神经外科低钠血症.pdf

专家讲座博士生导师 刘恩重 神经外科中的低钠血症刘恩重(哈尔滨医科大学第一临床医学院神经外科,黑龙江 哈尔滨150001)作者简介:刘恩重,60岁。主任医师、教授,博士生导师。1968年毕业于北京医学院,1982年取得哈尔滨医科大学第一临床医学院医学硕士学位,19871990年曾留学加拿大和美国。现任哈尔滨医科大学第一临床医学院神经外科研究所所长、哈尔滨医科大学第一临床医学院神经外科主任兼国家医师资格考试命审题委员会成员,黑龙江省医学会常务理事、神经科学学会委员和学组组长;担任 中华医学、中华神经外科学、中国微侵袭神经外科、黑龙江医学 等8种杂志编委。曾主编、参编著作8部,发表论文40余篇。获得国家自然科学基金、卫生部和省科委、省教委课题资助8项,获首届中华医学奖等8项。关键词:神经外科学;低钠血症;抗利尿激素学科分类代码:32012720 中图分类号:R651;R331151 文献标识码:A文章编号:1004-5775(2004)09-0645-04 防治水电解质紊乱,维持机体和中枢神经系统(CNS)内环境稳态是神经外科围手术期的重要任务。低钠血症是临床电解质紊乱中常见的类型。其发病率约占全部住院病人的1%6%,其中3%6%病人血钠 130 mmol/L;1%3%血钠 125mmol/L。据统计,20%的颅脑损伤病人中存在内分泌的异常。其中,多见的类型是抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。低钠血症与颅脑损伤的预后和死亡率相关1。蛛网膜下腔出血(SAH)中低钠血症的发病率为10%43%,多发生于SAH后410 d。发病率与动脉瘤部位有关:前交通动脉瘤发生率为51%,而在MCA动脉瘤发生率为18%。细胞外液的低渗状态引起水分向血管内转移,加重SAH原有的脑水肿和高颅压;持续排钠,血容量减少,极易诱发血管痉挛和脑缺血。低钠血症为脑血管痉挛的危险因子之一,84%的SAH合并低钠血症的病人易发生症状性脑血管痉挛。垂体和下丘脑部位的病变及手术经常引起尿崩症、(SIADH)、脑性耗盐综合征(CSW)、垂体功能和肾上腺皮质功能低下等症。上述内分泌异常均可以造成低钠血症及其他水电解质代谢紊乱。上述病症或独立存在,或重叠、混合发生,给诊断和治疗带来一定困难。低钠血症的预后差异很大,主要取决于及时诊断并恰当治疗。明确低钠血症的病因、鉴别诊断和治疗原则对于神经外科临床实践具有重要意义2:许多神经外科疾病通过不同机制引起低钠血症,反过来,严重低钠又以CNS系统症状为主要表现,互为因果,临床需要明确主次和因果关系;神经外科病人因脱水、利尿和呕吐等引起水盐代谢紊乱,低钠、低钾时常发生,需要明确病因以准确对症治疗;涉及鞍区、垂体和下丘脑的病变和手术引起广泛的内分泌紊乱和包括SIADH和CSW在内的水盐代谢异常;SIADH和CSW均可以引起低钠血症,然而治疗原则截然不同,临床容易误诊或混淆。因此,本文就神经外科常见的低钠血症、SIADH和CSW作一简要介绍。1 低钠血症的基础知识血钠 134 mmol/L的水电解质紊乱,称为低钠血症。低钠血症的原因一般从3个方面分析:钠摄入不足、钠丢失过多和水潴留(稀释性低钠),详见表1。钠离子是决定细胞外液渗透压的主要电介质。因此,钠离子紊乱必然引起细胞内外水分的变化和渗透压的改变。正常人血浆渗透压为280 mOsm/L10 mOsm/L。血浆渗透压 300 mOsm/L为高渗状态,介于2者之间为等渗状态。根据失钠的速度不同,分为急性和慢性低钠血症,因脑能够动员的调节机制受时间限制,因而治疗原则不尽相同。低钠血症根据细胞外液渗透压的变化分为高渗、等渗和低渗性低钠血症。111 高渗性低钠血症高血糖使细胞内的水分转移到细胞外,引起细胞内脱水和细胞外钠的稀释,形成高渗性低钠血症。非肾性失钠,如恶心、呕吐、腹泻和出汗;肾性失钠,大剂量高渗性利尿剂以及肾上腺盐皮质激素减少。临床表现为恶心、呕吐、腹痛,皮肤、黏膜干燥,546第28卷2004年第9期黑 龙 江 医 学HEI LONGJIANGMEDICAL JOURNALVol.28,No.9Sep.2004颈静脉塌陷。不仅细胞外液处于高渗状态,水分从细胞内转移到细胞外,细胞外液容积的扩张,可能并发肺水肿、代谢性酸中毒和高钾血症等。112 等渗性低钠血症好发于应用低渗液体冲洗体腔或膀胱的病人,大量低渗性液体被吸收到体内,引起血钠稀释。最初的症状为恶心,严重时可发生意识混浊、定向力丧失和抽搐。非肾性失钠,甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下、SIADH、精神性烦渴、某些药物的作用;肾性失钠:手术后、疼痛等。此外,高血脂症和高蛋白血症的病人出现假性低钠血症。这是因为实验室检验方法没有使用离子选择电极方法测量造成的误差。113 低渗性低钠血症多数低钠血症的病人伴随低血浆渗透压,称为稀释性低钠血症。见于水分摄入过多,但更多见于水分的潴留。低渗性低钠血症病人根据细胞外液(血容量)容积状态,可进一步分为细胞外液容积扩张(高容量性)和容积减少(低容量性)2个亚类。11311 高容量性低钠血症:大多数低钠血症病人伴随细胞外液的低渗状态。首先,可以由于水分摄入过多超过肾脏的排泄能力,如原发神经性衰竭或运动后大量饮水;其次为水分潴留,如急性或慢性肾病,也可以是继发性的稀释性低血钠。低渗性容积扩张性低钠血症还产生于肾脏对钠的重吸收减少或对水分的重吸收增加。前者如甲状腺功能低下、继发性肾上腺功能低下;后者如抗利尿激素(ADH)的非渗透性释放,即SIADH3。低渗性低钠血症临床多数发生于水潴留的病人。细胞外液的低渗状态,引起水分向细胞内转移,造成细胞内液容积增加,诱发脑水肿和高颅压。11312 低容量性低钠血症:低容量性低钠血症主要是由于肾脏或肾外病因造成肾脏排钠增多,引起的血容量减少所致。CSW即属于此类。低钠血症的病因、分类和鉴别诊断见表1、2。不同病因引起的低钠血症,细胞内外间隙的容积变化是不同的,见图1。表1 低钠血症的原因类 型病 因11 假阳性测定结果高血脂症高蛋白血症(巨球蛋白血症、骨髓瘤等)高血糖21 体内总水分增加211 总钠正常SIADH某些药物,如氯磺丙脲肺病:肺炎、肺结核异源性ADH:肺癌CNS疾病:脑膜炎强迫性饮水甲状腺功能低下212 总钠增加:水肿慢性充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征低蛋白血症31 总钠减少311 肾外失钠皮肤出汗消化道:呕吐,腹泻、胃肠引流第3间隙潴留(胰腺炎、肠梗阻、烧伤等)312 肾性失钠CSW、利尿剂、肾上腺盐皮质脊髓缺乏、耗盐性肾病表2 低钠血症的分类与鉴别变化细 胞 外 液 容 积浓缩正常或增多扩张病因腹泻、呕吐SIADH充血性心力衰竭大汗、饮水少、利尿剂甲状腺机能低下肝硬化肾上腺机能低下肾病综合征血浆渗透压尿液渗透压,mOsm/L 500 100 100中心静脉压-尿量因摄入量而异尿钠浓度mmol/L 40 20对输注生理盐水的反应临床和生化均改善无变化或恶化血钠无变化,加重水肿2 抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)与脑性耗盐综合征(CSW)211 抗利尿激素异常分泌综合征(SIADHS)头部外伤、颅内肿瘤、SAH和脑脓肿,都可导致ADH的过多分泌。通常SIADHS发生在伤后或手术后的315 d,是一种自限性症状。ADH的过多分泌导致在低钠及低渗透压的情况下,肾脏仍然排钠。尿液渗透压相对高于血液渗透压。646第28卷2004年第9期黑 龙 江 医 学HEI LONGJIANGMEDICAL JOURNALVol.28,No.9Sep.2004图1 不同原因引起的低钠血症细胞内外间隙容积变化SIADHS病人临床上主要表现为稀释性低钠血症,没有脱水的征象,肾脏和肾上腺功能正常。其临床表现的严重程度取决于低血钠发生的机制和速度。一般早期可有疲劳、头痛、焦躁、恶心,以及呕吐等非特异性表现。晚期表现为抽搐,甚至昏迷。如血清钠 120 mmol/L,神经系统表现为换气过度、肌无力、深反射消失、伸张反射亢进,以及延髓麻痹等症状。21111 诊断标准:低血钠、高尿钠,排除肾脏或肾上腺功能障碍者是基本诊断要点。标准如下:血清和细胞外液低钠,134 mmol/L;低血浆渗透压,18 mmol/L,通常50150 mmol/L;尿渗透压血清渗透压,尿/血浆的渗透压高比值,通常1.52.5:1,但有时也可1:1;缺乏口唇、黏膜干燥、体位性低血压等脱水表现;肾脏,肾上腺和甲状腺功能正常,BUN 10mmol5。21112 病因:此综合征可由多种生理性刺激,如疼痛、焦虑引起;也可以由多种全身或CNS疾病引起,如颅脑创伤、手术损伤、感染、血管病和脑积水等,胸部疾病如肺炎、结核等,也可由肺癌、消化道、生殖系统肿瘤、白血病以及依文思肉瘤等异位产生。某些药物如加压素,氯丙嗪等;或药物剂量不当,如尿崩症应用鞣酸加压素过量均可以引起本症(见表4)。212 脑性耗盐综合征脑性耗盐综合征(cerebral salt wasting,CSW)是由于颅内病变诱发肾性耗盐而引起低钠血症和细胞外液容积减少。临床以低钠、脱水和血容量不足为主要表现。具体发病机制尚不清楚,据说与脑钠肽(BNP)有关。本症可以发生于任何年龄。脑外伤合并CSW通常在伤后第1周内发病,有时持续24周后缓解。表4 引起抗利尿激素释放过剩的原因病 因疾 病生理性ADH释放低有效循环血量ECF减少失血低蛋白血症低心排出量过度疼痛、恶心、呕吐、焦虑等病理性ADH释放CNS疾病:创伤、肿瘤、手术损伤、炎症、SAH、脑出血和高颅压等肺疾患:肺癌、肺结核等肿瘤或肉芽肿(结核)代谢性疾病(血卟啉症)激活ADH的药物(DDAVP,加压素,吗啡,尼古丁等)阿司匹林,非类固醇抗炎药,氨茶碱等)值得注意的是出现在颅内动脉瘤破裂致SAH合并低钠血症的病人,需要鉴别低钠是由于何种原因引起的。有时易将CSW误诊为SIADH。当SAH病人合并CSW时,低血容量状态更易诱发脑血管痉挛。CSW的本质是细胞外液减少,血容量不足的情况下,肾脏仍继续排钠。因此,低钠血症伴随血容量不足,表现为脱水并血浆容量、CVP和PCWP的降低即可做出CSW诊断。CSW和与SIADH两者鉴别诊断的步骤和要点见图2、表5。图2 低钠血症鉴别步骤213 鉴别诊断步骤21311 血钠、血钾、BUN、血糖、血脂和血浆蛋白等生化指标:血Na+134 mmol/L,并除外假性低钠血症,即可确定低钠血症诊断。746第28卷2004年第9期黑 龙 江 医 学HEI LONGJIANGMEDICAL JOURNALVol.28,No.9Sep.2004表5 脑性耗盐和抗利尿激素异常分泌综合征的鉴别指标CSWSIADH血浆容积(35 mL/kg)盐代谢负平衡各异脱水症状和体征+-体重 或无 肺动脉楔压(PCWP)(81106kPa)或正常范围中心静脉压(CVP)(6 cmH2O)或正常范围(610 cmH2O)体位性低血压+血细胞比容 或无 血浆渗透压 或正常范围BUN/Cr比值或正常范围血浆蛋白或正常范围尿钠浓度血钾 或无 或无 血清尿酸低尿酸血症常见偶见21312测定或计算血浆渗透压,确定血浆渗透压状态:血浆渗透压可以应用渗透压仪直接测出,或可通过血钠和血糖等指标间接计算得出5:血浆渗透压=(2(Na+K)+(BUN/2.8)+(血糖/18)当血糖、血钾和BUN在正常范围时,上述公式简约为:血浆渗透压=Na+2+1021313 测定尿钠和尿液渗透压,排除肾外丢钠,如腹泻、呕吐等病因并明确细胞外液容积状态:临床测定24 h尿钠较实际,结果判定见下:尿钠 20mmol/L提示肾性失钠;尿钠 20 mmol/L提示等容或高容量状态。21314 确定细胞外液(血容量)容积状态和有无脱水症状:体重、皮肤、黏膜、颈静脉充盈状态,测定中心静脉压(CVP)。低容量状态(CVP 6 cmH2O):CSWS,等容量或高容量状态,SIADH,肾上腺皮质功能不足等。214 治疗原则21411SIADH治疗原则:抗利尿激素异常分泌的治疗原则是限制水分,直到CNS和肾脏的调节使内环境重新实现平衡。此外,还应治疗原发疾病和诱因。出现心力衰竭严重的病人应用渗透利尿剂或襻利尿剂。如有CNS水中毒和高颅压表现,可短期应用高渗盐水。严重贫血者应酌情输血。对于昏迷和抽搐的病人切忌“迅速正常化”的治疗。主要治疗目标不在于恢复血钠水平,而在于将血浆渗透压恢复到260 mOsm/L。过快纠正有诱发脑桥中央性脱髓鞘的危险。2141111 急性SIADH治疗:输血纠正贫血;症状轻微或无症状,限制入量(500800 mL/d,或1 L/(m2d);对于急性失钠(48 h),脑细胞来不及动用调节机制而发生脑水肿者或病情严重出现CNS症状者,治疗原则是应用高渗盐水减轻脑水肿,应用3%高渗氯化钠注射,以0.5 mmol/h速度补充高渗盐水,但血钠升高不得超过125 mmol/L;必要时注射速尿,减轻细胞外液稀释度;对于垂体或肾上腺皮质功能不全的病人,应额外补充醋酸氟可的松或氢化可的松;对于因低钠引起的抽搐,应用高渗盐水比抗癫痫药物更有效。应用3%氯化钠纠正钠的缺乏时,应用下列公式计算补钠量:Na+欠缺(预期补充量,mmol/L)=体重(kg)0.6(125-实测血钠mmol/L)3%氯化钠溶液1 mL含Na 0.5 mmol/L,按1mL/kg补充,升高血钠1.6 mmol。2141112 慢性SIADI治疗:长期限制入量:1 2001 800 mL/d;去甲金霉素150300 mg,每6 h1次口服;口服速尿40 mg 1次/d,注意低氯性碱中毒;试用苯妥英钠。21412CSW治疗原则:补充血容量,补充钠。以0.9%生理盐水,有时应用3%的高渗钠溶液,静点或口服。生理盐水+20 mmol/L氯化钾,按2 mL/(kgh)的剂量和速度给予,纠正血钠的负平衡。输血视贫血程度而定。醋酸氟可的松可以直接作用于肾小管,增加钠的重吸收,给予0.2 mg静注或口服。注意并发肺水肿和低钾血症等。参考文献:1 刘恩重 1 现代颅脑显微外科学M 1 北京:协和医科大学出版社,200212Halperin M L and G oldstein M G.Fluid Elec2trolyte,and Acid-base PhysiologyM.3rded.sciencePress,1999.3Docci D,Cremonini A M.Hyponatraemia withnatriuresis in neurosurgical patientsJ.Nephrol DialTransplant,2000,15:1 7071 708.4Gross B,Palmer.Hyponatraemia in a neurosur2gical patient NephrolJ.Dial Trans plant,2001,16(4):865867.5Palmer B F.Hyponatraemia in a neurosurgicalpatient:syndrome of inappropriate antidiuretic hormonesecretion versus cerebral salt wastingJ.Nephrol DialTransplant,2000,15:262268.(编辑:刘学振)(收稿日期:2004-07-27)846第28卷2004年第9期黑 龙 江 医 学HEI LONGJIANGMEDICAL JOURNALVol.28,No.9Sep.2004