脏瓣膜反流超声具全方位收益

主动脉瓣反流

彩色多普勒观察AR 时干扰因素过多，而且不同切面获得的反流束大小亦不相同。一般认为，胸骨旁切面要优于心尖部位切面，因为后者往往高估AR 程度。在部分医院心脏中心，还采用反流束宽度和左心室流出道宽度比例评估反度，>65% 提示重度AR。

通过测量VC 方式评估AR程度，建议采用胸骨旁左心室长轴切面。如前所述，为确保评估的准确性，应注意同时显示反流束的瓣口会聚区、射流紧缩口以及反流束面积。控制速度量程在50~60 cm/s，VC<3 mm 提示轻度反流，>6 mm 提示重度反流，3~6 mm 时需参考其他指标综合判断。VC 测量同样适用于偏心性反流，然而不适用于存在多股反流的患者。

临床AR 评估较多采用PISA方法， 图5 即显示PISA 和应用PISA 计算反流量的流程图：首先在左心室长轴面获取反流束（图5A、B），调节混叠速度（图5C、D），面积（EROA）（图5E），进而计算反流量（图5F）。EROA 10~19mm2 或反流量30~44 ml，提示轻度至中度AR；EROA 20~29 mm2 或反流量45~59 ml，提示中度至重度AR；EROA>30 mm2 或反流量>60ml，提示重度AR。

二尖瓣反流

目前建议，肉眼观察的MR仅用于确立诊断，不用于评估反流的严重程度。速度量程设置为40~70 cm/s 时，VC<3 mm 定义为轻度MR，>7 mm 定义为重度MR。与AR 样，3~7 mm时需要结合其他的评估参数或指标。若不同心脏切面获得的VC相差很大，可以采用取平均数的方式实现综合评估。

评估MR 最常应用PISA，其也是评估MR 程度最可靠超声指标。一般情况下，EROA 为20~29 mm2 或反流量为30~44ml，提示轻至中度反流；EROA 为30~39 mm2 或反流量为45~59 ml，提示中至重度反流；EROA>40mm2 或反流量>60 ml，提示重度反流。缺血性MR 患者，EROA>20 mm2 或反流量>30 ml，高度提示患者存在心血管事件风险。

三尖瓣反流

由于三尖瓣瓣口不规则，因此在不同心脏切面所观测到的反流束大小不尽相同，尤其对于存在偏心性反流患者，这一差别更为显著。因此，目测法评估TR被认为是不准确的。目前共识，VC>7 mm 提示重度TR，关于VC<6 mm 标准到底适用于定义轻度或是中度反流现仍存争议。应用PISA 评估TR，不仅可能造成30% 患者的反流程度被低估，而且多数情况下不适用于存在三尖瓣偏心性反流患者。一般混叠区的半径<5 mm 提示轻度反流，EROA>40 mm2 或反流量 >45 ml 提示重度反流。

肺动脉瓣反流

肺动脉瓣反流（PR）的评估可参考AR 的评估方法，各种评估方式的采图要求亦同AR 患者。然而，目前对于PR 程度的分级仍缺乏足够的临床资料支持，VC 测量可能是现阶段评估肺动脉瓣反流的最佳方法。可通过反流量判断PR 分级，<15 ml诊为轻度反流，>115 ml 诊为重度反流。