糖尿病足溃疡的性质及好发部位分析.pdf

?复旦学报(医学版)Fudan Univ J Med Sci2009 Jul,36(4)糖尿病足溃疡的性质及好发部位分析李?青?刘?芳?赵俊功?赵?珺?曾?辉?董?杨?贾伟平(上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科?上海市糖尿病临床医学中心足病防治协作组?上海?200233)摘要!?目的?探讨糖尿病足溃疡的性质及其相关的病理生理机制,同时对糖尿病足溃疡的好发部位作初步分析。方法?分析糖尿病足病门诊 121 例患者的溃疡诱因等基本情况,测量溃疡面积。通过浅感觉、腱反射、肌电图或振动感觉阈值(vibration perception threshold,VPT)检查周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN);通过症状、下肢血管超声或磁共振显像判断有无周围血管病变。根据病变基础将溃疡分为神经性溃疡组(n=33)、缺血性溃疡组(n=27)和混合型溃疡组(n=61)。结果?121 例患者中 97 例(80.2%)溃疡发病部位为足趾与足底。神经性溃疡组中,48.5%病变部位于足底,30.3%位于足背,21.2%位于足趾。缺血性溃疡组中,溃疡位于足趾 59.3%,足背 29.6%,足底 11.1%。混合性溃疡组的溃疡 49.2%位于足趾,41%位于足底,9.8%位于足背。3 组的溃疡分布差异有显著性统计学意义(P 0.01)。3 组中以混合型溃疡组患者年龄最大,糖尿病病程最长(P 0.05)。结论?病变发病基础不同可导致糖尿病足患病部位的不同,拇趾和足底为糖尿病足的高发部位。关键词!?糖尿病足;?溃疡分型;?好发部位 中图分类号!?R 587.2?文献标志码!?B?Corresponding author?E?mail:liufangstar An approach of diabetic foot ulcers nature and its predilection siteLI Qing,LIU Fang?,ZHAO Jun?gong,ZHAO Jun,ZENG H ui,DONG Yang,JIA Wei?ping(Department of Endocrinology&Metabolism,SixthPeop les H ospital A f f iliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai Clinical Center f or Diabetic Foot Prevention and Cure Collaborative Group,Shanghai Institute f or Diabetes,Shanghai 200233,China)Abstract!?Objective?To investigate the feature of diabetic foot ulcer and the relative mechanism,and to analyze its predilection site.?Methods?The precipitating factors and the areas of ulcer wereanalyzed in 121 diabetic patients with foot ulcer.The peripheral neuropathy was diagnosed bymeasuring the skin sensation,tendon reflex,electromyogram or vibration perception threshold(VPT).The diabetic peripheral neuropathy(DPN)was evaluated by positive symptoms,ultrasoundor magnetic resonance angiography.According to morbid changes,the patients were divided intoneuropathic ulcer group(n=33),ischemic ulcer group(n=27),and mixed type ulcer group(n=61).?Results?The ulcers of 97 cases(80.2%)were distributed in digital pedis and plantar pedis.Inneurogenic ulcer group,there were 48.5%lesion at planta pedis,30.3%at dorsum pedis,and 21.2%at digiti pedi.In ischemic ulcer group,there were 59.3%at digiti pedis,29.6%at dorsum pedis,and11.1%at planta pedis.In mixed type ulcer group,there were 49.2%at digiti pedis,41%at plantapedis,and 9.8%at dorsum pedis.The difference of ulcer distribution was apparent in these groups.Among these three groups,patients in mixed type ulcer group was the oldest,and had the longestduration of diabetes(P 0.05).?Conclusions?The difference of lesion basis affects the position of diabetic foot ulcer,and the thumbs and plantarpedis are the predilection area of diabetic foot.Key words!?diabetic foot;?ulcer grouping;?predilection site?世界卫生组织(WHO)对糖尿病足的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏 1。我国国内研究资料显示糖尿病足病患465复旦学报(医学版)?2009 年 7 月,36(4)?者占门诊糖尿病患者的 2%,占住院糖尿病患者的12.4%,大约 80%的患者截肢是糖尿病足溃疡造成的 2。国外对糖尿病足溃疡的性质及特点已有很多研究,但国内较注重足溃疡的治疗,对于我国糖尿病足溃疡的临床特点报道较少。本文选取了 121 例我院糖尿病足病门诊就诊的足溃疡患者,主要探讨糖尿病足溃疡的性质及其相关的病理生理机制,同时对糖尿病足溃疡的好发部位作初步分析,以指导糖尿病足溃疡的预防措施。资 料 和 方 法一般资料?选取 2008 年 1 月至 2009 年 1 月在我院糖尿病足病门诊的 121 例 2 型糖尿病足溃疡患者,其中男 68 例,女 53 例,平均年龄(68.74#10.77)岁,糖尿病病程(12.34#8.71)年,足病病程(9.09#17.92)个月。数据收集?记录患者的年龄、性别、血压、糖尿病病程、溃疡诱因、足病病程、下肢症状、伴随疾病等基本情况,同时抽取静脉血测定血糖、HbA1c、血脂、肝肾功能等代谢指标,留尿测定尿微量白蛋白。血糖用氧化酶法,HbA1c 用高压液相(HPLC)法,尿白蛋白用免疫比浊法等。溃疡面积的测定?用标尺测量患者溃疡最大直径以及与之垂直的最大直径,以 cm 为单位。周围神经病变(DPN)的诊断?通过行 10 g 尼龙丝触觉、128 Hz 音叉振动觉、针刺痛觉、踝反射及肌电图或振动感觉阈值(VPT)检查判定有无周围神经病变。各种方法的判定标准如下:(1)10 g 尼龙丝触觉:以拇趾、足底第 4 足趾、足底第 1,3,5 跖骨、足背第 1,3 趾与足外侧中间作为检测点,每足3 4部位,每个部位接触 10 次,感觉到 7 次以上,为正常;感觉到 3 7 次,为减弱;感觉到 3 次,为消失。(2)128 H z音叉振动觉:能感觉到振动,且感知时间 10 s,为正常;能感觉到振动,且感知时间10 s,为减弱;感觉不到振动,为振动觉消失。(3)振动感觉阈值(VPT):正常 15 V 则认为振动觉消失。(4)肌电图中如存在潜伏期延长、传导速度减慢或诱发不出电位则诊断为 DPN。(5)密歇根神经病变筛选法(Michiganneuropathyscreeninginstrument,MNSI)3评分:根据足外观(畸形、皮肤干燥、胼胝、感染、溃疡),踝反射及大拇趾 128 Hz 音叉振动觉评分,若足外观正常记 0 分,不正常记 1 分(畸形、皮肤干燥、胼胝、感染),若有溃疡再加 1 分;踝反射正常记 0分,重扣击出现记 0.5 分,消失记 1 分;大拇趾振动觉正常记 0分,减弱记 0.5 分,消失记 1 分。总分为 8 分。MNSI 评分 2 分则认为存在 DPN。周围神经病变诊断以肌电图或 VPT 结果为金标准。周围血管病变的诊断?收集有无间歇性跛行和下肢静息痛症状,即患者在步行时出现下肢疼痛,迫使病人止步,休息片刻后疼痛缓解则为间歇性跛行,如在静息状态下仍有持续性疼痛则为静息痛。一般说,发生下肢静息痛说明血管病变严重,间歇性跛行预测下肢血管病变的敏感性为 9.2%20%,特异性为 95.9%99%,行走 500 m 以内就发生跛行的常需要外科处理 4。另外行下肢血管 B 超或 MRA检查判断有无周围血管病变,下肢血管 B 超的结果中血管管腔狭小或血流减少或加速度/减速度改变有两个以上则认为异常;MRA 结果示血管狭窄程度 50%则为异常。患者出现上述症状同时合并任何一项检查结果异常均认为有周围血管病变。溃疡性质的判断及分组?根据上述 DPN 和周围血管病变检查评估结果,将病例分为单纯存在DPN 的神经性溃疡组、单纯存在下肢血管病变的缺血性溃疡组和既有 DPN、又有下肢血管病变的混合型溃疡组。数据统计与分析?计量资料用(x%#s)表示,计数资料用率(%)表示。计量资料多组比较采用方差分析,计数资料多组比较采用 R&C 列表的?2检验。用 SPSS 16.0 统计软件完成。以 P 0.05 为差异有统计学意义。结?果糖尿病足溃疡诱因?121 例患者中,共 128 个溃疡,常见诱因依次为:碰擦伤 28 例(23.1%),剪趾甲损伤 19 例(15.7%),烫伤 20 例(16.5%),自行处理胼胝 15 例(12.4%),无明确诱因 39 例(32.3%)。3 组临床资料?按 Wanger s 标准分级,0 级:有发生足溃疡危险因素,目前无溃疡,0 例(0%);1 级:表浅溃疡,临床上无感染,55 例(45.45%);2 级:较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨感染,35 例(28.93%);3 级:深度感染,伴骨组织病变或深部脓肿,10 例(8.26%);4 级:局限性坏疽(趾、足跟或前足背)16 例(13.22%);5 级:全足坏疽,5例(4.13%)。比较 3 组患者的临床特征显示,以混合型溃疡组年龄最大,糖尿病病程最长,足病病程最长,溃疡最大直径以及与溃疡最大直径相垂直的最大直径均最大(表 1)。另外,3 组中缺血性溃疡组患者的 BMI 及血压最高,但与其他两组比较,差异无统计学意义(表 1)。466?李青,等.糖尿病足溃疡的性质及好发部位分析表 1?3 组患者临床资料比较Tab 1?The comparison of patient clinical data in three groupsGroupnM an/WomenAge(y)DM course(y)PD course(month)BMIBPSPDPUlcer area(cm2)NU3319/1462#10.3510.28#8.657.78#15.0322.70#3.07134#1975#152.60&2.25IU2716/1171#9.62(1)(2)9.46#5.26(1)(2)3.36#4.95(1)(2)24.10#1.96(1)(2)149#20(1)(2)80#9(1)(2)2.13&1.7(1)(2)MTU6133/2875#10.1(1)14.85#9.39(1)12.19#21.86(1)23.87#2.68(1)144#19(1)77#11(1)2.80&2.86(1)?(1)By contrast to the neuropathic ulcer group(NU),statistical analysis indicated significant differences in mixed type ulcer group(M TU)and ischemic ulcergroup(IU)(such as age,DM course and pedopathy course,P 0.05);(2)By contrast to mixed type ulcer group,all of these indicatorsare of no significant differences except the DM course and pedopathy coursein ischemic ulcer group?不同检查方法诊断 DPN 的结果?各种检查诊断周围神经病变的阳性率依次为:MNSI 评分 2分90.43%(85例),温度觉 72.34%(68 例),10 g 尼龙丝 67.02%(63 例),128 H z 音叉 63.83%(60例),痛觉 60.64%(57 例),踝反射 37.23%(35 例)。影响溃疡发病部位分布的单因素分析?比较 3组患者影响溃疡发病部位不同的因素(年龄、性别、血压、BMI、糖尿病病程、足病病程以及足溃疡性质),结果表明 3 组中年龄、足病病程及足溃疡性质有显著的统计学差异(P 0.05,表 2)。表 2?影响溃疡分布部位的不同因素Tab 2?The different factors affecting the distribution of foot ulcerFactorSexAg eBPBMIDM coursePD courseUlcer nature?2/t1.1315.5610.4621.3003.1525.61618.350P0.5680.0050.6330.2850.0470.0050.001?各组溃疡中发病部位的分布?在所有的溃疡部位中,有 97 例(80.2%)患者发生于足趾与足底。其中在神经性溃疡组(n=33),病变部位于足背 10 例(30.3%),足底 16 例(48.5%),足趾 7 例(21.2%,拇趾为5 例);缺血性溃疡组(n=27),溃疡位于足趾16 例(59.3%,拇趾为 11 例),足背 8 例(29.6%),足底 3 例(11.1%);混合性溃疡组(n=61),溃疡位于足趾 30 例(49.2%,其中 20 例为拇趾),足底处25 例(41.0%),足背 6 例(9.8%)。比较 3 组溃疡的分布部位,差异有显著统计学意义(?2=18.35,P 0.01)。进一步比较发现,神经性溃疡组足底发生率(48.5%)明显高于缺血性溃疡组(11.1%,P0.01),足趾发生率(21.2%)明显低于缺血性溃疡组(59.3%,P 0.01),而混合性溃疡组兼有神经性溃疡组与缺血性溃疡组的特点,其足底发生率与足趾发生率均较高(图 1)。讨?论本研究结果显 示,糖尿病足 溃疡患者多 数(67.7%)由生活中一些不注意的细节原因所诱发,如碰擦伤,剪指甲,自行处理胼胝、洗脚烫伤等,但部分患者(32.3%)发生足溃疡并无确定的诱因。这是因为,除了生活中一些小的损伤外,糖尿病并发的血图 1?3 种类型足溃疡好发部位分布Fig 1?The predilection area of the 3 typesof dibetis foot ulcerT he ulcer based on the peripheral neuropathy often occurred inplanta pedis and significantly higher than ischemic ulcer group.T heulcer caused by peripheral artery disease is frequently observed indigiti pedi and significantly higher than neuropathic ulcer group,andin mixed type ulcer group,the ulcer concentrated in both of them.(1)To contrast with neuropathic ulcer group,the difference is ofsignificance(P 0.05);(2)To contrast with ischemic ulcer group,the difference is of significance(P 2 分诊断 DPN 阳性率高达 90.43%,因此可用作糖尿病患者足病危险因素 DPN 的筛查及糖尿病足病患者 DPN 的门诊诊断方法。除此之外,国外研究表明糖尿病足溃疡患者在初次就诊时约 50%为神经性溃疡,50%是神经?缺血性溃疡,而单纯的缺血性溃疡则很少见,认为几乎所有的缺血都伴有神经病变 9。这与糖尿病患者体内存在过强的氧化应激通过微血管的损害影响神经微循环有关 10。本研究与其相一致的是混合型溃疡患者占大多数。缺血性溃疡患者相对较少,但仍高于国外同类研究的数据。本研究诊断血管病变的依据是下肢血管 B 超或 MRA,证实部分有周围血管病变的患者肌电图或 VPT 等并未检测到 DPN,这提示部分患者确实存在由单纯下肢缺血导致的足病,当然也可能与肌电图、VPT 等诊断 DPN 不敏感,或者与我国糖尿病患者与西方人群存在体质差异有关。同时,本研究结果显示年龄、足病病程及足溃疡性质均会影响足溃疡的发病部位,其中足溃疡性质意义最大。神经性病变为发病基础的溃疡,以足底最常见且大多数位于前足底,这主要与 DPN 引起的保护性感觉的缺失,加上穿鞋不当的影响,前足底承受的压力较大有关 11;而血管病变引起的溃疡足趾最常见,其原因与缺血性溃疡的微循环障碍导致血流对组织器官灌注量减少,肢端缺血缺氧有关,且足趾溃疡绝大多数位于易受创伤部位的拇趾,混合型溃疡合并有神经病变和血管病变,故更多集中于足趾与足底,尤其是足侧边缘。但不同的是本研究结果显示神经性溃疡发生于足背的患者也占有较大比例,其原因一方面研究例数较少,另一方面由于此研究中多数发生在足背的神经性溃疡患者都因不同的诱因所引发(如烫伤),本研究结果显示神经性溃疡亦好发于足背。因此是否我国糖尿病足溃疡患者的患病特点有别于国外的患者,还有待于更大样本量的验证。总之,本研究重点分析了糖尿病足溃疡的分型及好发部位,可为糖尿病患者采取适当的预防措施提供指导。如有 DPN,则足底为易受损区,可建议患者在日常生活中注意保护足底,并建议其配置各种缓解足底压力的装置或产品;如有血管病变,则需注意保护足趾,避免穿鞋头太挤的鞋或高跟鞋。另外,对糖尿病人群可早期利用 MNSI 综合评分法及时检出 DPN,避免糖尿病足溃疡的发生。参?考?文?献 1?Boulton AJ.T he diabetic foot:a global view J .DiabetesMetab Res Rev,2000,16(1):S2-5.2?American Diabetes Association.Peripheral arterial disease in peoplewith diabetes J.Diabetes Care,2003,26(12):3 333-3 341.3?Feldman EL,Stevens MJ,Thomas PK,et al.A practical two?step quan?titative clinical and electrophysiological assessmentfor the diagnosis and staging of diabetic neuropathy J .Diabetes Care,1994,17:1 281-1 289.4?谷涌泉.糖尿病足病诊疗新进展 M.北京:人民卫生出版社,2006:45-46,172-174.5?宋玉强,邹宏丽,阎文静,等.糖尿病性周围神经病的定量感觉检查 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