临床路径管理19.耳鼻喉科(4个).doc

慢性化脓性中耳炎临床路径
（2009年版）

一、慢性化脓性中耳炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为慢性化脓性中耳炎（ICD-10：H66.1-H66.3/H71）
行手术治疗(ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4)
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《中耳炎的分类和分型》 （中华医学会耳鼻咽喉科学分会，2004年）
1.症状：有间断性或持续性耳溢脓病史；不同程度的听力下降。
2.体征：具备下列项目之一者：（1）鼓膜穿孔，鼓室内可见有脓性分泌物，黏膜可见肿胀、增厚、肉芽形成；（2）鼓膜内陷，伴中耳胆脂瘤。
3.听力检查：传导性或混合性听力损失。
4.颞骨CT扫描：提示炎性改变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床治疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《中耳炎的分类和分型》 （中华医学会耳鼻咽喉科学分会，2004年）
手术：
1.鼓室探查＋鼓室成形术；
2.开放式乳突根治+鼓室成形术（伴/不伴耳甲腔成形术）；
3.完壁式乳突根治+鼓室成形术；
4.酌情行二期听骨链重建术。
（四）标准住院日为≤12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：H66.1-H66.3/H71慢性化脓性中耳炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）胸片、心电图；
（5）临床听力学检查（酌情行咽鼓管功能检查）；
（6）颞骨CT。
2.视情况而定：中耳脓液细菌培养＋药敏，面神经功能测定等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。
（八）手术日为入院后4天内。
1.麻醉方式：全身麻醉或局麻。
2.术中植入耗材：听骨植入。
3.术中用药：必要时糖皮质激素、非耳毒性抗菌药物冲洗术腔。
4.术中酌情行面神经监测。
5.术腔填塞。
6.标本送病理检查。
（九）术后住院治疗≤10天。
1.必须复查的检查项目：根据病人情况而定。
2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。
3.伤口换药。
（十）出院标准。
1.一般情况良好，无伤口感染。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。
2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。

二、慢性化脓性中耳炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性化脓性中耳炎（ICD-10：H66.1-H66.3/H71）
行手术治疗(ICD-9-CM-3:19.3-19.5/20.2/20.4)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤12天
时间
住院第1天
住院第1-3天
（术前日）
住院第2-4天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房与术前评估
□ 初步确定手术方式和日期
□ 上级医生查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 根据检查结果等，行术前讨论，确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书等
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 住院医师完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 二级或三级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能
□ 感染性疾病筛查
□ 胸片、心电图
□ 临床听力学检查（酌情行咽鼓管功能检查）
□ 颞骨CT
□ 视情况而定：中耳脓液细菌培养＋药敏，面神经功能测定
长期医嘱：
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 二级或三级护理
□ 普食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼓室成形术*
□ 术前禁食水
□ 术前抗菌药物
□ 术前准备
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 全麻后常规护理
□ 鼓室成形术*术后护理常规
□ 一级护理
□ 术后6小时半流饮食
□ 抗菌药物
临时医嘱：
□ 标本送病理检查
□ 酌情心电监护
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊医嘱
主要护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教、备皮等术前准备
□ 提醒患者明晨禁水
□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第3-11天
（术后第1-9天）
住院第11-12天
（出院日）
主要
诊疗
工作
□ 上级医生查房
□ 住院医生完成常规病历书写
□ 注意病情变化
□ 注意观察生命体征
□ 注意有无并发症如面瘫、眩晕、突聋等
□ 完壁式手术注意引流量
□ 根据引流情况明确是否拔除引流皮条
□ 上级医生查房，进行手术及伤口评估
□ 完成出院记录、出院证明书
□ 向患者交代出院后的注意事项
重
要
医
嘱
长期医嘱：
□ 半流食或普食
□ 一级或二级护理
□ 可停用抗菌药物
临时医嘱：
□ 换药
□ 其他特殊医嘱
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊
主要护理
工作
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导患者办理出院手续
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□ 无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

*：实际操作时需明确写出具体的术式

声带息肉临床路径
（2009年版）

一、声带息肉临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为声带息肉（ICD-10：J38.102）
行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902)
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1.病史：声音嘶哑。
2.体征：单侧或双侧声带带蒂或广基的息肉样增生物。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
手术：
（1）支撑喉镜下声带息肉切除手术，或显微（激光）手术等；
（2）可行声带成形，黏膜缝合等修复手术。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J38.102声带息肉疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)术前准备≤3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）胸片、心电图；
（5）喉镜检查。
2.有条件者行发音功能检测。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。
（八）手术日为入院后4天内。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：见治疗方案的选择。
3.标本送病理检查。
（九）术后住院治疗≤3天。
1.根据病人情况确定复查的检查项目。
2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物；可行雾化吸入；酌情给予糖皮质激素。
3.适当声休。
（十）出院标准。
1.一般情况良好，咽喉部无明显感染征象。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。
2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。

二、声带息肉临床路径表单
适用对象：第一诊断为声带息肉（ICD-10：J38.102）
行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3: 30.0901/30.0902)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天
时间
住院第1天
住院第1-3天
（术前日）
住院第2-4天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房与术前评估
□ 初步确定手术方式和日期
□ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书等
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 住院医师完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 二级或三级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能
□ 感染性疾病筛查
□ 胸片、心电图
□ 喉镜检查
□ 有条件行发音功能检测
长期医嘱：
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 二级或三级护理
□ 普食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 术前医嘱：明日全身麻醉下支撑下喉镜声带息肉切除术*
□ 术前禁食水
□ 术前抗菌药物
□ 术前准备
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 全麻术后护理常规
□ 支撑喉镜下声带息肉切除术*术后护理常规
□ 一级护理
□ 半流饮食
□ 适当声休
□ 抗菌药物
□ 雾化吸入
临时医嘱：
□ 标本送病理检查
□ 酌情心电监护
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊医嘱
□ 漱口液
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教等术前准备
□ 提醒患者明晨禁食水
□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

*：实际操作时需明确写出具体的术式

时间
住院第3-5天
（术后第1天）
住院第4-7天
（术后第2-3天，出院日）
主要
诊疗
工作
□ 上级医生查房
□ 住院医生完成常规病历书写
□ 注意病情变化
□ 注意观察生命体征
□ 了解患者咽喉部状况
□ 上级医生查房，进行手术及伤口评估
□ 完成出院记录、出院证明书
□ 向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 半流食或普食
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□其他特殊医嘱

临时医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊
主要
护理
工作
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导术后患者嗓音保健
□ 指导患者办理出院手续
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.

□ 无 □有，原因：
1.
2.

护士
签名

医师
签名

慢性鼻－鼻窦炎临床路径
（2009年版）

一、慢性鼻－鼻窦炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32）
行鼻内镜手术(ICD-9-CM-3：21.31/22.2-22.6)
（二）诊断依据。
根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009年）
1.症状：鼻塞，黏性或脓性鼻涕；可伴有头痛、面部胀痛等。
2.体征：鼻腔、中鼻道黏液或脓性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、肿胀或伴有鼻息肉。
3.影像学检查（CT）：提示鼻腔、鼻窦黏膜慢性炎性改变。
（三）治疗方案的选择。
根据《慢性鼻－鼻窦炎诊断和治疗指南》（中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009年）
鼻内镜手术：
1.鼻中隔矫正术；
2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术；
3.前或后筛窦开放术；
4.上颌窦开放术；
5.额窦开放术；
6.蝶窦开放术；
7.眶尖部手术；
8.鼻息肉切除术。
（四）标准住院日为≤10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J32慢性鼻－鼻窦炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤3 天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）胸片、心电图；
（5）鼻腔鼻窦CT。
2.根据患者病情，可选择检查项目：
（1）过敏原及相关免疫学检测；
（2）鼻功能测试。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。
2.糖皮质激素：鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用。
（八）手术日为入院后4天内。
1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。
2.术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。
3.手术：见治疗方案的选择。
4.鼻腔填塞止血，保持引流通气。
5.标本送病理检查。
（九）术后住院治疗≤8天。
1.根据病情可选择复查部分检查项目。
2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物；糖皮质激素鼻内局部喷雾，酌情口服或静脉使用；酌情使用黏液促排剂。
3.鼻腔冲洗。
4.清理术腔。
（十）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。
2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。
二、慢性鼻－鼻窦炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32）
行鼻内镜手术(ICD-9-CM-3：21.31/22.2-22.6)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天
时间
住院第1天
住院第1-3天
（术前日）
住院第2-4天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房与术前评估
□ 初步确定手术方式和日期
□ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 住院医师完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 二级或三级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）
□ 胸片、心电图
□ 鼻窦CT
□ 酌情行过敏原及相关免疫学检测
□ 酌情行鼻功能测试
长期医嘱：
患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼻内镜手术*
□ 术前禁食水
□ 术前抗菌药物
□ 术前准备
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 全麻后常规护理
□ 鼻内镜手术*术后护理常规
□ 一级护理
□ 半流饮食
□ 抗菌药物
临时医嘱：
□ 标本送病理检查
□ 酌情心电监护
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊医嘱
主要护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估

□ 宣教、备皮等术前准备
□ 提醒患者明晨禁食水

□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第3-9天
（术后第1-7日）
住院第4-10天
（术后第2-8日，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医生查房
□ 住院医生完成常规病历书写
□ 注意病情变化
□ 注意观察生命体征
□ 取出鼻腔填塞物
□ 上级医生查房，进行手术及伤口评估
□ 完成出院记录、出院证明书
□ 向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 半流食或普食
□ 其他特殊医嘱
□ 可停用抗菌药物
临时医嘱：
□ 换药
□ 其他特殊医嘱
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊
主要护理
工作
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理

□ 指导患者办理出院手续
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

*：实际操作时需明确写出具体的术式

喉癌临床路径
（2009年版）

一、喉癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为喉癌（ICD-10：C32,D02.0）
行喉部分或全切除术(ICD-9-CM-3：30.1-30.4)
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.症状：声嘶或其他喉部不适。
2.体征：喉部有新生物。
3.辅助检查：喉镜、CT和/或MRI或B超提示病变。
4.病理学明确诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床治疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
手术：
1.喉癌激光切除手术：T1和部分T2喉癌；
2.喉部分切除术：T1、T2、部分T3、少数T4，适合喉部分切除的喉癌患者；
3.喉全切除术：不适合上述手术方式的喉癌患者；
4.酌情行缺损修复；
5.酌情行颈淋巴结清扫术。
（四）标准住院日。
1.激光切除喉癌手术≤7天。
2.喉部分切除术和全喉切除术≤18天。
3.皮肤或气管或食道缺损修复术≤21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C32,D02.0喉癌疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤4天。
1.必需的检查项目：
（1）血、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）X线胸片、心电图；
（5）喉镜；
（6）标本送病理学检查。
2.根据患者病情，可选择检查项目：CT或MRI或B超，下咽－食管造影，肺功能，输血准备等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物： 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。
（八）手术日为入院后5天内。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术：见治疗方案的选择。
3.术中用药：止血药、抗菌药物。
4.输血：视术中情况而定。
5.标本送病理检查。
（九）术后住院治疗5-19天。
1.抗菌药物： 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。
2.漱口。
3.鼻饲（激光手术除外）。
4.伤口换药。
（十）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.术中、术后出现并发症（如咽瘘等），需要特殊诊断治疗措施，延长住院时间。
2.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要采取进一步检查和诊断，延长住院时间。
二、喉癌临床路径表单
适用对象：第一诊断为喉癌（ICD-10：C32,D02.0）
行喉部分或全切除术术(ICD-9-CM-3：30.1-30.4)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
时间
住院第1天
住院第1-3天
（术前日）
住院第2-5天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房与术前评估
□ 初步确定手术方式和日期
□ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 住院医师完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 二级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）
□ 胸片、心电图
□ 喉镜检查
□ 病理学检查
□酌情CT和/或MRI或B超，
肺功能，输血准备
长期医嘱：
□ 耳鼻咽喉科护理常规
□ 二级护理
□ 普食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 术前医嘱：明日全身麻醉下行喉部分或全切除术*
□ 术前禁食水
□ 术前抗菌药物
□ 术前准备
□ 留置鼻饲管（术前或术中，激光手术除外）
□ 其他特殊医嘱

长期医嘱：
□ 全麻术后常规护理
□ 喉部分或全切除术*术后常规护理
□ 气管切开术后常规护理
□ 一级护理
□ 鼻饲饮食
□ 抗菌药物
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 标本送病理检查
□ 酌情心电监护
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊医嘱
主要护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教、备皮等术前准备
□ 手术前物品准备
□ 手术前心理护理
□ 观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤21天

时间
住院第3-19日
（术后1-18天）
住院第7-21天
（术后5-19天，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医生查房
□ 住院医生完成常规病历书写
□ 注意病情变化
□ 注意观察生命体征
□ 注意引流量，根据引流情况明确是否拔除引流管
□ 上级医生查房，进行手术及伤口评估
□ 完成出院记录、出院证明书
□ 向患者交代出院后的注意事项

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 一或二级护理
□ 酌情停用鼻饲饮食
□ 酌情停用抗菌药物
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 换药
□ 其他特殊医嘱
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 酌情肿瘤综合治疗
□ 门诊随诊
主要
护理
工作
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理

□ 指导患者办理出院手续
□ 指导术后气管套管护理
□ 指导术后随访时间
□ 指导术后发音功能锻炼
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

*：实际操作时需明确写出具体的术式

抄送：国家中医药管理局，总后卫生部，卫生部有关直属单位，有
关大学医院管理部门，中华医学会，中国医院协会、中国医师协会、中华口腔医学会、中国康复医学会。
卫生部办公厅 2009年9月21日印发
校对：胡瑞荣
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