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果酸换肤的临床应用
近年来，果酸换肤治疗已经在国内悄然兴起，主要用于治疗痤疮、瘢痕、黄褐斑等色素性疾病及角化性皮肤病等。芯丝翠果酸活肤嫩肤治疗是由著名皮肤科教授Dr． Eugene J． Van Scot和皮肤药学专家Dr． Reuy J． Yu 开发，专门提供给医院，由专科医护人员操作的一种高效安全的浅表活肤医学美容治疗手段，是一种新兴的治疗方法［1］。
该活肤治疗提供了最大的生物利用度和游离酸，同时酸的浓度范围很广泛，具有各种皮肤类型或皮肤情况的患者可选择的最合适的强度和治疗的灵活性。在临床中，芯丝翠活肤治疗可以很容易的和其他治疗或药物配合使用，使皮肤最大程度受益。能改善多种皮肤疾患和缺陷，如细纹和皱纹，色素不均匀，轻到中度痤疮，表浅的痤疮瘢痕，毛周角化，须部假性毛囊炎，角化异常，良性雀斑样痣等，甚至可以用浅表活肤来改善敏感皮肤的状态。但在实施过程中，医护人员对芯丝翠果酸活肤治疗的深度掌握不够准确，如果加强沟通，准确评估患者感受，获知患者评分，将使治疗达到最佳效果。果酸是美国著名皮肤病专家Eugene Van Scott及RueyYu在1974年从水果中发现的一种天然无毒的有机酸，主要来源于各种水果，故称为果酸，其化学名是a-羟基酸，简称为AHA。果酸换肤是将果酸涂在皮肤表面，导致皮肤可控性地被破坏和剥脱，启动伤口愈合机制，通过促进皮肤新生，变得光滑。是治疗色素性疾病及角化性皮肤病的特殊治疗手段，随着皮肤医学美容的不断发展，患者对治疗效果的要求也在不断提高，果酸活肤治疗也逐渐成为一种临床浅表换肤治疗的新趋势。2012年6月～2013年6月，我科采用20%，35%，50%，70%四种浓度的果酸（贝泰妮公司提供）治疗了325例色素性疾病及角化性皮肤病患者获得较好的临床效果。本研究通过观察果酸换肤治疗痤疮的疗效，评价其安全性和有效性。
1． 治疗与方法
1． 1 临床治疗: 我科自2008 年12 月至2010 年8 月对220 例面部皮肤疾患的患者进行芯丝翠果酸活肤嫩肤治疗，其中面部痤疮180 例，色斑28例，毛孔粗大4 例，细纹皱纹8 例。治疗患者中年龄最小者7 岁，最大者62岁，平均年龄26 岁。
1． 2 方法: 在完善沟通与准确评估的前提下，对患者按照规范步骤进行芯丝翠果酸活肤治疗，3～ 4 周一次，4～ 6 次为一个规范疗程。
2． 观察和治疗护理
2． 1 治疗前:
2． 1． 1 沟通评估患者信息。在果酸活肤嫩肤治疗前与患者交流，评估患者病史、病情和用药等情况以及患者皮损的部位、面积、肤质、类型、色素深浅、皮肤状况等敏感性等，确定患者的期望值。向患者讲解果酸活肤治疗的原理、目的、感受、注意事项、疗程日期安排等。
2． 1． 2 患者皮肤准备。活肤治疗前果酸洁面胶清洁皮肤，去除化妆品和皮肤油脂，再用果酸清洁液去除表皮残留皮屑及老化角质，将治疗部位的皮肤调整到均一的弱酸PH 值。在眼角、鼻翼根部、唇部以及破溃部位涂以专用凡士林油剂做保护，以免这些敏感脆弱部位活肤治疗过深。
2． 1． 3 果酸活肤液的选择。与患者进行详细沟通交流，根据患者皮肤状况、敏感度选择相应浓度的果酸活肤液。有20%、35%、50%、75% 四种不同浓度，首次治疗时宜选择20%浓度的活肤液，以后活肤液浓度可根据前次治疗后皮肤瘙痒、发红、刺痛、紧绷、结痂、脱屑等反应程度的深浅和皮肤恢复时间的长短来选择，可延长在皮肤上停留时间，或提高活肤液的浓度［2］。
2． 1． 4 指导患者掌握感受评分地方法。向患者讲解果酸活肤治疗过程中皮肤会有刺痛、瘙痒、烧灼等不适感受，鼓励患者用语言交流其不适程度，范围从1 分到10 分，1分代表程度低，即隐约能够感受到的瘙痒、刺痛和烧灼感，随着不适感的加重，评分逐渐增加， 10 分代表程度高，以至于无法耐受。确定患者掌握了评分标准，并能够及时向操作者反馈，这个步骤非常重要。
2． 2 治疗中:
2． 2． 1 与患者沟通交流。将果酸活肤液涂于治疗部位的皮肤即开始计时，及时了解患者的感受评分。
2． 2． 2 活肤治疗的观察与掌控。治疗部位的皮肤略发红，红斑是角质层松懈早期的表现，患者的感受评分达到7 ～ 8 分时即可用中和液终止治疗。对色斑，毛囊口角质油脂堵塞严重者可将治疗延迟至皮肤略起白霜时终止。中和液终止治疗后，立即用冰水进行局部冷敷或冷喷，以减少皮肤不适感，随时询问患者的感受评分，直到感受评分降到0 ～ 1 分，方可终止冷敷步骤。
2． 3 治疗后:
2． 3． 1 治疗记录。详细记录患者果酸活肤嫩肤治疗的日期、时间、活
1.1试验设计：该试验采用开放式、自身前后对照的方法。
1.2临床资料
1.2.1痤疮分类标准：采用改良pillsbury分级法[1]。0级：非常小的粉刺或小丘疹（不纳入受试标准）；Ⅰ级（轻度）：散在性丘疹、粉刺、有小脓疱，皮损10～25个；Ⅱ级（中度）：成堆的丘疹、粉刺、有小脓疱，皮损25～50个；Ⅲ级（重度）：丘疹、粉刺、有小脓疱，皮损数大于50个；Ⅳ级（极重度）：严重成堆的丘疹、粉刺、有小脓疱、结节、囊肿和瘢痕。
1.2.2病例来源：35例均来自总装后勤部亚运村门诊部2008年1月～2009年10月的门诊痤疮患者。其中男11例，女24例，年龄18～35岁，病程0.5～5年，Ⅰ级7例，Ⅱ级19例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例。皮疹表现为非炎性皮损：白头粉刺、黑头粉刺、砂纸样粉刺、化妆品粉刺；炎性皮损：红斑、丘疹、脓疱、结节、窦道、瘢痕。Fitzpatrick-Pathak皮肤类型Ⅲ型21例，Ⅳ型14例。
1.2.3排除标准：①6个月内口服过维A酸类药物；②面部有活动性单纯疱疹、寻常疣；③近期有手术史；④近半年接受过放疗、冷冻治疗；⑤瘢痕体质；⑥对光防护不够或日晒伤；⑦妊娠、哺乳；⑧有色素沉着或色素减退病史；⑨近2周面部使用过其他药物、美白产品；⑩对果酸过敏。
1.3方法
1.3.1药物：果酸（主要成分是羟基乙酸）浓度为20%、35%、50%、70%，中和液（均由百润公司提供）。
1.3.2治疗方法：先用凡士林保护眼角、鼻唇沟、口角处，以20%的羟基乙酸为起始浓度，涂于患者面部，停留2～3min或患者皮肤出现白霜、变红或感到刺痛、灼热感时以中和液中和，冷敷10min。每2周进行一次化学换肤，4次为一个疗程。逐渐延长在皮肤上的停留时间或提高换肤液的浓度，要求在换肤期间注意防晒。
1.3.3疗效观察：在每次治疗前和第4次治疗后2周分别对患者进行评分，由专人记录皮损总数（炎性皮疹+非炎性皮疹）及痤疮瘢痕变浅的程度，并拍照记录。
1.3.4疗效判定标准[2]：疗效参数为皮损减退率。皮损减退率=（治疗前皮损总数量－治疗后皮损总数量）/治疗后皮损总数量×100%。痊愈：皮损减退率≥90%；显效：皮损减退率60%～89%；有效：皮损减退率20%～59%；无效：病情无变化或皮损减退率≤19%；恶化：损害增多。有效率以痊愈+显效+有效计。
2结果
2.1治疗结果：35例患者均完成一个疗程的治疗。经spss19软件统计分析，男女疗效和Ⅲ型、Ⅳ型皮肤类型患者疗效无明显统计学差异（P＞0.05），痊愈12例（34%），显效20例（57%），有效3例（9%），总有效率100%。经4次换肤后皮损数量明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。尤其是炎性丘疹和黑头粉刺数量明显下降，白头粉刺数量部分减少，瘢痕变浅。大多数患者随着果酸浓度增高作用时间延长，疗效更好。
2.2不良反应：所用患者均良好地耐受了治疗。部分患者治疗后皮肤干燥，轻微脱屑，经保湿润肤后好转。有3例患者经第1次治疗后皮损数量增多，1例为Ⅰ级，2例为Ⅱ级，第2次治疗后，皮损开始减少。此现象可能因为果酸在加速表皮细胞更新的同时，也使已形成的炎症细胞加速成熟，炎性皮损数量增加。经治疗后，炎症细胞形成减少，皮损数量随之减少，痤疮好转。24例（69%）患者自觉治疗后病情明显改善，10例（29%）患者自觉有改善，1例（2%）患者自觉无明显改变。
2.3复发情况：25例患者停止治疗后随访3个月，均比较满意，皮肤质地有改善，发疹数明显减少。
3讨论
果酸(alpha hydroxyl acids,AHAs)是一类生理的、天然的、无毒的有机酸[3]，既可以抑制痤疮丙酸杆菌的生长，控制炎症，又可以使皮肤角质层粘连性减弱，纠正毛囊上皮角化异常，使毛囊漏斗部引流通畅，皮脂顺利排出，从而有效治疗痤疮[4]。果酸可以使真皮厚度、弹性增加，直接加速成纤维细胞合成胶原，促进胶原蛋白增生，对痤疮瘢痕有效。
通过本次试验我们发现，果酸换肤治疗各级痤疮均有明显疗效，痊愈率34%，显效率57%，总有效率100%。果酸对黑头粉刺和炎性痤疮起效快（一次即可见效）、效果好，对瘢痕疗效较慢（3次以后可见效）。随着浓度的增高出现红斑、白霜等副作用的比例越高，但这些不适均可在3天内消失；患者自觉肿胀、刺痛感增强，但大部分患者（90%）均能耐受70%浓度的羟基乙酸，并认同病情的改善。黄种人对以往的化学换肤术会产生刺痛、脱屑、色素沉着等不良反应，而这次试验所用的羟基乙酸是果酸中分子量最小的，很容易穿透角质层，快速均匀地被吸收，刺激性小，患者耐受性好。治疗时注意根据
病情及皮肤状况选择适当的换肤液浓度，掌握好换肤液在皮肤上停留时间的长短，及时中和，冰敷足够的时间，术后注意保湿、防晒，可以明显减少不良反应的发生，术后3个月发疹率低。综上所述，我们认为果酸换肤治疗痤疮，尤其是炎性痤疮，效果明显，安全性好，值得推广。