转子间骨折.pdf

生 旦筮 鲞筮 Q C h i n J O r t h o p，O c t o b e r 2 0 0 3，V 0 1 2 3 N 0 1 0 转子间骨折 黄公 怡 文 良元 随 着人类 寿 命 的延 长，骨 结 构 退化 性 病 变 与 骨 质 疏 松 症 的 发 生 率 逐 年 增 加。骨 质疏松 症 的主要 并发 症是 骨折，此 类骨 折 又被 称为 脆性 骨 折，与骨 质 疏松 所 致的 骨皮 质变 薄、骨 小梁 结 构脆 弱、力 学 强度 下降 密切 相关。髋 部 是 老年 骨质 疏 松性骨 折 的好 发 部位。髋 部骨 折 多见 于 6 0岁 以上 人 群，9 0 发 生 于 6 5岁 以 上 老人。髋部 骨 折包 括 股骨 颈囊 内骨折 及 股骨转 子 问骨 折。美 国每 年发 生 转子 间 骨折 达 2 5万 例，随 着 年 龄 增加，骨 折 发 生率 也上 升。老 年人 常合 并 不 同程 度 的 内科 疾病 及脏 器 功能 障碍，增 加 了骨 折 治疗 的复杂 性。转 子 间以松 质 骨为 主，骨质 疏 松使 骨 小梁 微结 构破 坏，轻 微暴 力 即可 造成 骨 折。此外，老年 人 因视 觉、听 觉功 能 下 降，神 经 系统及 运 动 系统综 合 反 应能 力 降 低，外 伤概 率 明显 增高，这也 是 老年 人 易 发生转 子 问骨折 的重 要 原因。除 骨 质疏 松性 骨折 外，也 不 能忽 视 转 移瘤 所 致 的转子 间病 理 性骨 折。转 子 问 以松 质 骨 为主，血 运 丰富，是 转 移瘤 的 好发部 位之 一。转移 瘤 的原发 灶包 括肺、乳腺、肾、前 列腺、甲状 腺等。原发骨 肿瘤 导致 的病 理性骨 折 相对少 见。诊 断 除病 理 性骨 折 外，转子 间骨 折 一 般 都 有不 同 程度 的外 伤史，老年 人平 地 摔 倒 等 较 轻 微 暴 力 都 可 能 造 成 转 子 间 骨 作者 单位：1 0 0 7 3 0北 京 医院骨科 折。青 壮年 的转 子 间骨 折一 般都 由较强 的暴 力引 起，如高 处 坠落、交通 事故 等。一、症状 与体 征 髋 部 疼 痛 明 显，不 能站 立、行 走，髋 部皮 下可 有瘀斑，局部 软组 织肿胀。大转 子 处 压痛 与 叩击 痛 明 显。下 肢短 缩、外 旋、内收等 畸 形；纵 向 叩击 股 骨 时，髋 部 疼 痛。二、影像 学检 查(一)x线 检查：髋 部正 侧 位 x线 片 可 清晰 显示 骨折 部位、移位情 况 及骨 折 类 型，是 明确诊 断的 主要依 据。(二)C T检查：有 助 于在横 断面 上 了 解 骨折 程度 和移 位状 况，对 骨 折分 型、治 疗 方法 的选择 有 帮助。螺 旋 C T的三 维成 像 技术能 显示 骨折 部位 三维立 体形 态。(三)MR I：对 于 疑 似 病 理 性 骨 折 病 例，MRI 有助 于作 出诊 断、确定病 变 侵及 范 围与周 围软 组织 累及情 况。(四)核 素 扫 描(E C T)：不 是 常 规 检 查，能鉴别 诊 断转 移性 病变、多发 性骨 髓 瘤 等。三、骨折 分 型 转 子 间骨折 常 由间 接暴 力 引起。在 患 者跌 倒 过程 中，转 子 间 区承受 了较 大 的扭转 暴力，成 为 应力 集 中区 而导 致骨 折。转 子 间骨 折 的分类 方法 很 多，可按 照 暴 力类 型和骨 折线 走行 分类。使 用较 多、较 为 实用 的是 E v a n s分类 法。本 院骨科 结 合 E v a n s 分 类 法，将转 子 间骨 折 分 为 四 型(图 1)。I型：骨 折线 经 大转 子 至小转 子，小 转 子 未完 全分 离；I 型：骨 折线 由大转 子 通 向小转 子，伴有 小转 子 撕脱 分 离并 有 内 翻移 位；型：转 子 间粉 碎 性 骨 折，骨 折块 在 四块 以上，后 壁或 内侧 壁 有骨 缺 损，并 有移 位；I V型：转 子 间粉 碎性 骨折，伴 转子 下横 行或 斜 行骨 折，有不 同程 度 的移位。其 中 I、型属 于稳 定型 骨折，、型属 于 不稳定 型骨折。治疗方法 转 子 间 区局部 的肌 肉丰富、血供 充 足，非手术 治疗 也 能使 骨折 愈合。传 统 的 6 3 7 骨 科 教 程 治疗 方 法是 卧床 牵 引，但长 期 卧床 牵 引 有 可能 引发 各种 全 身性 并发 症。在 创伤 后 的 2周之 内，因免疫 功 能下 降，肺 炎 及 感染 性 疾病 的发 生率 较 高；在 长期 牵 引 过程 中 患肢 制动，较 易发 生褥疮、泌 尿 系 统疾 病 及下 肢深 静 脉血 栓，使护 理 工作 量加 大。此 外，患者 因长期 卧床，骨折 愈 合 后，全 身 机能 也会 明显下 降，出现肢 体 肌 肉萎缩、关 节 僵硬 或认 知 障碍 等，康 复 水 平 和生 活质 量 大幅度 降 低；此 外，也 易 发 生髋 内翻畸形 及肢 体短 缩、外旋 畸形。近 代 医学 技术 的发 展使 手 术安 全性 显 著 提 高，手 术 治疗 适应 证 相对 扩大，早期 康 复 水 平、生存 质 量 明显 提高；而手 术 的并 发 症发 生 率 和死亡 率 均有 所下 降。如 无 明 确手 术 禁忌 证，国内外 骨科 界 多 主张 对 转子 间骨 折行 复位 与 内 固定 治疗。一、非 手术 治疗(一)指征：(1)有 多 种 合并 症，伴 有 重要 脏 器功 能 不全 或衰 竭，短 期 内难 以 纠正。(2)伤前 活 动能 力很 差 或 长期 卧 床，已失 去 了负重 和 行走 功能，或存 在 严 重 意识 障碍。(3)预期 生存 期不超 过 6个 月。(4)无 移位 的稳 定型 转子 间骨 折。(二)方 法：可 于胫 骨 结 节 或 股 骨 髁 上穿 针，行 下肢 骨牵 引术。患肢维 持外 展 中立位，并 保持 肢体 长度。骨牵 引 8周 以 上 可 改 用 下 肢 皮 牵 引或 长 袜 套 式 牵 引，也 可穿“丁”字 鞋 使患 肢 维持 于外 展 中立 位。骨 折 愈合需 l 0 l 2周。治 疗 期 间应 注 意 加 强 观 察 护 理，按 摩 和 被动 活动 肢 体，预 防下肢 深 静 脉血 栓形成。应定 期测 量肢 体长 度，避 免过度 牵引 及发 生短缩、内翻及旋 转 畸形。在下 床负 重前 应经 临床 检查 与 x线 摄 片确定 骨折 已骨 性愈 合。二、手 术治 疗(一)目的：准确 复位，坚 强 固定，使 患 者早 期 离床 活 动，防止 长期 卧 床 引起 的致命 性并 发症。(二)手 术指 征：对 健 康状 况允 许，能 耐受 麻 醉和 手术 治疗 的各种 类 型 的转 子 间骨 折均 可考 虑采 用手 术治疗。维普资讯 http:/ 6 3 8 !麦 Q 生 Q 旦箜 垄 鲞筮 Q i n 9 r t h o p，O c t o b e r 2 0 0 3，v 0 1 2 3 N 0 1 0 对 转 移 瘤 引 起 的 转 子 间病 理 性 骨 折，为改善 患 者生 存期 生 活质 量，也 可 以 对 骨折 部位 行 内 固定治 疗或 人 工股 骨 头 置换 术。近 年来，对 高龄 患 者或 有 内科 并存 症不 宜 长期 卧床 者，有 主张 一期 行 人工 股骨 头 置换 术，以避 免 因 内固定 术后 卧 床 时 间过 长 而 导致 的全 身性 并 发症。但 适应 证 的选 择应 慎重，原则 上不 宜 作 为 转 子间 骨折治 疗 的基本 方法。(三)手 术禁 忌 证：(1)3个 月 以 内 急 性 心肌 梗死 或脑 溢 血病 史者；(2)伤 侧肢 体 已形 成深 静 脉血 栓者；(3)难 以纠 正 的 心、肺、肝、肾等 器官功 能 衰竭。老 年人 转 子间 骨折 是否 适 合手 术 治 疗，年 龄 不是 决定 性 因素，患 者 的全 身健 康 状况 与 内脏 功能 状态 是影 响 预后 的 重 要 因素，后 者 与并 发症 的 发生 及死 亡 率 的高低 密切 相关。对 老 年人 转子 间 骨折 的手 术治 疗 应 采 取 既慎 重又 积极 的态 度。详 细 询问 病 史，全 面仔 细 的体格 检查，对健 康状 况 作 出客 观 的评 价，周密 的术 前 准备 和处 理，与其 他科 室 的合 作，必要 时 行术 中及 术 后 的监测，及时 发 现、及 时处 理各 种并 发 症，制 订综 合 的治 疗计 划 和措施，早期 康 复训 练等 能使 治疗取 得 理想 的效果。三、手术 方法 选择 转 子 间 骨 折 的 内 固定 方 法 自 2 0世 纪 5 0年代 以来 有 了很 大 的改进 和 发展，由J e w t t钉、Mc l a u g h l i n 鹅 头 钉，到 R i c h a r d加 压 滑 动 鹅 头 钉、E n d e r 髓 内 钉 及 股 骨 近端 带 锁 髓 内 钉(G a mma钉)，从 骨 折治 疗理 论 和技术 上均 有所 发展。(一)加 压 滑 动 鹅 头 钉(R i c h a r d钉 或 称 DH S方法)内固 定术 1 概 述：R i c h a r d钉 是用 一 枚螺 钉经 骨折 线进 入股 骨头，达 皮 质下 l c m左 右，在 大转 子下 方骨 皮 质外 侧用 一套 筒 式钢 图 1 转 子间 骨折分 型 Fi g 1 Cl a s s i fic a t i o n o f i n t e r t r o c ha nt e r i c f r a c t u r e 板 与螺 钉 连接，在 复位 固定 过 程 中可 通 过 头端螺 钉 的螺 冠使 骨折 线 的近 远端 达 到加 压 固定 的作用。而且 在 骨折 愈合 过 程 中，因断 端 间的 骨质 吸收 和髋 臼压 力，使 骨 折 两 断 端 间 产 生 自 动 滑 动 加 压 作 用，有 利 于骨 折 的愈 合，符 合 A O 的力 学 原 理。Ri c h a r d钉 适 用 于各 型转 子 间 骨 折，有 防旋 转、移 位 的 作用；也适 用 于 转 子下 骨折，可 采用加 长 的侧钢 板。本术 式 的缺 点是 切 口较 长，创 伤相对 较大。若 固 定螺 钉 的力 臂相对 过 长，易造 成螺 钉 折 断或 松脱。由于 内固定 物较坚 强，骨质 疏 松 患者 如过 早负 重会 引起 股 骨头 内切 割 或 穿透股 骨 头 的并发 症。还有 并 发股 动 脉假 性肿 瘤 的报告 2 _。2 麻醉：全麻或 硬膜 外阻滞 麻 醉。3 复 位：患者 仰 卧 于骨 科 手 术床 上，健 侧 下 肢 于 外 展 内旋 位 作 反 牵 引 并 固 定。对 I、型骨 折，患 肢在 外展 外 旋位 向下牵 引，再 内旋 内收 于 中立位 或 3 0 4 o。外 展 位固定，于 X线 透 视监 控下 达 到 满 意 复位，下肢 内旋位 使侧 位 观察 时尽 可能 消除前 倾角，便 于手术 操作。对 于 、型 等不 稳定 型 骨折 的复 位，首 先 要 求 达 到前 后 位 整复 基 本满 意，在 术 中暴 露 骨折 近 远 端 后再 矫 正 侧 方 所 见 移位。复位 完成后 标 出股骨 头 中心点。4 手 术 步骤：股 外 侧 纵 行 切 口，起 自 大转 子顶 部，依 侧方 钢 板长 度，切 口一 般 为 1 5-2 0 c m，显露 大转子 和股 骨近 侧段，于 转子 间水 平 可见 骨折线。用 量 角 器确 定 颈干 角度 数，选定 股骨 外侧 骨 皮 质 的 进 针 点，按量 角 器角 度置 入定 位导 针，经 正 侧 位 X线 透 视 确 定 导 针 位 置 是 否 满 意，并 测定 进钉 深度，随后用 扩 孑 L 器扩 大 骨皮 质进 针孑 L，再 用 预置 深度 的组 合 髓 芯锉，扩 大进 钉孑 L 道与 皮质 骨孑 L。用 预定 深度 的攻 丝 器攻 丝。上述 步骤 完 成后 即 可旋 入 固定螺 钉，理 想位 置应 达股 骨 头 皮质下 约 l c m，至少应使 钉 尖超 越股 骨 头 的中心 点。螺钉 的全 部 螺纹 必须 位 于 骨折线 的近侧，否 则不 可 能达 到加 压 和 滑动加 压 的作用。调 整钢 板位 置，使之 与 外 侧 骨皮 质完 全贴 合，选用 适 当 长度 的 螺 钉 固定钢 板于 股骨 上。螺钉 不宜过 长，否 则 易导 致钉 尖损 伤 内侧股 动 脉。用加 压 器加 压 固定 螺钉 尾部，加压 力大 小应 依 据 骨 折 类 型 与骨 质 疏 松 程 度 而定，过 度加 压 易 使 已十分 薄 弱 的 松 质 骨崩 溃，导 致 固定失 败。最后，旋 入尾 螺钉 连接螺 钉 与侧 钢板。对 于小 转 子分离 的病例，可 附加 一枚 拉力 螺钉 固定。稳定 型转 子 间 骨 折手 术后 2周 即 可开始 下床 负重。本 院 自 2 0世纪 8 0年 代 以来采 用 加 压 滑 动鹅 头 钉 治疗 转 子 间骨 折 3 1 7例，除 2例 因近侧 固定螺钉 质 量较 差 而 发生 折 断 和 尾 螺 钉 松 脱，l例 因严 重 骨 质 疏 松 发 生侧 钢 板 多 根 螺 钉脱 出而 失 败 外，其余病 例 均 获得 骨性 愈合，患者恢 复 了 行走 功能 3-6 1(图 2)。(二)股 骨 近端 髓 内钉(重 建 钉 和 G a mma 钉)内 固定术 1 概 述：加 压 滑 动 鹅 头 钉 虽 然 固定 牢 固、治 疗效 果 较 好，但 手 术 创 伤大、固 定 力臂 长，如 内固定 器械 质量 欠佳，容易 发 生断 钉、断板。同时 由于老 年人 骨质疏 松、髋部 骨强 度 差，早期 负 重易 引起 头部 骨 质 切割、螺 钉 穿透。为 了克 服 上述缺 点，2 0世 纪 9 o年 代初，股 骨 髓 内钉 开始 广泛 应用 于 临床，其 手术 创伤 小、时 间 短，通 过 髓 内 固定，对 骨折 愈 合 干 扰 小、且缩 短 了 固定钉 的力 臂、克 服 了断钉 的 危 险；同时 髓 内钉 近端对 大 转子 也有 固 定 作用，符 合生 物学要 求。临床应用 取得 较 好 的效果，但 术 中不 能加 压 以及 G a m ma钉 的 颈 干 角 固定 为 1 3 0。，缺 乏 选 择 性。骨质 疏松 明显、髓 腔较 宽大病 例 易发 生 G a m ma钉 远端 的股 骨 干骨 折。此外，维普资讯 http:/ 生 Q 筮 鲞筮 l 0期C h i n J O r t h o p，O c t o b e r 2 0 0 3，V o 1 2 3，N o 1 0 对大 转 子粉碎 性 骨折，插 入髓 内钉 后 易 使骨 折块 分离，不 利 于愈合|7 _ 9 。本 手 术适 用 于 各 型转 子 间骨 折，尤 其适 用 于 、型转 子 间 粉碎性 骨 折及 合并 转子 下骨 折者。对年龄 大、手 术耐 受 性差 的 患者 也可 以选 用 此法，以减 少 手 术创 伤，缩 短手术 时 间。2 麻醉：全 麻 或硬膜 外 阻滞麻 醉。3 体 位：患者 仰 卧 于 骨牵 引床 上，健 侧 固定 于外 展 内旋位 并 适 当牵 引。患 侧 需 内收，使 下肢轴 线 与躯 干呈 内收 2 0。左 右 的夹 角 以利插 钉。牵 引 复位 时，对 I、型骨 折，可 同时 内旋 患 肢 以消 除前倾 角，使 内固 定 钉 容 易 置入；对 、型 骨 折，可在 术 中操作 同时 复位，并 要 防止 内 翻及 内外旋 畸形。4 手 术 步 骤：于 大 转 子 顶 点 上 方 做 朝 向背 侧 的纵弧 形切 口，长 约 5 a m，切 开 皮肤、皮下 筋膜 及 阔筋膜 张 肌，钝 性分 离 臀 中肌，摸到 大转 子顶点。于大 转子顶 部 中 1 3处 贴 大转 子 内 侧 壁开 槽 并插 入 导 针(也 可直 接从 梨状 窝 进针，但 穿 针 时易 损 伤股 骨颈 皮质 及股 骨 头血运，因此较 少用)。透 视下，导 针插 过骨 折线 至 远端 髓 腔。沿 导针 扩髓，以利重 建 钉或 G a m m a钉 插入。沿导 针 打入长 约 2 0 a m 的髓 内钉(如转 子 下骨 折线 较 长，可选 用 较长 的 髓 内钉)，正 侧 位 透 视，确 定髓 内钉 位 置。对、型骨 折，此 时 可 以松开 患侧 固定装 置，透 视下 调 整颈 干角 及前 倾 角，防止下 肢 出现 过度 内外 旋(保 持 颈干 角 在 1 3 0。左 右)；然 后 按定 位 器 要 求，打 人 头 内固 定螺 栓，再锁 上 远 端 锁钉(图 3)。图 2转子 间骨折 型伴纵 向劈裂 骨折 a术前b行加长 侧钢 板 固定 及钢 丝环扎 固定 术后 6个月 Fi g 2 Gr a de 3 i n t e r t r o c h a n t e r i c f r a c t u r e a Pr e o p e r a t i v e b I n t e r t r o c h a n t e r i c f r a c t u r e(G r a d e 3)w a s fi x e d w i t h l o n g l a t e r a l pl a t e a n d wi r e 如采用 重 建钉 固定，主螺 钉 应偏 于下 方，紧靠 股骨 距 和股 骨颈 下缘 皮质 骨，防 旋 转的 附加 螺钉 应 略偏 上，这样 才 能获 得 理想 的 固定(图 4)。四、术后 康复 术 后 康 复 对 于 治 疗 结 果 有 重 要 影 响，一 套完 善的 康复 治疗 计划 不 仅能 使 伤肢 功 能得 到早期 恢 复，而且 对 患者 体 能与 各脏 器 功能 的恢 复 至关重 要。对于 老年 患 者也 应 同样重 视肢 体 的功 能康 复 与体 能 康 复。有 些 老年 患者 骨折 已基本 愈合，但 仍 不 能负 重 和行走，原 因是 身体 健康 状 况不 佳，体力 尚未恢 复 以致 影 响 康 复进 程及最 终 治疗结 果。术 后 应及 时发 现并 纠正 重要 脏 器 的 功 能 障碍，使 之尽 快恢 复 到正 常 生理 功 能水平。补 充 必要 的营养 素与 能量，全 身 性 支持 疗 法 对 老 年 体弱 患 者 尤 为 重 要。639 此 外，还 要进 行 必要 的心 理 治疗 与心 理 护 理。体 能 的恢 复是 全身 健康 水 平 改善 及 心理 康复 的综 合性 标志。术 后应 尽 早 开 始 肢 体 的 康 复 训 练，早 期行 肌 肉 C P M 锻炼，不仅 能 使关 节、肌 肉在 活 动 中恢 复功 能，还能 预 防下 肢 深 静脉 血栓 形 成。肌 肉的 等长 收缩 与 等 张收缩、关 节 的被 动 与主 动运 动不 仅 对 肢 体运 动功 能 的恢 复有 利，而 且对 骨 折 的愈合 也有益。转 子 间骨 折患 者术 后 负重 时 间应依 据 骨折 类 型、移位 程 度、骨 的质 量及 内固 定 质量 来决 定。有严 重骨 质疏松 的 、型不 稳定 型 骨 折 不宜 早 期 负重，否 则 无 论 内固定 多么 坚 强，都不 可避 免地 导 致 内 固定物 松脱 或 股骨 头被 切割、穿透 等 并 发 症 I n l。五、骨质疏 松 的治疗 老年 转子 间 骨折 患者 一般 都伴 有 骨 质疏 松症，此 种 骨折 是 老年退 化性 骨 质 疏松 症(型骨 质疏 松症)的 主要并 发 症 之一。除对 骨折 部位 进行 必 要 的外科 治 疗外，全 身抗 骨质 疏 松治 疗也 十分 必 要，否则 随 着增 龄，骨质 量 进 一 步退 化，将 导 致其 他部 位 的骨 折发 生及 已愈合 部位 的 再骨 折。转子下骨折 转 子 下 骨 折(s u b t r o c h a n t e r i c f r a c t u r e)又 称 转子 周 围骨 折，占髋 部 骨折 的 1 0 3 4。老 年人 的转 子下 骨折 由低 能 量 外 伤所致，青年 人则 通 常系 高 速损 伤 所致，后 者常并 发其 他 复合性损 伤。图 3转 子 间骨折 型，大、小 转子 均位 于骨 折 近侧，属 不稳 定 型骨折a 术 前b Ga mm a钉 内固定 术后 复 位及 固定 位置 良好图 4转子 间骨折 型，股骨 近端 重建钉 固定术 后a正位b侧 位 Fi g 3 Gr a d e 4 i n t e r t r o c ha nt e r i c f r a c t u r e，b o t h t r o c ha n t e r s l o c a t e d p r o x i ma l l y，i t wa s un s t a bl e a P r e o p e r a t i V e b I n t e r tr o c h a n t e r i c f a c t u r e wa s c o p l e t e l y r e du c e d a n d fix e d wi t h Ga mma n a i l Fi gA Gr a de 2 i n t e r t r o e h a n t e r i c f r a c t u r e，fix a t i o n wi t h p r o x i ma l f e mo r a l r e c o ns t r u c t i o n n a i l a AP 维普资讯 http:/ -6 40-一、骨 折分 型 B o y d和 G ri ffin及 我 科 提 出 的 分 型 法将 转 子下骨 折列 为转 子 间骨折 型。S e i n s h e i me r 分 型法 将转 子 下骨 折 分 成五型。I型：转 子下骨折无移 位或移位 2m l n。H型：H a为横 行 骨折，小转 子 在 骨 折 近侧 端；H b为 由外 上 向 内下 转 子 斜 行 或螺 旋型 骨折，下转 子保 持 在骨 块 近 侧；H C为 螺 旋 型骨 折，小 转 子在 骨 折 块 远侧。型：三块骨 折，a为 螺旋 型或 斜 行 骨折，小转 子 是独 立 的第三 骨折 块；I I I b为螺 旋 型或 斜行 骨 折，骨 折块 呈 蝶 形。型：四块或 四块 以上 的转 子下 粉碎 性 骨折。V型：转 子下 合并 转子 间的混 合 型粉碎 性骨 折。二、治疗(一)非 手 术 疗 法：过 去 通过 牵 引 治 疗 大 多 也能 获得 骨连 接，但 能达 到 临床 满意 效果 者不 足 5 O。而且 对 于小 转子 以下 平 面 的骨折。近侧 端 由于髂 腰 肌 和 臀 中肌 的牵 拉，有 屈 曲、外旋 及 外展 的趋 势，使 远侧 股 骨对 合近 侧骨 块并 维 持 位 置有 较 大 困难。近 代对 转子 下 骨折 已很 少 采用 牵 引治疗，复位 与 内 固定术 成 为 主要 治疗 方法。(二)手术 疗法 1 E n d e r 钉 固 定 曾 是 转 子 下 骨 折 的 一种 治疗方 法，但 对 于粉 碎性、不稳 定 型 骨折 固定不 可 靠，易 引起 移 位，并且 抗 旋 转 移位 功能 差，已很 少使 用。2 加 压滑 动 鹅 头钉 内 固定 术也 是 一 种治 疗方 法，加 长 的侧钢 板 及头 内附加 的 防旋 转 螺 钉 可 以使 骨 折 得 到广 泛、牢 固的 固定；缺 点是 手术 显露 范 围广，创伤 较 大。3 9 5 o 髁 钢板 固定。对 转子 下 粉碎性 骨折 或 横断 骨折 均具 有 复位 及 良好 的 固 定作 用。利 用 复位 器使 骨折 部 位 长度恢 复 并对 位，可 同 时在 骨折 部位 进行 植 骨。加 长 的侧钢 板 及扁 宽 的头 内钉 部分 能 达 到稳定 的 固定及 防旋 转移 位。4 Z i c k e l 髓 内钉 或 G r o o s e带 锁 髓 内 钉(G a mma钉)是 目前 转 子 下 骨 折 治 疗 中应 用 最多 的一 种 内 固定装 置。转 子下 骨折 的股骨 近端 带锁 髓 内钉 固定，在 复 位 及交 锁钉 固定 时必须 注意 避 免股 骨 远 端 发生 内旋 或外 旋畸形。三、术 后 康复 肢 体 负重 时 间应 由骨折 类 型、固定 质 量及 骨质 量决 定。稳定 型骨 折、固定 牢 至 第 2 3卷 第 1 O期 C h i n J O r t h o p，0c t 0 b e r 2 0 0 3 v0 1 2 3 N 0 1 0 固可 靠、骨 质量 良好 者，术 后 1周 左右 即 可 下床 负重。对 于 7 O岁 以 上 的 转 子 间 骨 折 或 转 子 下骨 折 患者，在骨折 愈 合后，除非 内 固 定 物发 生 松脱 引起 症状，一 般 不建 议 取 内 固定。原 因是转 子 间骨折 属 于骨 质 疏 松 所致 的脆 性 骨折，随年 龄增 长骨 质 量 进 一 步退 化，而外 伤概 率 随年 龄增 长 而 增 加，内固定 物 的保 留有 利 于避免 再 次 外 伤导 致重 复骨 折。陈旧性 转子 间骨折 陈 旧性转 子 间骨 折一般 指 病程 超 过 3周 以上 的转 子 间 骨折。由于股 骨 转 子 间 区有髂 腰肌、臀 中肌及 外旋 肌群 等 诸 多肌 肉附 着，提 供 了十分 丰 富 的血供，因 此 该 部位很 少发 生骨 折不 连，而 易发 畸 形愈 合。一、骨折 不连 骨折 不 连发 生率 极低，部 分 病例 由 于 骨折 未得 到及 时诊 断，而 继续 负 重行 走，逐 渐造 成 骨 折 端 的 移 位、硬 化、髓 腔 封 闭而形 成假 关节。此 类患 者 已很 少 见。此 外，也 可 能 由于转子 间 骨折 的复 位、固 定 失 败。内 固定 物 断 裂、松脱，骨折 端 移 位 导致 骨不 连；或 由于 直接 暴力 导 致 的 开 放 损 伤、骨缺 损、感 染、骨 吸 收 造 成 骨 不 连接。依 据病史、X线 片不 难对 骨折 不 连 作 出诊断。陈 旧性 转 子 间骨 折 骨不 连 患 者，如 无 手术 禁忌 证，仍 可考虑 手术 治疗。对 内 固定 失败 者 宜取 出 内固定 物，改用 带 锁 髓 内钉 固定，同 时行断端 间植 骨。对感 染 病例，手术 应 在感 染控 制 2个月 以后，并 确认 无 残 留感染 灶 时进行。此类 患 者一 般 因髋 部软 组织 条件 较 差，或相 关 关节 挛缩 影 响功能。术 后康 复治 疗十分 重要，如有 较 坚强 的 内固定，康 复 训练 可早 期 进 行。二、畸形愈 合 以 往采 用 牵 引 治疗 转子 间 骨折，髋 内翻、外 旋 及肢 体短 缩 畸形 者并 不少 见。对老 年人 畸形 愈合 的处理 应 当慎重。转 子 间 骨 折 的 畸形 愈 合 以髋 内翻、外旋 与 短缩为 主，髋外 翻较 少见。病 史及 影 像学 检查 可 以 明确诊 断。可 采用 截 骨 矫 形术 治疗。行转 子 间或转 子 下楔 形 或 附加 旋转截 骨 矫 正畸 形，同时 行局 部 植 骨。可采用 Ga mma钉、加长 滑 动加 压 鹅 头钉 或 9 5 o 加 长髁 钢板 作为 内固定物。早期 行 非负 重条 件下 被 动关 节 功 能 及 肌 力训 练，依据 截 骨部 位 固定 的稳 定 性 决定 负重 时 间。参 考文 献 1王 福权，张华 俦，骆 燕 禧 8 O岁 以上老 年 人 髋部 骨折 的 手术 治疗：附 8 1例报 道 中 华 外科 杂志，1 9 9 4，3 2：2 0 4 2 0 6 2 F e r n a n d e z Go n z ale z J T e r r i z a MD。Ca b a d a Te t a1 Fa l s e a n e u r y s m o f t h e f e m0 r a l a r t e r y a s a l a t e c o mp l i c a tio n o f a n i n t e r t roc ha n t e r i c f r a c t ur e：a c a s e r e p o r t I n t Or t h o p，1 9 9 5，1 9：1 8 7 1 8 9 3黄 公怡，王福 权鹅头 钉 治疗 股 骨转 子 间 骨折 的疗 效分 析 中华骨科 杂志，1 9 8 4，4：3 4 9 3 53 4王 福权，骆 燕 禧，黄公 怡，等 应 用加 压 滑 动 鹅头 钉 治疗髋 部 骨折 的 几点 体会 解 放 军 医学 杂志，1 9 8 9，1 4：2 0 4 2 0 6 5王 福 权，骆 燕 禧，黄 公 怡，等 加压 滑动 鹅 头 钉 的 应 力 测 试 和 对髋 部 骨折 治 疗 的 初 步结 果 中 华 骨 科 杂 志，1 9 9 0，1 0：1 65 1 6 7 6王福 权，骆 燕 禧，黄 公 怡，等老 年 四 肢 骨折 内 固定 治疗(附 2 3 5例 分析)中华 骨 科 杂 志，1 9 9 1，l 1：2 4 2 2 4 5 7 Pa g na ni MJ，L y d e n J PPo s t o p e r a t i v e f e mo r a l f r a c t u r e a f t e r i n t r a me d u l l a r y fi x a t i o n wi th a Ga mma n a i l：c a s e r e p o r t a n d rev i e w of the l i t e r a t u r e J Tr a uma,1 9 94。3 7：1 3 3 1 3 7 8 L e u n g KS。S o W S，S h e n W Y，e t a1 Ga mma n ail an d d y n a mi c hi p s c r e ws f o r pe r _ i t rec h an t e fic f r a c t u r es：a r an d o s e d p r o s p e c ti v e s t ud y i n e l d e r l y p a t i e n t s J Bo n e J o i n t S u r g(B r)，1 9 9 2，7 4：3 4 5 3 5 1 9Au n eAK，Ek e l a n dA，Od e g a a r d B，e ta1 Ga mma n ail V S c o mp r e s s i o n S C reW f o r t r o c h an t e fic f e mo r al f r ac t ure1 5 r e o pe m t i o n s i n a p r o s pe c t i v e，r an d o z M s t u d y of 3 7 8 pa tie n t s Ac t a O ho p Sc an d。1 9 94 6 5：1 2 7 1 3 O 1 0 Ra d f o r d P J N d o ff M，We bb J KA p r o s p e c t i v e r a I l d 0 mi s e d c o mpa r i s i o n of the d y n a mi c h i p s c r e w a n d the Ga mma l o c k i n g n ail J B o n e J o i n t S u r g(B r)，1 9 9 3，7 5：78 9 7 9 3 1 1 P a r k e r MJ C u t t i n g-o u t of the d y n a mi c h i p s c r e w rel a t e d t o i t s p o s i t i o n J B o n e J o i n t S u r g(B r)，1 9 9 2，7 4：6 2 5 (收稿 日期：2 0 o 3 0 7 0 3)(本 文编辑：张 鹤 山)维普资讯 http:/