计划生育手术安心保险条款.doc

中国人民财产保险股份有限公司
计划生育手术安心保险条款

1 总则
1.1 合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
1.2 被保险人
年龄在60周岁（释义见8.1）以下、身体健康、接受计划生育手术的自然人可作为被保险人。
2 保障内容
2.1 保险责任
在保险期间内，被保险人在符合国家相关法律法规以及管理条例规定，有资格从事计划生育手术的医疗、保健机构接受保险单载明的手术日内进行的单次计划生育手术，发生手术意外（释义见8.2）、医疗事故（释义见8.3）或并发症的，保险人（释义见8.4）依照下列约定给付保险金。
2.1.1 身故保险责任
在保险期间内被保险人因手术意外，并自该手术意外发生之日起90日内因该手术意外身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
2.1.2 手术医疗事故保险责任
在保险期间内被保险人接受计划生育手术过程中发生医疗事故，保险人按本保险合同所附《医疗事故保险金分级给付表》所列给付比例乘以保险金额给付医疗事故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
2.1.3 手术并发症保险责任
被保险人因接受计划生育手术在保险期间内发生并发症的，无论其投保多少份本保险，保险人仅按下列约定给付并发症保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人发生一项以上并发症时，保险人给付各项并发症保险金之和。
（1）被保险人因接受计划生育手术而发生全身性感染的，保险人给付人民币1000元或保险金额的10%两者的低者；
（2）被保险人因接受计划生育手术而发生粘连（释义见8.5）的，保险人给付人民币2000元或保险金额的20%两者的低者；
（3）被保险人因接受计划生育手术而发生外出血（释义见8.6）的，保险人给付人民币3000元或保险金额的30%两者的低者；
（4）被保险人因接受计划生育手术而发生子宫穿孔或破裂的，保险人给付人民币4000元或保险金额的40%两者的低者。
2.2 责任免除
2.2.1 原因除外
被保险人因下列原因而导致身故、手术并发症的，保险人不承担给付保险金责任：
（1）投保人的故意行为；
（2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（4）输血感染；
（5）被保险人及其家属原因延误诊疗；
（6）本次手术治疗范围以外的投保前已患病症；
（7）被保险人在非保险合同规定的医院就医；
（8）被保险人或其家属有意隐瞒病史、病情致使适应症选择不当；。
（9）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；
（10）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；
（11）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；
（12）恐怖袭击；。
（13）接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外。；
2.2.2 期间除外
被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、手术并发症的，保险人不承担给付保险金责任：
（1）战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；
（2）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；
（3）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；
（4）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）（释义见8.7）期间。
2.3 保险金额
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。
2.4 保险期间
本保险合同针对不同计划生育手术类别确定的保险期间为：
（1）放置宫内节育器：自手术之时起至手术后满二日止；
（2）取宫内节育器：自手术之时起至手术后满一日止；
（3）输精管结扎：自手术之时起至手术后满七日止；
（4）单纯输卵管结扎：自手术之时起至手术后满二十一日止；
（5）人工流产：自手术之时起至手术后满十四日止；
（6）人工流产同时放置宫内节育器：自手术之时起至手术后满十六日止；
（7）人工流产同时结扎输卵管：自手术之时起至手术后满三十日止；
（8）引产：自手术之时起至手术后满三十日止；
（9）引产同时结扎输卵管：自手术之时起至手术后满四十日止。
3 投保人、被保险人义务
3.1 交费义务
投保人应在保险合同成立时交清保险费。
3.2 如实告知义务
投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。
3.3 住址或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。
3.4 其他内容变更通知义务
在保险期间内，投保人需变更合同其他内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
3.5 保险事故通知义务
发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。
4 保险金申请与给付
4.1 保险金申请
保险金申请人（释义见8.8）向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
4.1.1 身故保险金申请
（1）保险金给付申请书；
（2）保险单原件；
（3）保险金申请人的身份证明；
（4）被保险人病历和手术记录及就诊医疗机构出具的手术意外事故证明材料；
（5）公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件；
（6）被保险人的户籍注销证明；
（7）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
4.1.2 手术医疗事故保险金申请
（1）保险金给付申请书；
（2）保险单原件；
（3）被保险人身份证明；
（4）被保险人病历和手术记录；
（5）符合国家规定的医疗事故鉴定机构出具的医疗事故技术鉴定书或人民法院出具的医疗事故认定的判决书；
（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
4.1.3 并发症保险金申请
（1）保险金给付申请书；
（2）保险单原件；
（3）被保险人身份证明；
（4）被保险人病历和手术记录；
（5）符合国家规定的计划生育手术并发症鉴定组织出具的鉴定证书；
（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
4.2 保险金的给付
保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款所列的材料后，应及时就是否属于保险责任做出核定，并将核定结果通知被保险人或受益人。
5 合同的解除
保险期间开始，被保险已接受计划生育手术的,投保人不得解除合同。
投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内，按照合同约定退还保险单的现金价值（释义见8.9）。
6 争议处理和法律适用
6.1 争议处理
合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：
（1一）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险单载明的仲裁委员会仲裁；
（2二）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
6.2 法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
7 合法性保证
本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处，以法律规定为准。本保险合同未尽事宜，以法律规定为准。
8 释义
8.1 周岁
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
8.2 手术意外
指手术过程中，由于下列原因导致人身损害的意外事故：
（1）被保险人病情异常或体质特殊；
（2）在现有医疗条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果；
（3）非医院原因导致的断电、断水或手术医疗设备突发性故障。
8.3 医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。具体分级标准见国务院卫生行政部门（卫生部）2007年7月31日公布的《医疗事故分级标准》（中华人民共和国卫生部令 第32号）。
8.4 保险人
指与投保人签订本保险合同的中国人民财产保险股份有限公司各分支机构。
8.5 粘连
（1） 肠粘连经腹绝育术前、后无腹部手术史，亦无腹膜，腹腔内脏器炎症者，绝育时亦未见腹腔内有炎症或粘连，手术后出现典型的不完全性或完全性肠梗阻症状，经X线检查证实或经腹腔镜检查，剖腹探查见有肠粘连者；
（2）经腹绝育术时未见腹腔内有炎症或粘连，术后出现恶心、呕吐、剑突下不适、躯干不能伸直，站立时有定点牵引痛感，经腹腔镜检查或剖腹证实大网膜与腹腔或盆腔有粘连者。
8.6 外出血
进行计划生育手术的女性，原无出血倾向性疾病，早期妊娠人工流产吸宫术或子宫钳刮术时出血量≥200mL，中期妊娠人工流产包括子宫钳刮术和各种引产时或产后24小时内出血量≥300mL。
8.7 艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV）
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
8.8 保险金申请人
身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人；其他保险金申请人是指被保险人本人。
8.9 现金价值
除另有约定外，现金价值=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×75%。经过天数不足一天的按一天计算。

《医疗事故保险金分级给付表》
医疗事故等级
给付保险金
占保险金额的比例（%）
一级甲等医疗事故
100
一级乙等医疗事故
90
二级甲等医疗事故
70
二级乙等医疗事故
65
二级丙等医疗事故
60
二级丁等医疗事故
55
三级甲等医疗事故
30
三级乙等医疗事故
25
三级丙等医疗事故
20
三级丁等医疗事故
15
三级戊等医疗事故
10
四级医疗事故
5