呼吸衰竭进展[1].pdf

鱼床 内 科 杂 志2 0 0 0 年，月 第1 7 卷第5 期 J C lin I n t e r n M e d.S e p t e m b e r 2 0 0 0.V o l.1 7,N o.52 6 9.综述与讲座 慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的诊治进展扭香福 中图分类号 x 5 6 2 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 1-9 0 5 7(2 0 0 0)0 5-0 2 6 9-0 3 关镶词 慢性阻塞性肺疾病/诊断;慢性阻塞性肺疾病/治疗P r o g r e s s i n d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f r e 印i r a l o r y f a i l u r e w i t h c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l mo n a r yd i s e a s e N I U S h a n f u.I n s t i t u t e o f R e s p i r a t o r y D i s e a s e s,Z h o n g s h a n Ho s p i t a l,S h a n g h a iMe d i c a l U n i v e r s i t y.S h a n g h a i 2 0 0 0 3 2.C h i n a K e y w o r d s C h r o n ic o b s t r u c t iv e p u lm o n a r y d is e a s e/d ia g n o s is;C h r o n ic o b s t r u c t i v ep u l mo n a r y d i s e a s e/t r e a t me n t 慢性阻塞性肺疾病(C O P E)呼吸功能损害的患者，常因疲劳、气候变化而发生呼吸系统感染(通常为病毒感染伴随细菌感染)，其次可因以下多种因素发生感染，如老年者易引起吸入性肺炎、自发性气胸、肺栓塞、心力衰竭、不适当的氧疗以及合并其他疾病(糖尿病、电解质紊乱、营养不良)等，使病情恶化，缺O:或伴C 0 2 滞留加重引起呼吸衰竭发生。据患者原呼吸功能损害的情况，可出现不同程度的临床表现。喉痒、咳嗽增加，尤为早晚加重，白色粘痰变为脓性痰、痰量增多，呼吸困难加重伴发热。严重肺气肿、肺心病、营养差的患者可无发热，仅感胸闷气急加重，无力、纳差、发纷加重。呼吸由慢而深变为浅而快，辅助呼吸肌参加 运动 因缺氧、C O t 醋留失代偿性酸中毒致患者精神、神志改变，亦可见下肢浮肿，球结膜充血水肿，大量出汗。体检可闻及两下肺干湿罗音增多，并有哮喘者则两肺可闻及广泛哮鸣音，血压升高。血白细胞稍增加或在正常范围，仅中性粒细胞比例增高。吸空气时的P a O r 5 5 m m H g,S a O r 5 5 m m H g,p H 7.3 5，危及生命时，P a O,7 0 m m H g,p H 9 0%,P a 0 2 6 0 m m H g，而不使 P a C O:上升1 0m m H g,p H 7.2 5,C O P D呼吸衰竭缺。;主要是因通气与血流比例失调、弥散功能障碍和肺泡通气不足所致，吸人低浓度氧(G3 5 环)常常可提高P a 0 2。若患者并发两肺广泛炎症、肺间质和肺泡水肿或不张，增加肺内静脉血之分流，则须吸入较高浓度氧(3 5 0 0 4 9%)0缺O:伴C 0 2 储留的C O P D患者给予低浓度持续吸氧的原理如下:高碳酸血症的慢性呼吸衰竭患者，其呼吸中枢化学感受器对c o:反应性差，其呼吸主要靠低氧血症对化学感受器的驱动作用，若吸入高浓度氧P a O:迅速 匕 升，失去外周化学感受器的低血氧症的刺激，呼吸变浅慢，P a C O 随之上升，严重者可陷人C o t麻醉，其神志的改变与P a C O:上升速度有关;低浓度氧疗能纠正低 肺泡通气量(V A)的P A O。此时，吸入不同浓度氧,P A O:与V A 的关系曲线都有前段陡直、后段平坦的特点，吸人3 0 以F 的氧浓度 虽V A 1 0 0 m m H g,一般吸入低浓度氧，P a C O 上升不超过2 0 m m H g;根据氧合血红蛋白氧离解曲线，只要P a o:与S a o:关系处于氧离解曲线的陡直段,P a o:稍有增加，S a o 便有较多的增加，但仍有缺O z，能刺激化学感受器，减少对通气的影响。吸高浓度氧可解除低氧性肺血管收缩 使高肺泡通气量与血流比(V A/Q A)的肺单位中的血流向低 V A/Q、之肺单位，加重通气与血流比例失调，使V D/V T 之比增加，肺泡通气量进一步减少，P a c o:更升高。实践证明，间歇氧疗并不能防止C O,漪留。3.增加通气量，改善C O Z 储留:C O Q 醋留是由于通气不足引起，只有增加通气量才能有效地排出C 0 2 1现常采用呼吸兴奋剂和机城通气支持改善通气功能。(1)合理应用呼吸兴奋剂 呼吸兴奋剂因疗效不一，长期存在争论，但其使用方便、经济，便于推广。呼吸兴奋剂刺激呼吸中枢或周围化学感受器，通过增强呼吸中枢驱动，增加呼吸频率和潮气量，改善通气;与此同时，患者的氧耗量和C O:产生量亦相应增加，并与通气量成正相关。在C O P D呼吸衰竭时，因支气管肺病变、中枢反应性低下或呼吸肌疲劳产生低通气量，应用呼吸兴奋剂的利弊得失取决干上述三者的病理生理 使用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸肺和气道的机械负荷，如分泌物的引流、支气管解痉剂的应用、消除肺间质水肿(使用利尿剂)等，以改善其胸肺顺应性。否则通气驱动增加反会加重气急和增加呼吸功，需增加吸入氧浓度。充分利用呼吸兴奋剂的回苏作用、患者神志转清应立即鼓励咳嗽排痰，保持气道通畅 有条件者应尽早加用面罩机械通气支持。常用的呼吸兴奋剂尼可刹米能刺激呼吸中枢，增加通气量，并有 一 定的苏醒作用。常规用量先以。.3 7 5 0.7 5 g 静脉推注，随即将3 -3.7 5 g 加入5 0 0 m l 液体中，按2 5-3 0 滴/二，n,静脉滴注，维持此剂量。密切观察患者的神志、睫毛反应以及呼吸频率、幅度和节律，并随访动脉血气，以便调节剂量和吸入氧浓度 如出现显著的皮肤疹痒、烦躁等不良反应，须减慢滴速。若经4-1 2 h 无效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应应停用。必要时改换带低压气囊的鼻气管插管机械通气。(2)机械通气的合理使用:机械通气的疗效业已肯定。近十多年来，随着压力和流量换能器灵敏度的提高，使呼吸机的触发达到很好的同步性能;近年来国内外将面罩气垫已改为塑料或硅胶面膜，由于面膜薄、与面部接触面积大，机械通气吸气时因面罩内压力升高，对具可塑性的面膜增加了与鼻面颊软性吻合。硅胶面膜组织相容性好，可塑性强，吻合好，对面部压迫轻柔对皮肤几乎不造成损伤，从而保证了 面暇的良好密闭性和舒适度，可 较长期持续使用。现有的鼻或日鼻面罩塑料盖与硅胶面膜可拆卸，便于消毒更换使用;塑料盖上设有两孔，便于输氧、测压和取样作气体分析监测;塑料盖下端有插胃管的孔，这样不但可鼻饲、还能防止气体进入胃 或胃内容物返流误吸入呼吸道。设计的固定面罩系带帽能适应不同头形，系带为快速搭带，可按需调节三根面罩系带的松紧度能在3 0 c m H 刃 压力下，面罩仍保持不漏气 机械通气的人机配合，以及医务人员合理应用机械通气，才能取得好的疗效。初始面罩机械通气时，几乎所有患者均不适应，拒绝使用 在应用面罩机械通气前，首先要给患者讲清它能帮助患者呼吸，改善气急，取得患者配合。精神异常和昏 迷患者当然不会配合 一般最为有效而实用的是医务人员采用简易呼吸囊作面罩加压辅助通气。先跟随患者辅助呼吸肌动作或呼气末到胸廓刚不动时，即挤压呼吸囊，跟上患者呼吸频率作小潮气量辅助呼吸，随后逐步增加潮气量，由龄增加了通气量，改善缺0 2 和C o,储留，p H t 升，患者呼吸变慢。当患者气急症状缓解，神志转清，取得患者信任后，再根据患者的呼吸病理生理所需的多种参数，调换呼吸机面罩辅助通气。所以在患者神志清、肯配合时尽早应用无创通气，可取得if半功倍的效果，可防1 f _ 重要脏器损害。对有缺O Z 和C O储留的慢性呼吸衰竭患者，应在缓解期学会鼻或口鼻面罩机械通气，为急性失万方数据临床内科杂志2 0 0 0 年 9月第 1 7卷第 5 期1 C h.I-Me d,S e m e m b e r 2 0 0 0 N.I.1 7.N.52 7 1代偿呼吸衰竭抢救时作好准备。鼻罩机械通气保留卜呼吸道的加温加湿和滤过功能，适用于神志清、能闭嘴呼吸者，比口鼻面罩更易耐受。而对张口呼吸者或在睡眠时应改为口鼻面罩机械通气。慢阻肺呼吸衰竭呈高气道阻力，高VD/V7,高功能残气和高呼吸功消耗等特点。在进行机械通气过程中，应避免产生肺动态过度充气，减少对血流动力学影响和通气机肺损伤。呼吸频率2 5，吸入胆碱能阻断剂和份受体激动剂，降低气道压，以利改善肺过度充气 一般选用定压型的压力支持通气(P S V),患者自 主呼吸触发后，在吸气过程中，呼吸机予以一定的压力支持，达到增加潮气量、减少呼吸频率和自 发呼吸作功的消耗。与压力或容积通气相比较，在相同的潮气量所产生的最大峰压降低约8 c mH,O。支持压力从小开始，先为1 0 c m H 2 0,逐渐增加，尤在使用双正压B i P A P(P S V+P E E P)呼吸机，因有持续气流存在，即使在支持压力不高的情况下，由于思者吸气配合欠佳，仍会感到气流量“过大”不适。但要注意面罩机械通气，避免吸气流量、潮气量过大，产生口腔压力3 0 c m H,O,会使气体进入食道、胃，引起腹胀，影响通气。在应用P S V时发现呼吸越来越快，说明支持压力不够，需适当增加压力，在观察患者胸廓活动幅度大而呼吸平稳时，抽动脉血作气体分析。再凋节多种参数以适合患者的病理生理变化，患者感舒适，甚至安然入睡，那需要化费不少精力和时间。但P S V需一定的中枢敏感性和呼吸肌力量为基础，在严重呼吸衰竭的呼吸肌疲劳昏迷者 在短期P S V机械通气后，其呼吸中枢刺激因素减弱，呼吸中枢驱动下降，自主呼吸弱，乃至不能触发呼吸机通气，常出现伴有睡眠呼吸暂停综合征患者，则应选用定容性辅助/控制通气或间歇强制通气(S I M V)加P S V 1 0 0%的C O P D患者存在内源性P E E P(P E E P i)，平时为7 c m H 2 0,选择低于8 5 0 6P E E P i(3 c m H,0-5 c m H 2 O)，不但能减少吸气肌克眼P E E P i 作功，还有利于改善换气功能，提高P a 0 2，不影响心输出量。面罩机械通气治疗C O P D呼吸衰竭国内外疗效达 6 0%-8 0%，我院达8 2.2 0 0。其治疗可缩短通气和住院时间，减少护理工作量，大幅度减少院内交叉感染，费用为人工气道机械通气的 1/3-1/2,操作方便.可与多种类型呼吸机连接、便于推广应用于多级医院及家庭康复治疗。尤在再次发作呼吸衰竭入院时.依从性特别好，有的两周即可控制而出院。面罩机械通气原则上可适用于多种情况的C O P D呼吸衰竭。老年、昏迷或严重C 0 2 潞留并不是绝对禁忌证。因这类患者有 一 定血液缓冲系统和肾脏代偿。据V、与P a c o:的关系 在P I C 0 2 1 0 k P a,P a C O:与V A成反抛物线关系，当大于 1 0 k P a 时呈线性关系，此时V A 轻度升高，P a C O:即下降明显,p H升至7.3 0，面罩通气治疗重症C 0 2 醋留是可行的。若经治疗不能见 效或机械通气压力需超过 3 0 c m H 刃，应作经鼻气管插管机械通气，当治疗好转拔管后再作面罩通气过渡至康复治疗。仅少数肺功能极差、反复发作呼吸衰竭、分泌物多和机体极度虚弱的高龄患者，需长期机械通气支持，可作气管切开留置套管机械通气 C O P D急性失代偿性呼吸衰竭应及时纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱;据细菌的药敏试验选择有效的抗生素棒制呼吸道肺部感染;维持有效的循环血容量，并针对病因采取相应措施，必要时给予升压药以维持血压;在C O P D呼吸衰竭通气患者，能量消耗增加，处于负代谢，应给予鼻饲或肠外高蛋白、高脂肪和低碳水化合物，以及多种维生素和微量元素等营养支持参考文献f 1 S u s a n K P.P u l m o n a r y Me d ic i n e.J A MA,1 9 9 6,1 5，3 0 6.3 0 7 2 Me d u r i G U.A h o u-s h a l a Y,F o x R C,e t a l.N o m n.a.i-f a c e ma s k F i r s t-l i n e i n t e r v e n t io n i n p a u e n n w i t h a wt e h y p c.p n ic a n d h y p o s-e t m c r e s p i r a t o r y f a i l u r e.C h e s t.1 9 9 6.1 0 9:1 7 9 1 9 3 3 皿 朱蓄.钮善福.经面罩机城通气治疗C O P D呼吸衰喝患者 中华结 核和呼吸杂志,1 9 9 7.2 0(增刊):4 1-4 6.们朱蓄.钮善福 经面罩 机械通气治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭昏迷 患者的疗效评价 中国危重病急救医学杂志.1 9 9 7,9:2 8-3(1.刘钮善福.朱蕾-通气技术对面置机械通 气治疗慢阻肺呼吸衰竭疗效 的影响.上海医科大学学报 1 9 9 8,2 5(2):1 2 7-1 2 9 6 B a u m G L.C m l a J D.C e l l i 服K a r l i n.,k y J B P u l m o n a r y D i.-h r d 1.I U n 1n C O II R a v e n 1 9 9 8.9 6 9-9 8 5f 收稿:2 0 0 0-U 5-1 8)万方数据