溃疡性结肠炎临床路径新.doc

久痢（溃疡性结肠炎）中医临床路径

路径说明：本路径适用于西医诊断为溃疡性结肠炎活动期的轻、中度患者。
一、久痢（溃疡性结肠炎）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象 中医诊断:第一诊断为久痢。 西医诊断:第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10 编码:K51.902）。
（二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照 2009 年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医 诊疗共识意见”。
（2）西医诊断标准：参照《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中华医 学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2007 年）。
2．疾病分期
（1）活动期：Sutherland DAI＞２分。
（2）缓解期：Sutherland DAI≤２分，或病理检查示：①中性粒细胞消失，慢性 炎症细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与黏膜肌层间隙增大；
④潘氏细胞化生。
3.疾病分度
轻度：患者每日腹泻 4 次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉 降率正常；
中度：介于轻度和重度之间；
重度：腹泻每日 6 次以上，伴明显黏液血便，体温>37.5℃，脉搏>90 次/分，血红 蛋白（Hb）<100ｇ/Ｌ，红细胞沉降率>30ｍｍ/1ｈ。
4．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组久痢（溃疡性结肠炎）诊疗
方案”。
久痢（溃疡性结肠炎）临床常见证候： 大肠湿热证
脾虚湿蕴证

寒热错杂证
肝郁脾虚证 脾肾阳虚证 阴血亏虚证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方
案”和 2009 年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见”。
1．诊断明确，第一诊断为久痢（溃疡性结肠炎）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤28 天。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合久痢和溃疡性结肠炎（ICD-10 编码:K51.902）的患者。
2．疾病分期属于活动期。
3．疾病分度属于轻、中度。
4．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。
5．合并有中毒性巨结肠、大出血、肠穿孔、重度异型增生等并发症，需要外科手 术治疗者不进入本路径。
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血
（2）大便培养
（3）C 反应蛋白（CRP）
（4）血沉（ESR）
（5）肝功能、肾功能、电解质
（6）腹部超声
（7）心电图
（8）胸部 X 线片
（9）肠镜和组织病理学检查
（10）肿瘤标志物

2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腹部平片，钡剂灌肠检查，腹部 MRI，
血清白蛋白，血清铁蛋白，免疫指标：细胞免疫、体液免疫、细胞因子等。
（八）治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂、中成药。
（1）大肠湿热证：清热化湿，调气行血。
（2）脾虚湿蕴证：健脾益气，化湿助运。
（3）寒热错杂证：温中补虚，清热化湿。
（4）肝郁脾虚证：疏肝解郁，健脾益气。
（5）脾肾阳虚证：健脾补肾，温阳止泻。
（6）阴血亏虚证：滋阴清肠，养血宁络。
2．外治法
（1）中药灌肠治疗
（2）直肠栓剂疗法
（3）中药外敷治疗
3．其他疗法：针灸、耳针、穴位埋线、隔药灸、结肠透析仪中药灌洗治疗等。
4．护理：辨证施护。
（九）出院标准
1．病情稳定，大便性状及次数明显好转，肉眼无明显脓血便。
2．体温正常，全身症状明显改善。
3．便常规+潜血明显好转。
（十）有无变异及原因分析
1．因实验室检查结果异常而需要复查或病情无明显改善时，导致住院时间延长， 住院费用增加。
2．住院期间明确或者高度怀疑癌变，以及组织学检查发现重度异型增生或肿块性 损害伴轻、中度异型增生者，退出本路径。
3．治疗过程中发生了病情变化，出现中毒性巨结肠、穿孔等严重并发症和大出血 经内科治疗无效者，退出本路径。
4．因患者及其家属意愿而影响路径的执行，退出本路径。

二、久痢（溃疡性结肠炎）中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为久痢（溃疡性结肠炎）（ICD-10 编码:K51.902）
疾病分期：活动期，疾病分度：轻、中度
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日≤28 天 实际住院日： 天
时
间
年 月 日
（第 1 天）
年 月 日
（第 2～4 天）
年 月 日
（第 5～7 天）

主要诊疗工作

□询问病史、体格检查
□中医四诊信息采集
□进行临床类型、严重程度等
病情评估
□进行中医证候判断
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成病历书写
□治疗前讨论，确定治疗方案
□向患者或家属交代病情和 注意事项
□中医四诊信息采集
□进行中医证候判断
□上级医师查房，完成当日病程 和查房记录
□根据病情完善相关检查
□明确诊断、完成病情评估
□根据检查结果进行讨论，并予 相应处理。病情变化者调整治疗 方案，注意防治并发症
□与患者及家属沟通检查结果
与治疗方案
□中医四诊信息采集
□进行中医证候判断
□上级医师查房，完成查房 记录
□继续执行拟定的治疗方 案，病情变化可调整方案
□注意防治并发症

重点医嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□饮食：低脂无渣饮食
□内治法
□外治法
□其他疗法
□基础治疗

临时医嘱
□完成入院检查
□血常规、尿常规、便常规+ 潜血
□大便培养
□C 反应蛋白（CRP）
□血沉（ESR）
□胸部 X 线片
□肝功能、肾功能、电解质
□腹部超声
□心电图
□肠镜和组织病理学检查
□肿瘤标志物
□其他检查项目
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□饮食
□内治法
□外治法
□其他疗法
□基础治疗

临时医嘱
□复查异常指标
□对症处理
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□饮食
□内治法
□外治法
□其他疗法
□基础治疗

临时医嘱
□复查异常指标
□对症处理

主要护理工作
□做入院介绍、入院评估
□进行入院健康教育
□介绍各项检查前注意事项
□饮食、日常护理指导
□按照医嘱执行诊疗护理措 施
□观察记录大便质地、颜色和 便次
□观察全身情况，测量体温并 记录
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□心理疏导、健康教育
□观察记录大便质地、颜色和便 次
□观察全身情况，测量体温并记 录
□按照医嘱执行诊疗护理
措施
□饮食指导
□心理疏导、健康教育
□观察记录大便质地、颜色 和便次
□观察全身情况，测量体温 并记录
病
情 变 异 记 录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
责
任 护
士 签 名

医
师 签
名

时间
年 月 日
（第 8～14 天）
年 月 日
（第 15～21 天）
年 月 日
（第 22～28 天，出院日）

主要
诊疗
工作
□中医四诊信息采集
□进行中医证候判断

□上级医师查房，完成查房记
录
□继续执行拟定的治疗方案， 病情变化可调整方案
□注意防治并发症
□中医四诊信息采集
□进行中医证候判断
□上级医师查房，完成查房 记录
□继续执行拟定的治疗方 案，病情变化可调整方案
□注意防治并发症
□上级医师查房及诊疗评估，
确定出院日期
□完成上级医师查房记录、出 院记录、出院证明书和病历首 页的填写
□通知出院
□出院宣教：向患者交代出院 后注意事项及随诊方案
□开具出院带药

重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□饮食
□内治法
□外治法
□其他疗法
□基础治疗

临时医嘱
□复查异常指标
□对症处理
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□饮食
□内治法
□外治法
□其他疗法
□基础治疗

临时医嘱
□复查异常指标
□对症处理
长期医嘱
□停止所有长期医嘱

临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
□门诊随访

主
要
护
理
工
作
□按照医嘱执行诊疗护理措
施
□饮食指导
□健康教育
□观察记录大便质地、颜色、 便次
□观察全身情况，测量体温并 记录
□按照医嘱执行诊疗护理措
施
□饮食指导
□健康教育
□观察记录大便质地、颜色、 便次
□观察全身情况，测量体温 并记录
□指导患者病后康复
□交代出院后注意事项，进行 卫生宣教、饮食指导
□指导患者坚持治疗和预防 复发的措施
□指导出院带药的煎服法
□协助办理出院手续
□送病人出院
病情 变异 记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
责任
护士 签名

医师
签名